Jaundzimušo hemorāģiskās slimības cēloņi un sekas, patoloģijas formas un simptomi, ārstēšana. Jaundzimušo hemorāģiskā slimība: simptomi un ārstēšana

Hemorāģiskā slimība jaundzimušajiem - tā ir izplatīta slimība, ar kuru nākas saskarties daudziem vecākiem. Saskārušies ar šo diagnozi, daudzi vecāki sāk sagrābt galvu un meklēt visdažādākos veidus, kā novērst patoloģiju. Lai pieņemtu pareizo lēmumu slimības likvidēšanai, noskaidrosim, kādas ir tās pazīmes un kā pasargāt bērnu no šīs slimības.

Slimības pazīmes un cēloņi

Hemorāģiskā slimība ir patoloģiskas izmaiņas asinīs, kuru laikā notiek tās koagulācijas pārkāpums. Šī iemesla dēļ cilvēki bieži saskaras ar diatēzi, ko izraisa asins recēšanas sintēzes pārkāpums un K vitamīna trūkums. patoloģisks stāvoklis Biežāk to diagnosticē jaundzimušajiem. Zilumi un asiņošanas pazīmes ir galvenie slimības simptomi pirmajās dzīves dienās.

No visām jaundzimušo slimībām mūsu valstī hemorāģiskā slimība veido 1,5%. IN Eiropas valstisŠis patoloģiskais stāvoklis tiek diagnosticēts 0,01% gadījumu no kopējā pēcdzemdību slimību skaita. Tas ir saistīts ar faktu, ka daudzas Eiropas valstis praktizē profilaktisku K vitamīna ievadīšanu zīdaiņiem.

Pēc ekspertu domām, šo patoloģiju var iedalīt primārajā un sekundārajā slimībā. Primārie traucējumi parasti rodas augļa attīstības laikā vai pirmajās dienās pēc dzemdībām. Biežāk nekā parasti tas ir saistīts ar dabisku K vitamīna trūkumu. Jaundzimušo hemorāģiskajai slimībai ir dažādi cēloņi.

Galvenie slimības cēloņi

• Aizliegtu medikamentu lietošana grūtniecības laikā;
• aknu un zarnu darbības traucējumi grūtniecei;
• gestoze un toksikoze grūtniecības laikā;
• traucēta un nenobriedusi zīdaiņa zarnu mikroflora;
• placentas K vitamīna necaurlaidība;
• minimālais vitamīnu saturs mātes pienā.

Sekundāro slimības cēloņu attīstība balstās uz traucējumiem plazmas asinsreces faktoru darbībā, kas rodas aknās, biežāk nekā parasti tiem ir novēlota forma. Turklāt svarīgs vitamīna deficīta cēlonis var būt mātes K vitamīna antagonistu zāļu lietošana.

Sekundārie slimības cēloņi

• Priekšlaicīgas dzemdības pirms 37 nedēļām;
• augļa hipoksija;
• zarnu disbioze;
• aknu, zarnu, aizkuņģa dziedzera un žults ceļu disfunkcija;
• ilgstoša antibiotiku lietošana.

Slimību rašanās iemesli ir daudz. Lai pareizi noteiktu, kas tieši izraisīja patoloģiskā stāvokļa attīstību, ir jāveic atbilstoša diagnostika. Tā kā slimības ārstēšanas metode un metode būs atkarīga no tā, kas tieši ir hemorāģiskās slimības rašanās pamatā.

K vitamīna īpašības un nozīme organisma darbībā

Asins recēšanas procesā tiek iesaistīti līdz desmit proteīniem, no kuriem 5 tiek sintezēti ar vitamīna K palīdzību. Turklāt tam ir ne maza nozīme asins sabiezēšanas procesā, kas notiek aknās. Ar palīdzību no šī vitamīna, cilvēka organismā saglabājas tādi izdalītie mikroelementi kā kalcijs, kam ir svarīga loma kaulu sistēmas darbībā.

K vitamīna trūkums rada kaitīgu kaitējumu organismam. Tāpēc, ja rodas tā trūkums, nekavējoties jāsāk novērst šo patoloģiju. Pieaugušajiem šī vitamīna deficīts ir daudz retāk nekā bērniem. Tā kā pieauguša cilvēka ķermenis var kompensēt savu trūkumu, patērējot dārzeņus un citus pārtikas produktus.

Slimības simptomi

Pirmais un vissvarīgākais slimības simptoms ir asiņošana un zilumi. Bieži vien šis traucējums rodas pirmsdzemdību periodā, kad ārsts diagnosticē mazuļa iekšējo orgānu asiņošanu. Klātbūtne asiņaini izdalījumi pēc zarnu kustības vai pēc regurgitācijas, arī ir svarīgs slimības simptoms.

Parasti šis simptoms parādās bērna 7. dzīves dienā. Jaundzimušo hemorāģiskajai slimībai ir agrīni un vēlīni simptomi, kas atšķiras pēc parādīšanās laika un izpausmes formām.

Agrīnie slimības simptomi:

1. zilumi uz bērna ķermeņa, kas atklāti pēc dzemdībām;
2. deguna asiņošana;
3. asiņu klātbūtne bērna izkārnījumos vai pēc regurgitācijas;
4. pastāvīga brūču asiņošana pēc injekcijām;
5. anēmijas pazīmes.

Vēlīnās slimības pazīmes:

1. bieža vemšana, kas sajaukta ar asinīm;
2. intrakraniālas asiņošanas;
3. pašu radīti zilumi āda;
4. asiņu klātbūtne urīnā;
5. acīmredzami darbības traucējumu simptomi kuņģa-zarnu trakta;
6. pastāvīga un ilgstoša nabas brūces asiņošana.

Vairumā gadījumu vēlīnā simptomu forma ir aknu darbības traucējumu pamatā. Kad akūta slimība, bērnam ir hipovolēmiskā šoka simptomi. Biežās vemšanas un šķelto izkārnījumu dēļ bērna organismā rodas šķidruma trūkums, kas izraisa cirkulējošo asiņu apjoma samazināšanos. Šis patoloģiskais stāvoklis ir ļoti bīstams bērna dzīvībai un veselībai.

Lai novērstu nopietnu komplikāciju rašanos, ir steidzami jāmeklē medicīniskā palīdzība, jo labāk slimību ārstēt ar sākuma stadija notikums.

Slimības diagnostika

Jaundzimušo hemorāģiskās slimības ārstēšana ir svarīga normālai bērna dzīvei. Savlaicīga diagnostika- šī ir ķīla atveseļojies drīz mazulis. Kad agrīnie simptomi, ārsts informēs māmiņu par izmeklējuma nepieciešamību. Kā likums, visinformatīvākā diagnostikas metode ir asins analīze. Turklāt speciālists var piedāvāt papildu metodes pētījumi, kas palīdzēs novērtēt jaundzimušā stāvokli. Veicot diagnostikas pētījumus, bērni nepiedzīvo smagu stresu, diagnoze tiek veikta ātri un nesāpīgi.

Pētījuma metodes

1. vispārēja asins analīze;
2. asins recēšanas tests;
3. izkārnījumu analīze okultās asinis;
4. ultrasonogrāfija iekšējie orgāni.

Ja ārstam nav skaidrības par novirzes cēloņiem, tiek veikta padziļināta bērna stāvokļa diagnostika. Ja jaundzimušā vecākiem ir tendence veidot datus patoloģiskas izmaiņas, speciālists var arī ieteikt diagnosticēt mazuļa veselību. Parasti šī ir klasiska asins analīze un bērna orgānu ultraskaņas izmeklēšana. Noturēts šī procedūra, lai novērstu iekšējas asiņošanas attīstību.

Ārstēšanas metodes

Slimības ārstēšanas metode ir atkarīga no patoloģijas smaguma pakāpes. Ja bērnam ir mērena slimības forma, bez acīmredzamām komplikāciju pazīmēm, tad tiks izmantota vitamīnu terapija. Trīs dienas bērnam tiks dots sintētiskais K vitamīns, kas kompensē tā trūkumu. Pēc ekspertu domām, vitamīns labāk uzsūcas, ja to ievada intravenozi vai intramuskulāri. Vitamīna perorāla lietošana tiek uzskatīta par neefektīvu.

Smagas slimības formas gadījumā vispirms tiks veikti pasākumi, lai novērstu patoloģiskos stāvokļus un to rašanās cēloņus. Ja asinsizplūdums apdraud bērna dzīvību, tiek ievadīta svaigi sasaldēta asins plazma. Pēc tā ievadīšanas bērna stāvoklis stabilizējas.

Slimības prognoze

Slimības prognoze būs pozitīva vieglas slimības formas gadījumā, kad bērna dzīvībai briesmas nedraud. Savlaicīga diagnostika apvienojumā ar modernas metodesārstēšanu, spēj viegli tikt galā ar esošo patoloģiju.

Ja notiek nopietnas izmaiņas un jo īpaši ar lielu skaitu iekšēju asiņošanu, bērna dzīvība var tikt apdraudēta.

Preventīvie pasākumi

Lai samazinātu patoloģijas attīstības risku, liela nozīme ir jaundzimušo hemorāģiskās slimības profilaksei. Grūtniecības laikā jaunajām māmiņām jābūt uzmanīgām pret savu veselību.

Profilaktiski pasākumi grūtniecēm:

1. pieteikumu antibakteriālas zāles iespējams, ja komplikāciju risks mātei ir daudz lielāks nekā bērnam;
2. Izvairieties no tādu zāļu lietošanas, kas izspiež K vitamīnu.

Mūsu valstī K vitamīna lietošana profilakses nolūkos jaundzimušajiem nav pastāvīga prakse. Neskatoties uz to, ņemot vērā īpašas norādes, daži eksperti var ieteikt ievadīšanu vitamīnu sagatavošana. To dara acīmredzama vitamīnu deficīta gadījumā, bez komplikācijām.

Indikācijas vitamīnu ievadīšanai

• intrauterīnā hipoksija;
• priekšlaicīgums;
• pēcdzemdību komplikācijas;
• antagonistu zāļu lietošana grūtniecības laikā;
• skaidras K vitamīna deficīta pazīmes sievietei dzemdībās.

Dažos perinatālajos centros tiek veikta papildu bērna veselības diagnostika. Vienojoties ar ārstu, mazuļiem var tikt veikta padziļināta pēcdzemdību veselības diagnostika. Tas būs aktuāli, ja grūtniecības laikā māte cieta no apstākļiem, kas ietekmē K vitamīna saturu organismā. Ja ir izteikts šī vitamīna deficīts, jaunajiem vecākiem var ieteikt mazulim veikt vitamīnu terapijas kursu.

FAQ

Pēc diagnozes, agrīna hemorāģiskā slimība jaundzimušajiem, vecāki pieredzi liels skaits jautājumiem. Šajā sadaļā esam apkopojuši visatbilstošākos. Pateicoties speciālista atbildēm, jūs varat saņemt noderīga informācija par šo tēmu.

Manam mazulim ir trīs mēneši, viņš ir mākslīgā barošana. Pēc regurgitācijas maisījumā ir asiņu piejaukums. Vai šī zīme ir slimības simptoms?

Atbilde: “Jaundzimušā vēlīnās hemorāģiskās slimības cēlonis var būt disfunkcija gremošanas sistēma. Bieža vemšana, kas sajaukta ar asiņu un izkārnījumu traucējumiem, var būt novirzes attīstības simptoms. Protams, asiņu klātbūtne regurgitētajā maisījumā liecina par gremošanas sistēmas traucējumiem. Bet tas nenozīmē, ka šīs novirzes attīstības cēlonis ir hemorāģiskā slimība. Šādā situācijā nepieciešams veikt bērna veselības stāvokļa diagnostiku, lai identificētu patoloģisko izmaiņu cēloni.

Bērnam tika diagnosticēta hemorāģiska slimība. Mazuļa stāvoklis ir stabils, taču Dzemdību nams mums ieteica atteikties no vakcinācijas uz 6 mēnešiem. Kārtējās medicīniskās apskates laikā pediatre sāka runāt par vakcinācijas nepieciešamību, lai gan mums ir tikai 4 mēneši. Ko darīt šajā situācijā? Saruna ar ārstu konkrētu atbildi nedeva.

Atbilde: “Saskaņā ar protokolu šim patoloģiskajam stāvoklim ir skaidrs medicīnisks atbrīvojums no vakcinācijas. Atcelšanas ilgums tieši ir atkarīgs no slimības stadijas, pakāpes un formas. Ja mēs runājam par vieglu patoloģijas formu, kurai raksturīgs tikai skaidrs K vitamīna trūkums, tad medicīniskās atcelšanas periods ir minimāls. Kad smagas formasķermeņa darbības traucējumi, ar vairākām hematomām un asinsizplūdumiem, tas ievērojami palielināsies, līdz pilnīga atveseļošanāsķermeni. Pirms izlemjat, vai sākt vakcināciju, jums vismaz jāveic asins recēšanas tests.

Pēc piedzimšanas mazulis tika nosūtīts uz jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļu. Ārsts noteica diagnozi akūta forma hemorāģiskā slimība. Vairākas cefalohematomas, dzelte un hipoksija ir galvenie bērna pārvietošanas iemesli. Es ļoti uztraucos par bērnu. Kāpēc tika pieņemts lēmums pārcelties, kad viņa dzīvībai briesmas nedraud?

Atbilde: “Lēmumu par zīdaiņu pārvešanu uz intensīvās terapijas nodaļu pieņem neonatologs, izvērtējot viņa veselības stāvokli. Lai izslēgtu nopietnu patoloģiju attīstību, ir jāveic padziļināta mazuļa veselības diagnostika. Galu galā slēptās orgānu darbības traucējumu formas var izraisīt neatgriezeniskas sekas. Agrīna diagnostikas forma un īpaša aprūpe palīdzēs mazulim kļūt stiprākam. Tā kā traumētie bērni tiek uzraudzīti stingrā neonatologa vadībā visu viņu uzturēšanās laiku dzemdību namā, mazuļu atveseļošanās notiek daudz ātrāk.

Vienu mēnesi kārtējās apskates laikā ārsts teica, ka viņam ir aizdomas par hemorāģiskas slimības attīstību. Saņēmām nosūtījumu uz protrombīna kompleksa testu. Vai tas ir jādara?

Atbilde: “Protrombīna analīze ir skrīninga tests, kam ir svarīga loma diagnostikā no šīs slimības. Izmantojot analīzi, ārsts varēs novērtēt protrombīna kompleksa faktoru un ārējā koagulācijas ceļa trūkumu. Ja speciālists ir pasūtījis šo pētījumu, tad tas ir nepieciešams. Visas slimības diagnosticēšanas metodes izvēlas pēc ārstējošā ārsta ieskatiem, pamatojoties uz patoloģijas īpatnībām.

Sarežģīta grūtniecība, antibiotiku lietošana, vitamīnu trūkums un citi negatīvi faktori ietekmē ne tikai sievietes veselību, bet arī noved pie tā, ka bērnam attīstās vēlīnā jaundzimušā hemorāģiskā slimība.

Patoloģiskas izmaiņas asinīs sākas, kad auglis vēl atrodas dzemdē. Tā koagulācijas un sabiezēšanas process nav pilnīgs bez olbaltumvielām, par kuru ražošanu ir atbildīgs vitamīns K. Šis mikroelements saglabā kalciju, kas aktīvi piedalās kaulu veidošanā.

Lielākajā daļā Eiropas valstu un ASV tiek novērsta jaundzimušo hemorāģiskā slimība. Tā kā ir zināmi galvenie anomālijas cēloņi, bērniem nekavējoties tiek nozīmēts Vikasol, kas kompensē dabiskā K vitamīna trūkumu organismā.

Kāpēc notiek pārkāpums?

Primārā patoloģija attīstās bērnam, kad viņš vēl atrodas dzemdē vai tūlīt pēc piedzimšanas. Provocēt slimības parādīšanos:

1. Problēmas ar gremošanas orgāniem grūtniecēm.
2. Ilgstošas ​​toksikozes klātbūtne.
3. Nekontrolēta sulfonamīdu, tetraciklīna antibiotiku, cefalosporīnu, antikoagulantu, karbamazepīna lietošana.
4. Zarnu mikrofloras traucējumi un disbakterioze mazulim.

Vitamīnu trūkums mātes pienā veicina primārās patoloģijas parādīšanos. Sekundārā slimība attīstās agrīnās dzemdībās, ja aknas un aizkuņģa dziedzeris nepilda savas funkcijas. Iespējamais cēlonis K vitamīna sintēzes traucējumi - augļa hipoksija. Šis komponents iekļūst caur placentu, un zīdaiņiem - ar pienu barošanas laikā. Ar šīs vielas deficītu rodas patoloģiska asiņošana.

Patoģenēze un traucējumu formas

Ar nepietiekamu K vitamīna ražošanu aknās veidojas pasīvie plazmas faktori, kas nespēj aizturēt kalciju un nepiedalās asins recēšanu veicinošu vielu sintēzē, kā rezultātā palielinās trombozes un tromboplastikas laiks.

Hemorāģiskajam sindromam jaundzimušajiem ir vairākas šķirnes. Tiek uzskatīts, ka agrīnā forma rodas, kad bērns atrodas dzemdē. Tas attīstās, ja grūtniece lieto medikamentus. Bērns piedzimst ar hematomām, asinsizplūdumiem uz ādas, virsnieru dziedzeriem, liesu, aknām un zarnām. Izkārnījumi iegūst melnu nokrāsu.

Bērns var nomirt, ja palīdzība netiek sniegta, ja asiņošana turpinās nepārtraukti.

Visbiežāk tiek diagnosticēta klasiskā patoloģijas forma, kas rodas zīdaiņiem pirmajās dzimšanas dienās un bieži vien ir saistīta ar ādas nekrozi. Bērns cieš no asiņainas vemšanas, sarkaniem izdalījumiem no nabas un deguna.

2–3 mēnešus pēc mazuļa piedzimšanas par sevi liek manīt vēlīnā slimības forma, kurā:

1. Hematomas aptver lielāko ķermeņa daļu.
2. Parādās strutojoši veidojumi.
3. Asins tilpums samazinās.

Ar šādiem simptomiem bieži rodas nopietnas komplikācijas. Attīstās hipovolēmiskais šoks, mazuļa asinsspiediens pazeminās, sirds muskuļa piepildījums samazinās, kas ir pilns ar vairāku orgānu mazspējas parādīšanos.

Simptomu pazīmes

Slimības agrīnās formas klīniskā aina parādās uzreiz pēc mazuļa piedzimšanas. Papildus hemorāģisko plankumu klātbūtnei uz sēžamvietas un citām ķermeņa daļām periosta zonā veidojas cefalohematoma. Patoloģiju pavada asiņošana; pazīmes parādās atkarībā no orgāna, kurā tie parādās:

1. Aknu izmērs palielinās, bērnam sāp vēders.
2. Kad tas nonāk plaušās, rodas elpas trūkums, un klepojot izdalās sarkanas krēpas.
3. Bērns kļūst vājāks un atsakās ēst, ja virsnieru dziedzeros rodas asiņošana.

Ar šo anomālijas formu attīstās anēmija un tiek novēroti neiroloģiski traucējumi. Mazulis cieš no asiņainas vemšanas.

Klasiskā slimības veida gadījumā sarkani plankumi pārklāj visu ķermeni, un uz zarnu gļotādas veidojas čūlas. Urīnā parādās asinis.

Vēlīnā forma izpaužas ar vairākām hematomām uz ādas un smagu anēmiju. Hemoglobīns strauji pazeminās, tiek traucēta termoregulācija.

Ar prombūtni steidzama palīdzība ar iekšējiem asinsizplūdumiem sekas var būt ļoti bēdīgas.

Diagnostikas metodes

Ja ir aizdomas par hemorāģisko slimību, tiek veikti laboratoriskie izmeklējumi un izmeklēšana, izmantojot instrumentālās metodes.

Ārējā pārbaude atklāj difūzās izmaiņas uz ādas. Asins analīze nosaka hemoglobīna līmeni, sarkano asins šūnu, trombocītu un fibrinogēna skaitu. Jebkuras formas patoloģijas klātbūtnē šie rādītāji atšķiras no normas.

Lai pārbaudītu asinsreces laiku, ir paredzēta koagulogramma. Slimam jaundzimušajam tas pārsniedz 4 minūtes. Tiek aprēķināts asiņošanas ilgums.

Urīna un fekāliju pārbaude var atklāt neraksturīgus piemaisījumus. Lai identificētu iekšējās cefalohematomas un čūlas, bērnam tiek veikta vēderplēves ultraskaņa. Neirosonogrāfija palīdz atrast asinsizplūdumus periostā.

Daudzi hemorāģiskās slimības simptomi ir līdzīgi trombostēnijai un dažām citām patoloģijām. Pētījums tiek veikts, lai tos izslēgtu. Ja jaundzimušais uzņem sievietes asinis, var rasties sarkana vemšana un melni izkārnījumi. Lai to pārbaudītu, tiek noteikts Apta tests.

Bērna fekālijas ievieto ūdenī, sajauc un nosūta uz centrifūgu. Nātrija hidroksīdu pilina šķidrumā, kas iegūts pēc nogulšņu noņemšanas. Brūna krāsašķīdums norāda uz mātes asiņu klātbūtni, rozā apstiprina bērna anomāliju.

Kā ārstēt jaundzimušo?

Uzzinot, ka bērnam ir hemorāģiska slimība, vecāki bieži krīt panikā un netic veiksmīgam iznākumam, lai gan ar savlaicīgu ārstēšanu un vieglu traucējumu formu ārstēšana beidzas ar atveseļošanos. Tā mērķis ir novērst K vitamīna deficītu. Bērnam tiek ievadīta subkutāna injekcija vai vēnā tiek ievadīts viena procenta Vikasol šķīdums. Abas procedūras tiek veiktas vienu reizi dienā trīs dienas.

Hemorāģiskās slimības ārstēšanas laikā pastāvīgi tiek pārbaudīti pamata asins parametri un recēšanas laiks. Pārsniegt vitamīnu normu nav iespējams, pretējā gadījumā attīstās anēmija un palielinās bilirubīna daudzums, kas ir bīstami dzeltes parādīšanās dēļ.

Zāles tiek ātri pārlietas, ja ievērojami pazeminās hemoglobīna līmenis, smaga asiņošana provocē hipovolēmiskā šoka rašanos, sekas var beigties ar jaundzimušā nāvi. Lai tas nenotiktu, izmantojiet protrombīna kompleksu vai svaigu plazmu. Pēc asiņošanas pārtraukšanas tiek uzsākta sarkano asinsķermenīšu pārliešana, mazulim tiek injicēti glikokortikosteroīdi, tiek nozīmēts kalcija glikonāts.

Ārstējot jaundzimušo hemorāģisko slimību, ārsti dod klīniskās vadlīnijas. Pat ja mazulis nevar zīst, jums ir jābaro ar atslauktu pienu. Sastāvdaļas, ar kurām šis produkts ir bagāts, palīdz normalizēt asins recēšanu.

Prognoze un profilakse

Vieglu hemorāģiskās slimības formu var izārstēt ar pareizu un savlaicīgu terapiju. Mazulis pilnībā atveseļojas, āda tiek attīrīta no plankumiem un strutojošiem veidojumiem, izzūd zilumi.

Ja patoloģija ir sarežģīta un nav steidzamas palīdzības, mazulis nomirst:

• no sirds mazspējas;
• sakarā ar asiņošanu smadzenēs;
• virsnieru dziedzeru darbības traucējumu gadījumā.

Lai novērstu slimības attīstību, bērniem tiek dots K vitamīna analogs, kas tiek ražots mākslīgi. Zāles ir parakstītas priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, tie, kuri tika ievainoti dzemdību laikā, ir ieslēgti parenterālā barošana. Riska grupā ietilpst bērni, kas dzimuši operācijas laikā ķeizargrieziens, cieta no asfiksijas, skābekļa bada un tiek ārstēti ar medikamentiem.

Mūsdienu perinatālajos centros tiek veikta padziļināta jaundzimušo izmeklēšana. Hemorāģiskās slimības profilakse ir nepieciešama zīdaiņiem, kuru mātes cieta no toksikozes, bija zarnu darbības traucējumi, komplikācijas pēdējās grūtniecības stadijās gestozes un asiņošanas veidā.

Vikasol tiek parakstīts bērniem, ja sieviete viņu nēsāšanas laikā tika ārstēta ar antibiotikām, lietoja sulfonamīdus, antikoagulantus un prettuberkulozes medikamentus.

Hemorāģiskā slimība, ko pavada spēcīga asiņošana, izraisa ievērojamu mazuļa veselības pasliktināšanos, aknu, nieru, gremošanas orgānu un sirds muskuļa darbības traucējumus. Kad parādās pirmās patoloģijas pazīmes, jaundzimušajam tiek nozīmēta aizstājterapija, kas palīdz apturēt slimības attīstību.

Jaundzimušajiem šī ir patoloģija, ko raksturo spontānas asiņošanas parādīšanās un ko izraisa noteiktu elementu nepietiekamība vai trūkums.Šī slimība parasti izpaužas no bērna otrās līdz piektajai dzimšanas dienai.

Cēloņi

Jaundzimušo hemorāģiskā slimība ir divu veidu: primārā un sekundārā. Pirmajā gadījumā asiņošanas cēlonis ir nepietiekams K vitamīna daudzums cilvēka asinīs. Tieši viņš tiek uzskatīts par “galvenokārt atbildīgo” par tās sabrukšanas procesu. Otrā slimības forma rodas priekšlaicīgi dzimušiem vai ļoti vājiem bērniem. Šajā gadījumā papildus K vitamīna trūkumam mazuļa aknas darbojas slikti.

Pēc daudzu ārstu domām, jaundzimušo hemorāģiskā slimība var būt tieši saistīta ar noteiktu zāles grūtniece, kas negatīvi ietekmēja bērna aknu darbību. Pie šādām zālēm pieder populārais aspirīns, dažādas antibiotikas, pretkrampju līdzekļi un daži sedatīvi līdzekļi.

Zīmes

Jaundzimušo hemorāģiskā slimība izpaužas ar šādiem simptomiem:

• asiņošana no deguna;
• asiņošana no kuņģa-zarnu trakta;
• vemšana ar asiņainiem izdalījumiem;
• nabas asiņošana;
• dažādu veidu hematomu parādīšanās;
• iekšējo orgānu asiņošana (virsnieru dziedzeros, aknās utt.).

Kā šī slimība tiek diagnosticēta?

Diagnoze pamatojas uz redzamiem klīniskiem datiem, testu rezultātiem un hematoloģiskiem pētījumiem. Pēdējie ietver:

• trombocītu skaits;
• II un VI faktoru kombinētās aktivitātes noteikšana;
• asins uztriepes;
• veicot īpašu trombotestu;
• noteikt hemoglobīna daudzumu asinīs.

jaundzimušie: vēlīnā forma

Dažos gadījumos šī patoloģija var rasties tikai 2-3 nedēļas pēc bērna piedzimšanas. Tas bieži notiek jaundzimušajiem, kuri barojas mātes piens un ir problēmas ar vielmaiņas traucējumiem.

Šīs patoloģijas ārstēšana

Šīs slimības terapija ir šāda:

• mazulim jādara 3 dienas intramuskulāra injekcija Vikasol šķīdums (1%) - aptuveni 0,3-0,5 ml 2 reizes dienā;
• tādu medikamentu lietošana, kas veicina - askorbīnskābe, rutīnas, kalcija hlorīds;
• plkst smaga asiņošana tiek nozīmēta plazma vai īpašas zāles;
• aizstājēju un simptomātisku zāļu lietošana;
• skābekļa terapija.

Šīs slimības profilakse

Lai novērstu hemorāģiskās slimības attīstību, pilnīgi visām sievietēm dzemdību laikā ir nepieciešams lietot vitamīnu K. Ja dzemdības ir apgrūtinātas, tad pievieno devu 12 stundas pēc sākuma. darba aktivitāte. Arī jaundzimušajam šis vitamīns ir jāparaksta, negaidot slimības pazīmju parādīšanos.

Vīrusu hemorāģiskā slimība

Tas ir pneimonijas veids. Šāda veida slimība ir raksturīga trušiem.

Hemorāģiskā sindroma rašanās jaundzimušajiem jāapsver saistībā ar koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu veidošanās un nobriešanas īpatnībām intrauterīnās un pēcdzemdību dzīves periodā. Jaundzimušajiem hemostatiskajai sistēmai ir vairākas funkcijas. Viņiem ir raksturīga paaugstināta kapilāru caurlaidība, samazināta agregācijas aktivitāte un trombocītu ievilkšanas spēja, zema prokoagulanta aktivitāte un, neskatoties uz to, tendence uz hiperkoagulāciju pirmajās dzīves dienās.

Agrīnā jaundzimušo periodā pastāvīgi samazinās protrombīna kompleksa komponenti - patiesais protrombīns, prokonvertīns (VII faktors) un proakcelerīns (V faktors), zema IX un X faktoru aktivitāte aknu funkcionālās nenobrieduma dēļ. Neskatoties uz to, ka jaundzimušajiem galveno asinsreces faktoru aktivitāte ir samazināta un svārstās no 30 līdz 60% no pieaugušo normas, asiņošanas parādības netiek novērotas. Tiek uzskatīts, ka fermentatīvo reakciju ātrums, pārvēršot protrombīnu par trombīnu un fibrinogēnu fibrīnā, tajās ir daudz augstāks nekā pieaugušajiem.

Priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, atšķirībā no pilngadīgiem bērniem, ir raksturīga tendence uz hipokoagulāciju, jo ir zemāks no K vitamīna atkarīgo asins koagulācijas faktoru līmenis, zemāka trombocītu agregācijas aktivitāte, lielāka asinsvadu sieniņu caurlaidība, aktīvāka fibrinolīze ar zemu asinsreces līmeni. antiplazmīni.

Īpaši interesanti ir dati par hipoksijas ietekmi uz hemostatisko sistēmu agrīnā jaundzimušā periodā. Bērniem, kuriem bija asfiksija, fibrinogēna, prokonvertīna koncentrācijas samazināšanās, palielināta trombocītu agregācija un palielināts to funkcionālā aktivitāte. Ir konstatēta tendence uz hiperkoagulāciju vieglas un hipokoagulācijas gadījumā smagas asfiksijas gadījumā. Akūtas hipoksijas gadījumā palielinās intravaskulāra koagulācija, samazinās asins koagulācijas spēja un palielinās fibrinolītiskā aktivitāte hroniskas hipoksijas gadījumā.

Tādējādi pastiprinātu asiņošanu jaundzimušajiem var izraisīt gan atsevišķi hemostāzes asinsvadu-trombocītu un koagulācijas komponentu defekti, gan to kombinētie bojājumi dažādos patoloģiskos apstākļos.

Iedzimtas koagulopātijas jaundzimušā periodā tiek atklātas ārkārtīgi reti. Hemofilijas izpausmes jaundzimušajiem zēniem var būt: ilgstoša asiņošana no ādas un nabassaites traumu vietām, nabas asiņošana, hematomas traumas vietā, cefalohematoma, intrakraniāla asiņošana. Citi iedzimti hemostāzes defekti jaundzimušā periodā var būt afibrinēmija (XIII faktora trūkums) un afibrinogēnija.

Trombocitopēniskā purpura. Imūnās izcelsmes trombocitopēnija biežāk tiek novērota jaundzimušajiem. Visizplatītākās ir trombocitopēnijas transimūnās formas, kurās mātes slimību dēļ (idiopātiskā trombocitopēniskā purpura, sarkanā vilkēde u.c.) notiek prettrombocītu antivielu transplacentāra pārnešana uz augli un trombocītu destrukcija neatkarīgi no to antigēnās struktūras.

Jaundzimušajiem asiņošanas simptomi parādās pirmajās dzīves dienās petehiju un mazu ekhimožu veidā uz ādas un gļotādām. Var rasties neliela asiņošana no kuņģa-zarnu trakta, hematūrija un retos gadījumos deguna asiņošana. Prognoze parasti ir labvēlīga.

Trombocitopēnijas izoimūnajā formā māte ir vesela, bet nav saderīga ar augli trombocītu antigēniem. Trombocītu faktoram PLA-1, kas mantots no tēva, ir izteikta antigēna aktivitāte. Grūtniecības laikā augļa trombocīti nonāk mātes asinsritē un stimulē prettrombocītu antivielu veidošanos. Šo antivielu pārnešana uz augli izraisa trombocītu iznīcināšanu un trombocitopēniju.

Klīniski jaundzimušajiem ar trombocitopēniskās purpuras izoimūno formu no pirmajām dzīves stundām petehiālas un sīkas plankumainas asiņošanas tiek konstatētas galvenokārt uz stumbra. Smagos gadījumos ievērojama deguna, plaušu un kuņģa-zarnu trakta asiņošana, asinsizplūdumi iekšējie orgāni un smadzenes. Pēdējie bieži noved pie nāves.

Par iedzimtām trombocitopātijām, ko izraisa dažādu medikamentiem māte grūtniecības laikā un pirms dzemdībām ( acetilsalicilskābe, sulfa zāles, fenobarbitāls un dažas antibiotikas), hemorāģiskās izpausmes jaundzimušajiem ir vieglas.

Hemorāģiskais sindroms, ko izraisa sekundāras trombocitopēnijas attīstība, ir raksturīgākais intrauterīnām un pēcdzemdību infekcijām. Bērniem ar lielām angiomām var attīstīties trombocitopēnija trombocītu uzkrāšanās un bojāejas dēļ asinsvadu audzējs(Kasabaha-Merita sindroms).

Īpaša uzmanība pēdējos gados ir pievērsta DIC sindromam, kas, pēc vispārēja viedokļa, jaundzimušajiem rodas biežāk nekā tiek diagnosticēts.

Izkliedētās intravaskulārās koagulācijas sindroms ir viena no smagākajām hemostāzes patoloģijām, ko raksturo plaši izplatīta asins koagulācija, dziļi mikrocirkulācijas traucējumi, vielmaiņas traucējumi, koagulācijas, antikoagulācijas un fibrinolītisko asins sistēmu izsīkums, kas izraisa bagātīgu, dažreiz katastrofālu asiņošanu.

Jebkurš nopietna slimība jaundzimušā periodā (asfiksija, intrauterīnās infekcijas, gramnegatīvas floras izraisīta sepse, šoks, SDR u.c.) var būt sarežģīti ar DIC sindromu. Asins koagulācijas kaskādes sistēmas iedarbināšanas mehānisms sākas ar virkni reakciju, kas galu galā noved pie trombīna veidošanās.

Asins koagulācijas potenciāla palielināšanās iemesli jaundzimušajiem ir dažādi. Audu tromboplastīns var iekļūt jaundzimušā asinsritē priekšlaicīgas placentas atdalīšanās laikā, no ievainotiem audiem, lielu hematomu rezorbcijas laikā, lietojot zāles ar augstu tromboplastisko aktivitāti (asinis, plazma, sarkanās asins šūnas), kā arī dažāda veida eritrocītu pastiprinātas hemolīzes laikā.

Aktīvā tromboplastīna parādīšanās asinsritē izraisa trombīna līmeņa paaugstināšanos, kura ietekmē no trombocītiem izdalās serotonīns, notiek asins koagulācijas sistēmas reflekss ierosme un asinīs izdalās adrenalīns, aktivizējot XII faktoru. Šīs reakcijas izraisa tromboģenēzi un līdz ar to palielina asins koagulācijas potenciālu. Sekundārā hipokoagulācija ir asins antikoagulācijas sistēmas aizsargrefleksa darbības rezultāts pret trombīna veidošanos.

Asinsvadu endotēlija bojājumu zonās baktēriju, vīrusu, alerģisku, imūno un vielmaiņas traucējumu ietekmē var rasties kontaktfaktoru (XII-XI) endogēna aktivācija. Daudzos gadījumos DIC sindroma attīstības cēlonis ir mikrocirkulācijas pārkāpums. Asins koagulācijas sistēmas aktivācija ir īpaši izteikta infekciozi toksiskā (septiskā) šoka laikā, ko izraisa gramnegatīvas baktērijas.

DIC sindroms notiek vairākos posmos. I stadiju raksturo pieaugoša hiperkoagulācija, asins šūnu intravaskulāra agregācija, kallikreīna-kinīna sistēmas un komplementa aktivācija. Šis posms turpinās īsu laiku, bieži vien nav klīniskās izpausmes un netiek savlaicīgi diagnosticēts. II stadija klīniski izpaužas ar hemorāģisko sindromu, tiek atzīmēts trombocītu skaita samazināšanās, fibrinogēna, protrombīna, proacelerīna, antihemofīlā globulīna un fibrīna stabilizējošā faktora līmeņa pazemināšanās. III stadijā ir katastrofāls visu asinsreces faktoru samazinājums. Hemorāģiskais sindroms ir izteikts: asiņošana injekcijas vietās, iespējama intensīva asiņošana no plaušām, zarnām, deguna, nierēm un citiem orgāniem. Fibrinogēns, antitrombīns III, trombocīti, protrombīns un citi koagulācijas faktori ir kritiski samazināti, un parādās patoloģiski aktivizētas fibrinolīzes pazīmes. IV stadiju, ja pacients nemirst, raksturo visu asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu faktoru līmeņa un aktivitātes atgriešanās pie fizioloģiskajām robežām.

Hemorāģisko sindromu diagnostika jaundzimušajiem rada zināmas grūtības klīnisko izpausmju vienveidības dēļ. Tāpēc diferenciāldiagnozē anamnēzes datiem ir liela nozīme salīdzinājumā ar klīniskajiem un laboratorijas pētījumi. Laboratorijas diagnostika parādīts tabulā. 32.

Ārstēšana. Ārstēšanas taktika atkarīgs no hemorāģisko traucējumu cēloņa, veida un smaguma pakāpes. Gadījumos, kad pastiprinātas asiņošanas cēloņi vēl nav precīzi noteikti, terapija tiek veikta, izmantojot vispārēju un lokālu ietekmi. Preparāti ar vispārēju hemostatisku efektu ietver vitamīnus K, C, rutīnu un kalcija sāļus. Vēlams intramuskulāra injekcija K 1 vitamīns (konakions) 1-5 mg devā. Tā trūkuma gadījumā K 3 vitamīns (vicasol) 1% šķīduma veidā - 0,3-0,5 ml pilngadīgiem bērniem un 0,2-0,3 ml priekšlaicīgi dzimušiem bērniem. Vietējie pasākumi ietver dažādu mehānisku (tamponādes, spiediena pārsēju, šuvju, aukstuma utt.) un hemostatisko (trombīna šķīdumu, hemostatiskie sūkļi, fibrīna plēve un pulveris) produkti.

Nekomplicētā hemorāģiskās slimības gaitā, gadījumos, kad hemorāģiskās izpausmes ir mērenas, K vitamīns indicēts ar ātrumu 1 mg/kg ķermeņa masas 2 reizes dienā, pilngadīgiem zīdaiņiem 3 dienas un priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem 2 dienas. Melēnai tiek nozīmēts trombīna un adroksona šķīdums e-aminokaproskābē (ampulu ar sausu trombīnu izšķīdina 50 ml 5% e-aminokapronskābes šķīduma, pievieno 1 ml 0,025% adroksona šķīduma un tējkarote tiek dota 3-4 reizes dienā). Bērni ar melēnu tiek baroti ar izteiktu mātes pienu, atdzesētu līdz istabas temperatūrai.

Ar masveida kuņģa-zarnu trakta asiņošana hemostatiskos nolūkos un šoka novēršanai tiek pārlietas siltas heparinizētas asinis vai plazma ar ātrumu 10-15 ml/kg ķermeņa svara. Vēlams izrakstīt protrombīna kompleksa zāles (PPSB) devā 15-30 V/kg.

A hemofilijas gadījumā tiek ievadīta antihemofīlā plazma (10-15 ml/kg) vai krioprecipitāts (5-10 V/kg). B hemofilijas gadījumā plazmu vai PPSB ievada iepriekš minētajās devās.

Imunopatoloģisku trombocitopēnisko purpuru gadījumā bērnus 2-3 nedēļas baro ar donoru vai pasterizētu mātes pienu. Pēc tam uzklāj uz krūtīm, kontrolējot trombocītu skaitu perifērajās asinīs. Vieglām hemorāģiskā sindroma izpausmēm iekšķīgi ordinē e-aminokaproskābi (vienā devā 0,05 g/kg 4 reizes dienā), kalcija pantotenātu (0,005 g 3 reizes dienā), rutīnu (0,005 g 3 reizes dienā). , dicinons (0,05 g 4 reizes dienā), intramuskulārs adroksons (0,5 ml 0,025% šķīduma 1 reizi dienā), 1% ATP šķīdums (1 ml dienā).

Profūzai ādas purpurai, īpaši kopā ar gļotādu asiņošanu, prednizolonu ordinē (1,5-2,0 mg/kg), 3 devas no rīta un 1 devu pēcpusdienā.

Pret izoimūno trombocitopēniju efektīvs pasākums terapija ir trombocītu masas pārliešana bez PLA-1 antigēniem (mātes trombocīti vai speciāli sagatavota trombocītu masa). Trombocītu ievadīšana no nejauša donora nedod nekādu efektu, jo 97% donoru ir trombocītu antigēns PLA-1.

Transimūnās trombocitopēniskās purpuras gadījumā trombocītu pārliešana ir kontrindicēta. Pret asiņošanu, dzīvībai bīstami, veiciet aizstājēju asins pārliešanu, lai noņemtu prettrombocītu antivielas un trombocītu sadalīšanās produktus.

DIC sindroma profilakses un ārstēšanas jautājumi jaundzimušajiem nav pietiekami attīstīti. Klīnisko izpausmju neviendabīguma dēļ nav iespējama vienota pieeja tās ārstēšanai. Tā kā vairumā gadījumu DIC sindroms attīstās sekundāri kādas slimības dēļ, galvenā uzmanība jāpievērš tā ārstēšanai un to faktoru novēršanai, kas var veicināt tā attīstību.

Pamatslimības kompleksajā terapijā tiek veikti vairāki pasākumi, kuru mērķis ir agrīna asins tilpuma, tā reoloģisko īpašību un mikrocirkulācijas papildināšana. Šim nolūkam labāk izmantot reopoliglucīnu, kristaloīdu šķīdumus, vieglas (pipolfēns, difenhidramīns, novokaīns) un izteiktākas darbības dezagregantus (zvani, droperidols), vazodilatatorus (aminofilīnu, nikotīnskābe, sūdzēties).

Pašlaik nav vienprātības par to, vai ir ieteicams lietot mazas heparīna devas, lai novērstu DIC sindromu. Ir arī pazīmes par heparīna lietošanas neefektivitāti jaundzimušajiem DIC sindroma I un II stadijā.

Tajā pašā laikā heparīna terapija ieņem centrālo vietu visās mūsdienu DIC sindroma ārstēšanas programmās.

I stadijā heparīnu ordinē ar ātrumu 100-150 vienības / kg 4 reizes dienā. Devas izvēles pareizību var kontrolēt, pagarinot asins recēšanas laiku pēc Lī-Vaita 2-3 reizes, salīdzinot ar sākotnējo, bet ne vairāk kā 20 minūtes. Pētījumi tiek veikti ik pēc 6 stundām.Ja recēšanas laiks nepagarinās, tad heparīna devu palielina līdz 200 SV/kg. Ja recēšanas laiks tiek pagarināts par vairāk nekā 20 minūtēm, devu samazina līdz 50-75 V/kg. Pēc individuālas devas izvēles, lai saglabātu nemainīgu koncentrāciju un izvairītos iespējamās komplikācijas heparīnu vislabāk ievadīt intravenozi precīzi noteiktā ātrumā, ņemot vērā notiekošo infūzijas terapija. A.V.Papayan un E.K.Tsybulkin iesaka nemainīgas heparīna koncentrācijas uzturēšanai to ievadīt nepārtrauktas infūzijas veidā 15 V/(kg-h) devā. Ja recēšanas laiks nepagarinās, tad heparīna devu palielina līdz 30-40 SV/(kg-h). Ja recēšanas laiks pārsniedz 20 minūtes, heparīna devu samazina līdz 5-10 vienībām/(kg-stundā).

III stadijas ārstēšanā heparīns joprojām ir galvenā patoģenētiskā terapija. Lai koriģētu plazmas koagulācijas faktoru un antitrombīna III deficītu, indicētas svaigi saldētas vai dabīgas plazmas pārliešana devā 8-10 ml/kg, siltas heparinizētas asinis - 5-10 ml/kg.

DIC sindroma III stadijā pēc antitrombīna III līmeņa korekcijas, ievadot iepriekš minētās zāles uz heparīna terapijas fona, ir atļauts izrakstīt proteolītisko enzīmu inhibitorus - kontrikālu, trasilolu devā 500 V/kg vienu reizi. , kā arī glikokortikoīdus parastās devās. Ja nepieciešama asins pārliešana (hemoglobīns zem 50-60 g/l), indicēta papildu heparinizācija (500 vienības heparīna uz 100 ml asiņu).

Labvēlīgu iznākumu gadījumā, lai izvairītos no hiperkoagulācijas efekta, heparīna lietošana tiek pārtraukta pakāpeniski, ņemot vērā notiekošo disaggregējošo, vazodilatatoru un infūzijas terapiju, kuras mērķis ir uzlabot asins reoloģiskās īpašības un mikrocirkulāciju.

Literatūrā ir norādes uz pozitīviem rezultātiem DIC sindroma ārstēšanā jaundzimušajiem ar svaigu heparinizētu asiņu apmaiņas pārliešanu.

Jaundzimušajiem hemorāģiskā slimība tiek diagnosticēta biežāk. Pirmajās dzīves dienās tas bērnam izraisa zilumu veidošanos. Vairāk nopietna komplikācija Pie slimībām pieder iekšējo orgānu asiņošana, kas var būt letāla. Šī slimība ir īpaši bīstama priekšlaicīgi dzimušiem bērniem.

Cēloņi

Galvenais hemorāģiskā sindroma attīstības cēlonis ir K vitamīna deficīts, kura ietekmē veidojas II, VII, IX un X koagulācijas faktori. Tas notiek aknu audos, y-karboksilējot glutamīnskābi. Rezultātā asinsreces faktori tiek ražoti funkcionāli nenobrieduši, kas neļauj tiem saistīties ar kalciju. Tā rezultātā sarkans asins receklis neveidojas.

K vitamīna deficīts jaundzimušajiem var būt primārs vai sekundārs. Pirmajā gadījumā cēlonis ir piegādes trūkums grūtniecības laikā. No mātes puses provocējošie faktori ir:

• netiešo antikoagulantu lietošana grūtniecības laikā;
• gestoze;
• zarnu disbioze grūtniecei;
• enteropātija;
• slikts uzturs;
• augļa hipoksija un asfiksija dzemdību laikā;
• priekšlaicīgums;
• uzņemšana pretkrampju līdzekļi un antibiotikas grūtniecības laikā.

Sekundārais K vitamīna deficīts izraisa PPPF ražošanas samazināšanos jaundzimušā aknu audos. Šo patoloģiju izraisa šādas slimības:

• hepatīts;
• anomālijas žults ceļu struktūrā;
• malabsorbcijas sindroms;
• nepilnīgi izveidojusies zarnu mikroflora bērnam;
• aknu parenhīmas funkcionāls nenobriedums;
• Vikasol profilaktiskās ievadīšanas trūkums pēc dzemdībām;
• ilgstoša intravenoza barošana.

Veidlapas

Ir vairākas hemorāģiskās slimības formas. Tos izšķir atkarībā no pirmo patoloģijas simptomu rašanās perioda jaundzimušajiem:

• Agri. Diagnosticēts, kad simptomi tiek atklāti pirmajās 12–26 stundās pēc dzimšanas. Šī forma ir reta, biežāk uz fona narkotiku ārstēšana māte.
• Klasika. Simptomi izpaužas 2-6 dienas pēc bērna piedzimšanas. Šī slimības forma ir biežāka.
• Vēlāk. Pirmās pazīmes parādās pēc pirmās jaundzimušā dzīves nedēļas. Ir reti gadījumi, kad slimība attīstās līdz 4 mēnešu vecumam. Jaundzimušo vēlīnā hemorāģiskā slimība bieži rodas provocējošu slimību un Vikasol profilaktisko injekciju trūkuma dēļ.

Simptomi

Hemorāģiskais sindroms jaundzimušajiem izpaužas atšķirīgi atkarībā no slimības formas. Arī simptomu rašanās laiks atšķiras. Galvenās šīs patoloģijas pazīmes jaundzimušajiem:

Diagnostika

Diagnozes pirmais posms ir anamnēzes apkopošana. Pediatrs vai neonatologs nekavējoties atzīmē faktorus, kas provocē slimības attīstību: mātes diētas pārkāpums, medikamenti, vienlaicīgas patoloģijas. Ir svarīgi, lai ārsts noteiktu pirmo simptomu rašanās laiku un to smagumu. Lai apstiprinātu diagnozi, tiek veikti šādi pētījumi:

• neirosonogrāfija;
• vispārēja asins analīze;
• koagulogramma;
• slēpto asiņu pārbaude izkārnījumos;
• Urīna analīze.

Ārstēšana

Hemorāģiskā sindroma gadījumā jaundzimušajam tiek nozīmēta etiotropiska ārstēšana. Tas ir vērsts uz slimības cēloņa - K vitamīna deficīta - likvidēšanu.Šim nolūkam tiek nozīmētas zāles, kas satur to. Kopumā tiek izmantotas šādas zāles: