3740 0
Dr Tobijs Mahers, Apvienotās Karalistes Nacionālā veselības pētījumu institūta pētnieks, Londonas Karaliskās Bromptonas slimnīcas ārsts konsultants
Idiopātiskā plaušu fibroze ir progresējoša nezināmas izcelsmes slimība, kurai raksturīga pakāpeniska rētu veidošanās, veselu plaušu audu nomaiņa ar neizbēgamu plaušu mazspējas iznākumu.Mūsu šodienas rakstā mēs runāsim par idiopātisko plaušu fibrozi, tās diagnostiku un ārstēšanu, kā arī par slimības apkarošanas perspektīvām.
Dr Tobijs Mahers ir pētnieks Apvienotās Karalistes Nacionālajā veselības pētījumu institūtā un ārsts konsultants Karaliskajā Bromptonas slimnīcā (Londona). Londonas Imperiālās koledžas pasniedzējs.
Dr Maher ir intersticiālas plaušu slimības un sarkoidozes speciālists.
Viņa pētnieciskās intereses ietver jaunu plaušu slimību biomarķieru izstrādi, jaunu medikamentu klīniskos pētījumus un idiopātiskās plaušu fibrozes (IPF) patoģenēzes izpēti.
Dr Maher iepriekš strādāja par Respiroloģijas galveno redaktoru un bija PLOS One redaktors. Viņš ir prestižā žurnāla Lancet Respiratory Medicine redaktoru padomē. Vairāk nekā simtiem rakstu un publikāciju autors.
- Dr Maher, kas ir idiopātiskā plaušu fibroze?
- Idiopātiskā plaušu fibroze (IPF) ir smaga, letāla slimība, kas skar 3 miljonus cilvēku visā pasaulē.Lai gan plaušu fibroze katru gadu nogalina vairāk cilvēku nekā daži vēža veidi, šo slimību bieži neievēro pat ārsti, un zinātnieki par IPF zina pārsteidzoši maz.
Ar IPF rodas pakāpeniska rētas un samazinās plaušu gāzu apmaiņas funkcija. Slimībai progresējot, orgāni un audi saņem arvien mazāk skābekļa, attīstās elpošanas mazspēja.
Ja sākumā elpas trūkums rodas tikai slodzes laikā, tad laika gaitā IPF pacientu dzīve kļūst par ikdienas cīņu. Pat visvienkāršākie darbi, piemēram, iešana dušā vai ģērbšanās, prasa no viņiem pārcilvēcīgu piepūli.
IPF progresēšanas ātrums ir atšķirīgs. Vidēji katru gadu 1 no 20 pacientiem piedzīvo katastrofālu slimības pasliktināšanos. Paasinājuma epizodēm nepieciešama hospitalizācija un intensīva ārstēšana: 50% IPF saasināšanās gadījumu pacienti tiek nogalināti 30 dienu laikā.
Kopumā idiopātiskās plaušu fibrozes prognoze ir slikta. Vidējais paredzamais dzīves ilgums bez ārstēšanas ir 2-3 gadi no diagnozes noteikšanas brīža. Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs nepārsniedz 20%; šis skaitlis ir salīdzināms ar plaušu adenokarcinomu.
- Vai agrīna IPF diagnostika palīdz uzlabot prognozi?
– Patiešām, ļoti svarīga ir agrīna precīza idiopātiskās plaušu fibrozes diagnostika: pacienti laikus saņem adekvātu ārstēšanu un ilgāk saglabā augstu dzīves kvalitāti.Diemžēl IPF simptomu līdzība ar citām biežāk sastopamām plaušu slimībām (astma, HOPS) ļoti apgrūtina diagnozi. Pusē IPF gadījumu pacienti sākotnēji tiek nepareizi diagnosticēti.
Rezultātā vidējais laiks starp pirmo idiopātiskās plaušu fibrozes simptomu parādīšanos un IPF diagnozi ir aptuveni 1-2 gadi.
Divi izniekoti gadi!
Visu šo laiku pacienti ir neveiksmīgi cīnījušies ar neesoša slimība līdz viņi sazinās ar specializētu centru, kuram ir pieredze intersticiālu plaušu slimību diagnostikā.
Ātra piekļuve šādiem centriem un speciālistiem ir ļoti svarīga precīzai diagnostikai un agrīnai pareizas ārstēšanas uzsākšanai narkotiku ārstēšana IFL.
Jāsaprot, ka idiopātiskā plaušu fibroze ir neārstējama slimība, tāpēc psihologi ir nepieciešami, lai atrisinātu emocionālās problēmas, kas rodas pēc diagnozes uzklausīšanas.
Jaunākais uzņēmuma publicētais globālais pētījums par idiopātisko plaušu fibrozi (IPF). Boehringer Ingelheim, atklāja, ka 49% pacientu pēc diagnozes noteikšanas izjūt "trauksmi" un 45% - "bailes". Viņu jūtas var ietekmēt dzīves lēmumus, tāpēc šādiem pacientiem ir nepieciešama profesionāla palīdzība.
- Kāda ir idiopātiskās plaušu fibrozes ārstēšana? Kā mūsdienu medicīna var palīdzēt pacientiem, ja IPF ir neārstējams?
- Lai gan plaušu fibrozi nevar izārstēt, ir pieejamas dažādas iespējas, lai palēninātu IPF, atvieglotu simptomus un uzlabotu dzīves kvalitāti.Tie ietver antifibrotiskus līdzekļus, skābekli, pretklepus līdzekļus un bronhodilatatorus, rehabilitācijas pasākumus un paliatīvo aprūpi dzīves beigās.
Vēl nesen nebija pieejamas jaunas zāles IPF ārstēšanai. Situācija mainījās līdz ar pretfibrotisko zāļu pirfenidona un nintedaniba parādīšanos ASV un ES. Šīs zāles var palēnināt slimības progresēšanu.
Ar medikamentiem nesaistītas iespējas palīdz uzlabot pacientu labklājību un dzīves kvalitāti. Plaušu rehabilitācijas programma ir veidota ap fiziski vingrinājumi un tajā ietilpst vesela komanda specializētu speciālistu, fizioterapeitu.
Papildus fiziskās sagatavotības un slodzes tolerances uzlabošanai mēs informējam pacientus par to, kā sadzīvot ar IPF, ko viņi var un ko nedrīkst darīt, un atbalstām viņus grūtos brīžos.
Vairāki lieli pētījumi ir apstiprinājuši, ka plaušu rehabilitācija sasniedz mērķus un ļauj pacientiem dzīvot pilnvērtīgāku dzīvi.
Kā jau teicu, 1 no 20 IPF pacientiem katru gadu piedzīvo nopietnu simptomu pasliktināšanos, kas noved pie slimnīcas gultas. Pašlaik nav uzticamu terapijas iespēju, kas ticami uzlabotu iznākumu šādās krīzēs (parasti mēs dodam kortikosteroīdus un antibiotikas).
– Kādu jūs redzat idiopātiskās plaušu fibrozes ārstēšanas nākotni?
- Pēdējo pāris gadu laikā zinātne ir panākusi lielu progresu IPF patoģenēzes, klīniskā attēla un daudzsološo mērķu izpratnē.Es ceru, ka nākotne nesīs labas ziņas miljoniem pacientu un viņu ģimeņu.
Galvenais, lai pieaug izpratne par svarīgumu agrīna diagnostika un plaušu fibrozes ārstēšana. Tiek veidoti jauni specializēti centri, mācās jauna ārstu paaudze, kas izprot IPF smalkumus. Daudzās valstīs tiek veidota saskaņota šādu pacientu aprūpes sistēma.
Arī paši pacienti apzinās pozitīvās pārmaiņas un zinātnisko pētījumu nozīmi.
Tā pati globālā Boehringer Ingelheim aptauja liecina, ka 20% pacientu ar idiopātisku plaušu fibrozi (IPF) turpina dzīvot cerībā uz turpmākiem panākumiem cīņā pret savu slimību. Patiešām, pētniecības finansējums pakāpeniski palielinās, un šīs politikas panākumi ir acīmredzami šodien.
Mūsdienās visur tiek veikti jaunu zāļu klīniskie pētījumi, sniedzot cerības roku smagi slimiem pacientiem. Mums ir virkne notiekošu un plānoto izmēģinājumu: jaunas zāles, esošo zāļu kombinācijas, diagnostikas un terapeitiskie biomarķieri.
: Farmācijas maģistrs un profesionāls medicīnas tulks
Plaušu fibroze ir patoloģija, ko raksturo šķiedru audu parādīšanās orgānā. Pēdējo citādi sauc par šķiedru. Tas ir diezgan izturīgs un slimības gaitā aizstāj plaušu audus. Slimību raksturo arī traucēta skābekļa kustība pa alveolām. Pacientam ar fibrozi ir nopietnas elpošanas problēmas. 
Šīs slimības sekas ir diezgan neparedzamas. Pacientam rūpīgi jāsaprot, kas tas ir plaušu fibroze kādi ir slimības simptomi un kā to ārstēt.
Slimību veidi
Patoloģijas klasifikācija plaušās ir plaša.
Spriežot pēc tās veidošanās iemesliem, var izdalīt divus slimības veidus:
- Idiopātisks.
- Iespiestā reklāma.
Visizplatītākais ir idiopātiskais slimības veids. Turklāt konkrētus iemeslus tā izcelsme joprojām ir noslēpums. Statistikas dati var spriest tikai par ģenētikas un nelabvēlīgo vides apstākļu ietekmi.
Parasti idiopātiskā fibroze ietekmē vīriešu plaušas. Pēdējā vecuma kategorija ir 50-60 gadi.Ārstēšanas pamatā ir nintedaniba (zāles Vargatef) lietošana, ko var izrakstīt tikai ārsts.
Negatīvie faktori kalpo kā intersticiālās fibrozes attīstības katalizatori. Šai slimības formai ir savi apakštipi. To rašanās iemeslus varat redzēt tabulā zemāk.
|
Slimības nosaukums |
Attīstības iemesli |
|
Plaušu fibroze pēc starojuma |
Staru terapijas ietekme |
|
Putekļains |
Regulāra putekļu iekļūšana elpošanas traktā |
|
Saistaudi |
Patoloģija saistaudi |
| Infekciozs |
Iepriekšējā infekcijas slimība |
| Narkotiku |
Sistemātiska medikamentu uzņemšana |
| Peribronhiāls |
Iekaisuma procesi iekšā hroniska stadija |
- Pneimofibroze. Slimību raksturo mērena saistaudu maiņa ar plaušu audiem.
- Pneimoskleroze. Papildus acīmredzamai nomaiņai tiek diagnosticēta orgāna blīvēšana.
- Plaušu ciroze. Šķiedru audi pilnībā aizstāja plaušu audus. Ir bojāti kuģi un bronhi.
Plaušu pneimofibroze var būt lokāla vai difūza. Vietējā pneimofibroze izceļas ar atsevišķu perēkļu klātbūtni skartajā orgānā. Ar difūzu patoloģijas veidu tiek traucēta plaušu ventilācija, palielinās to blīvums, tiek mainīta to forma un struktūra.
Vēl viena slimības klasifikācija ir lineāra un bazāla. Lineārā plaušu fibroze attīstās pagātnes infekciju, tuberkulozes u.c. rezultātā.
Kāpēc rodas plaušu sakņu fibroze, nav pilnībā skaidrs. Parasti to diagnosticē uz pneimonijas vai bronhīta fona. Kā neatkarīga slimība tā ir diezgan reta.
Piezīme: Neatkarīgi no slimības veida šķiedru audus nav iespējams pārvērst atpakaļ plaušu audos.
Patoloģijas pazīmes
Ar plaušu fibrozi simptomi parādās pakāpeniski, slimībai progresējot. Ja fibroze skar noteiktu zonu (pa kreisi vai pa labi), patoloģija norit bez simptomiem. Citos gadījumos galvenais simptoms, ko var diagnosticēt gandrīz nekavējoties, ir elpas trūkums. Elpošanas grūtības sākotnēji rodas pēc treniņa. Laika gaitā, pat miera stāvoklī, pacientam ar plaušu fibrozi kļūst grūti elpot.
Pakāpeniski attīstās šādi simptomi:
- Klepus (sākumā sauss, tad sākas sekrēcija).
- Cianoze āda(galvenokārt uz pirkstiem un mutes gļotādas).
- Pirkstu deformācija (reizēm).
Ar ilgstošu slimības gaitu daži simptomi parādās arī sirdī un asinsvados.
Šeit tie ir:
- Apakšējo ekstremitāšu pietūkums.
- Pastiprināta sirdsdarbība.
- Vēnu izcelšanās kaklā.
- Sāpes krūtīs.
- Klausoties plaušu rales.
- Pārmērīga svīšana.
- Pārmērīgs nogurums, paaugstināts nogurums.
Agrīnā stadijā plaušu fibroze tiek diagnosticēta tikai 20% pacientu. Ja tiek atklāts kāds no uzskaitītajiem simptomiem, jums jākonsultējas ar kompetentu speciālistu.
Diagnostikas metodes
Lai identificētu patoloģiju, ārstam jāveic šādas darbības:- Savākt un analizēt anamnēzi.
- Precizējiet esošās zīmes.
- Novērtējiet pacienta pašreizējo stāvokli.
- Veikt pilnu pārbaudi.
Svarīga loma ir laboratorijas testiem. Lai pārbaudītu skābekļa daudzumu pacienta asinīs, speciālists veiks oksimetriju. Vispārēja asins analīze palīdzēs noteikt leikocitozi, kas attīstījusies sekundāras infekcijas dēļ.
Lietojot, slimības klīniskā aina kļūs skaidrāka dažādos veidos diagnostika
Šie ir:
- Radiogrāfija.
- Ietekmētā orgāna biopsijas ņemšana.
- Datortomogrāfija.
Ārsts veic arī auskultāciju krūšu kurvja. Fluorogrāfija var atklāt fokusa vai difūzu plaušu modeļa uzlabošanos. Dažreiz uz attēliem ir cistiski izgriezumi. Plaušu hipertensiju var noteikt ar ECHO KG palīdzību.
Video
Video - idiopātiska plaušu fibroze
Atbrīvošanās no patoloģijas
Plaušu fibrozes ārstēšana jāveic ārsta uzraudzībā. Pirmajā posmā ir nepieciešama integrēta pieeja, kas sastāv no medikamentiem, fizikālās terapijas un diētas. Tiek veikti visi pasākumi, lai apturētu plaušu fibrozes pazīmes un atvieglotu pacienta dzīvi. Ja slimība tiek atklāta vēlīnā stadijā, prognoze ir neapmierinoša. Ir svarīgi saprast, ka nav iespējams pilnībā izārstēt šāda veida patoloģiju.
Tikai speciālists var izskaidrot, kā ārstēt plaušu fibrozi. Ja problēma radās rezultātā iekaisuma procesi, pacientam tiek nozīmētas antibiotikas un zāles, kas mazina iekaisumu. Lai samazinātu saistaudu veidošanās ātrumu, tiek parakstīts Veroshpiron. Tās lietošana ir paredzēta ilgu laiku. Ir nepieciešams rūpīgi izpētīt lietošanas instrukcijas.
Pneimofibrozes ārstēšana dažreiz ir saistīta ar ķirurģiska iejaukšanās, proti, uz plaušu transplantāciju.
Ir obligāti jāsamazina iedarbība uz faktoriem, kas var izraisīt pasliktināšanos. Pacienta darba vietai jābūt aprīkotai ar kvalitatīvu ventilāciju.
Elpošanas vingrinājumi
Fiziskā aktivitāte saprātīgās robežās veicina ātru slimības simptomu atvieglošanu.
- regulāra riteņbraukšana;
- rīta skriešana;
- pastaigas brīvā dabā;
- elpošanas vingrinājumi.
Pēdējais piesātina asinis ar skābekli un normalizē darbu elpošanas sistēmas. Vingrinājumu komplekts palīdz uzlabot gļotu izdalīšanos un atslābināt muskuļus, kas ir iesaistīti elpošanā.
Elpošanas vingrinājumi plaušu fibrozei tiek veikti stāvus stāvoklī.
Galvenie šīs iesildīšanās vingrinājumi ir:
- Jums ir nepieciešams lēnām ieelpot, vienlaikus izstiepjot vēderu. Izelpojot, jums tas jāievelk pēc iespējas vairāk. Krūtis ir mierīga.
- Ieelpojiet dziļi un vienmērīgi, lai kuņģis paliktu nekustīgs. Izelpojot, krūšu kauls nolaižas, bet, ieelpojot, tas paceļas.
- Pilns elpošanas vingrinājums ir pēdējais. Ieelpošana sākas ar vēderplēves iesaistīšanos. Kad vēders ir pilnībā izvirzīts, jums jāturpina ieelpot, izmantojot krūtis. Izelpošana notiek tādā pašā secībā: vispirms vēdera reģions, tad krūšu kauls. Visas pārejas ir lēnas un vienmērīgas.
Vēlamo efektu var sasniegt, katru vingrinājumu atkārtojot 5-6 reizes dienā.
Tautas aizsardzības līdzekļi
Turklāt zāļu terapija, ir jēga izmēģināt mājas metodes. Ārstēšana tautas aizsardzības līdzekļi efektīvs daudzām slimībām. Ir svarīgi neaizmirst par nepieciešamību vienlaikus lietot medikamentus.
Tikai ārsts var norādīt palīgterapijas līdzekļus. Pretējā gadījumā iespējama alerģisku reakciju rašanās, kas plaušu fibrozi padarīs tikai vēl bīstamāku.
Ārstēšana balstās uz maksimālu flegma un gļotu izvadīšanu no elpošanas sistēmas. Ar to var palīdzēt ārstniecības augu uzlējumi un novārījumi.
Atbrīvoties no pneimosklerozes vēlams ar rožu gurniem un mežrozīšu saknēm, kas palīdzēs attīrīt plaušas un atjaunot plaušu audus. Lai pagatavotu novārījumu, samaisiet garšaugus vienādās proporcijās (1 ēdamkarote katru) un pievienojiet ūdeni (apmēram 1,5 tases). Iegūto maisījumu vāra 10-20 minūtes, atdzesē un izkāš. Lietojiet novārījumu katru dienu vismaz 2 mēnešus.
Rozmarīns var normalizēt plaušu darbību un novērst vēža attīstību. Jums vajadzētu sasmalcināt zarus un ielej tos tīrs ūdens(vienādos daudzumos). Iegūto maisījumu patur cepeškrāsnī apmēram 45-60 minūtes, tad pievieno nedaudz medus. Ņem 1 tējkaroti divas reizes dienā.
Ar linu sēklu palīdzību jūs varat atbrīvoties no elpas trūkuma un samazināt klepu. Ir nepieciešams sajaukt galveno sastāvdaļu un verdošu ūdeni vienādos daudzumos un ļaut tam brūvēt 30 minūtes. Ņem 1/3 tase trīs reizes dienā nedēļu.
Pierādīta efektivitāte tradicionālā terapija tikai plaušu patoloģijas agrīnā stadijā. Progresīvākos gadījumos situāciju var atvieglot tikai medikamenti.
Cik ilgi cilvēki dzīvo ar šo slimību?
Kopējo prognozi var spriest pēc slimības smaguma pakāpes. Pacientam ar plaušu fibrozi paredzamais dzīves ilgums ir atkarīgs no stadijas, kurā patoloģija tika konstatēta.
Akūtā slimības forma ir gandrīz izturīga pret jebkuru konservatīvā terapija.Nāve notiek burtiski pēc pāris mēnešiem.
Patoloģija bērnam
Plaušu fibroze bērniem līdz 3 gadu vecumam ir diezgan reti sastopama. Slimības attīstības iemesli ir līdzīgi tiem, kas izraisa slimību pieaugušajiem. 
Patoloģiju plaušās var diagnosticēt, izmantojot tradicionālās metodes ( Rentgens, biopsija, MRI, CT). Dažreiz var būt nepieciešama papildu konsultācija ar bērnu pulmonologu.
Pašārstēšanās pamatā var būt tikai galveno kairinātāju (putekļu, smilšu utt.) likvidēšana. Ārsts ieteiks antibakteriālā terapija lai novērstu infekcijas plaušās.
Svarīgas ir arī inhalācijas procedūras, kas palielina skābekļa saturu pacienta asinīs. Tikai ārsts var izlemt, kādus inhalatorus varat lietot.
Plaušu kandidoze
Tā sauc orgānu audu bojājumus, ko rada rauga sēnītes. Slimība bieži rodas plaušu vēža fona.
Slimību raksturo nelielu iekaisuma perēkļu veidošanās. To galvenā lokalizācija ir orgāna vidējā un apakšējā daļa. Ir mazo bronhu lūmena bojājumi, tajos uzkrājas leikocītu iekaisuma šķidrums.
Pacients ir noraizējies par:
- Smags klepus (parasti sauss).
- Aizdusa.
- Bāzes temperatūras paaugstināšanās.
- Sāpes krūšu rajonā.
Atbrīvošanās no slimības pamatojas uz pretsēnīšu zāļu lietošanu.
Plašāka informācija par zālēm
Idiopātiskas plaušu fibrozes ārstēšana parasti balstās uz tādu zāļu kā Vargatef lietošanu. Šīs zāles ir trīskāršs angiokināzes inhibitors. Vairāki klīniskie pētījumi ir apstiprinājuši šī produkta efektivitāti.
Pēc kāda laika Vargatefs veiksmīgi nostiprinājās kā apkarošanas līdzeklis plaušu vēzis. Tomēr nintedanibs jālieto kombinācijā ar docetakselu. Vargatef efektivitāte tika novērtēta, pamatojoties uz daudziem pētījumiem, kuros piedalījās aptuveni 1,5 tūkstoši pacientu. Saskaņā ar rezultātiem pacientu paredzamais dzīves ilgums un kopējais izdzīvošanas rādītājs ievērojami palielinājās.
Protams, tikai kompetentam speciālistam ir tiesības izrakstīt šādas zāles, pamatojoties uz pārbaudes rezultātiem.
Piezīme: Vargatef ir klasificēts kā diezgan dārgs zāles. Mūsu valstī to ne vienmēr ir iespējams atrast aptiekās.
Plaušu fibrozes gadījumā ārstēšanu var nozīmēt tikai kvalificēts ārsts, ņemot vērā pacienta vecumu un simptomus. Pašārstēšanās ir ārkārtīgi nepieņemama! Ķīla veiksmīga terapija- savlaicīga vizīte pie ārsta.
Idiopātiskā plaušu fibroze (IPF) ir ļoti nopietna slimība. Tas izraisa alveolu sieniņu sabiezēšanu un bojājumu parādīšanos. Kad tie ir bojāti, plaušu audi fibrozē (sabiezējas), tāpēc sākas neatgriezenisks elpošanas orgāna funkcijas pavājināšanās process, kas pamazām tikai progresē.
Ir viegli uzminēt, ka IPF risks galvenokārt ir saistīts ar:
- cilvēki, kas strādā bīstamās nozarēs;
- smēķētāji;
- personas ar ģimenes vēsturi.
Ir vērts atzīmēt, ka saskaņā ar medicīnisko statistiku vecuma kategorijā no 50 līdz 70 gadiem IPF vīriešiem tiek diagnosticēts 2 reizes biežāk nekā sievietēm. Pēc ekspertu domām. Galvenais faktors, kas izraisa šo problēmu, ir smēķēšana. Tas attiecas pat uz tiem, kuri jau sen ir padevušies. slikts ieradums – Negatīvās sekasķermenim, galu galā viņi tomēr liek par sevi manīt.
IPF bieži sauc par pneimoniju, taču daudzi ārsti apgalvo, ka iekaisumam šajā situācijā ir ļoti maza nozīme. Šīs slimības klīniskās attīstības pamatā ir mezenhimālo šūnu un intersticiālo fibroblastu (aberrantu un specifisku) proliferācija ar fibrozi un kolagēna nogulsnēšanos. Lai gan sākotnēji alveolu bojājumus patiešām izraisa smēķēšana, ģenētiski, vides vai daži citi faktori.
Lielākajā daļā gadījumu par kādas konkrētas veselības problēmas klātbūtni mūsu organismā liecina noteiktas pazīmes. Tieši pēc to pārbaudes ārsts veic provizorisku diagnozi. Lai to apstiprinātu vai atspēkotu, pacients var tikt nosūtīts papildu pārbaude- testi, rentgenstari, MRI un tā tālāk. Idiopātiskā plaušu fibroze nav izņēmums vispārīgie noteikumi. U no šīs slimības Ir arī daži simptomi, kas pieredzējušam ārstam nekavējoties virzīs pareizo ceļu.
Tomēr galvenā problēma šeit ir tā, ka IPF pazīmes neattīstās un neparādās uzreiz, bet gan pakāpeniski. Vairumā gadījumu tas ilgst no 6 mēnešiem līdz vairākiem gadiem.
Viens no raksturīgākajiem slimības simptomiem ir neproduktīvs klepus. Cits raksturīga iezīme– elpas trūkums, kas parādās pat pēc nelielas fiziskas slodzes. Vairāk vēlīnās stadijas tas notiek pat miera stāvoklī. Tajā pašā laikā tādas vispārīgi simptomi, piemēram, mialģija un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz “drudža līmenim”, parādās ļoti reti.
No otras puses, ir viena droša IPF pazīme: sēkšana. Šajā gadījumā tie būs divpusēji sausi, smalki burbuļojoši ieelpojošie bazālie. Idiopātiskas plaušu fibrozes sēkšana ir ļoti līdzīga skaņai, kad tiek atvienots stiprinājums, kas pazīstams kā Velcro. Apmēram pusē gadījumu pacienti saskaras ar pirkstu gala falangu sabiezēšanu. Faktiski ārējās apskates rezultātā turpmākas anomālijas netiks atklātas. Tie neparādīsies, kamēr nesāks attīstīties IPF termiskā stadija. Šeit jau var parādīties labā kambara sistoliskā disfunkcija un plaušu hipertensija.
Lai veiktu pareizu diagnozi, nepietiek tikai ar anamnēzes datiem. Tāpat ārstam būs nepieciešami biopsijas un pārbaužu rezultāti – gan radiācijas, gan plaušu funkciju testi. Jāatzīmē, ka nepareiza diagnoze ir diezgan izplatīta idiopātiskās plaušu fibrozes gadījumā. Nepieredzējuši ārsti to bieži sajauc ar vairākām citām slimībām, kurām ir līdzīgi klīniskie simptomi.
Izmantojot radiogrāfiju, var noteikt difūzu plaušu attēla pastiprināšanos perifērajā un apakšējā zonā. Šī metode palīdz arī noteikt citu slimības pazīmi. Tas ir par par “šūnveida plaušām” – mazas cistiskas lucences un paplašināti augšējie elpceļi.
Plaušu funkciju testi palīdz parādīt notiekošo izmaiņu ierobežojošo raksturu un samazināto difūzijas spēju attiecībā uz DI_CO (oglekļa monoksīds). Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija var noteikt subpleiras plaušu uzlabošanos un vilkšanas bronhektāzi. Tomēr laboratorijas testiem ir sekundāra nozīme IPF diagnostikā.
Vēl nav atrastas efektīvas metodes idiopātiskas plaušu fibrozes apkarošanai.
Viena lieta, ko vērts uzsvērt svarīgs punkts. Diemžēl medicīna vēl nav iemācījusies efektīvi cīnīties ar idiopātisko plaušu fibrozi. Citiem vārdiem sakot, neviena no mūsdienās izmantotajām terapijas metodēm nedeva gaidītos rezultātus. Tādēļ pacienti var paļauties tikai uz atbalstošu ārstēšanu. Tas jo īpaši sastāv no antibiotiku izrakstīšanas, ja attīstās pneimonija. Hipoksēmijas gadījumā pacienti tiek nosūtīti uz skābekļa inhalāciju. Slimības beigu stadijas gadījumā nav izslēgta plaušu transplantācijas iespēja.
Lai apturētu iekaisuma attīstību, pacientiem tiek nozīmētas citotoksiskas zāles (azatioprīns un ciklofosfamīds), kā arī glikokortikoīdi, taču šī metode netiek uzskatīta par īpaši efektīvu. Parastā prakse šeit ir 6-9 mēnešu iekšķīgi lietojama prednizolona kurss, pakāpeniski samazinot devu. Šajā gadījumā tiek izmantota kombinācija ar azatioprīnu vai ciklofosfamīdu un N-acetilcisteīnu - pēdējam ir antioksidanta loma.
Retas plaušu slimības
Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu koncepcija un pieejas diagnostikai
S.N. Avdejevs
Visvairāk ir idiopātiskā plaušu fibroze (IPF). bieža saslimšana no intersticiālu plaušu slimību grupas un rodas galvenokārt pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem. Pēdējo desmit gadu laikā ir notikušas būtiskas izmaiņas ne tikai pieejā IPF diagnosticēšanai, bet arī IPF definīcijā. Šajā rakstā ir sniegti mūsdienu dati par IPF epidemioloģiju, sniegti jaunu IPF patoģenēzes pētījumu rezultāti, galvenās slimības diagnostikas pieejas, sniegti jauni dati par IPF gaitu un biežāk sastopamajām blakusslimībām.
Atslēgas vārdi: intersticiālas plaušu slimības, idiopātiskā plaušu fibroze, klasifikācija, diagnoze, blakusslimības.
Idiopātiskā plaušu fibroze (IPF) ir visizplatītākā slimība no intersticiālu plaušu slimību (ILD) grupas, un tā rodas galvenokārt pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem. Vidēji IPF veido 20 līdz 30% no visiem ILD gadījumiem; slimībai, kā likums, ir vienmērīgi progresējoša gaita, kas izraisa elpošanas mazspējas attīstību un pacienta nāvi. Idiopātiskā plaušu fibroze ir viena no idiopātiskās intersticiālās pneimonijas (IIP) formām un starp tām ir arī visizplatītākā slimība.
IPF definīcija
Pēdējo desmit gadu laikā ir notikušas būtiskas izmaiņas ne tikai pieejā IPF diagnosticēšanai, bet arī IPF definīcijā.
Iespējams, ka pašu pirmo slimības aprakstu, ko tagad sauc par IPF, iepazīstināja G.E. Rindfleišs 1897. gadā kā "cistiskā plaušu ciroze" (Cirrhosis cystica Pulmonum). Daudzus gadus IPF (citi IPF sinonīmi ir idiopātisks fibrozējošs alveolīts un kriptogēns fibrozējošais alveolīts) tika definēts kā progresējoša fibroze. iekaisuma slimība neskaidra rakstura plaušu parenhīma, kas ietvēra vairākas līdzīgas kli
Es Sergejs Nikolajevičs Avdejevs - profesors, vadītājs. Krievijas Federālās valsts budžeta iestādes "Pulmonoloģijas pētniecības institūts" FMBA klīniskā nodaļa, Maskava.
nikopatoloģiski stāvokļi, ko pašlaik uzskata par atsevišķām slimībām. Plaša augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas (HRCT) ieviešana klīniskajā praksē ir ļāvusi iegūt detalizētāku plaušu parenhīmas izmaiņu modeļa aprakstu un precizēt IIP morfoloģisko klasifikāciju, ļāvusi veikt diferenciālo. diagnozi starp dažādiem IPS un ļāva precīzāk definēt IPF.
Deviņdesmito gadu beigās vairāki pētījumi parādīja saistību starp prognozi un dažādiem IIP histopatoloģiskajiem modeļiem. Parastās intersticiālās pneimonijas (UIP) histopatoloģiskais modelis bija saistīts ar sliktāko prognozi salīdzinājumā ar citiem IIP veidiem, piemēram, nespecifisku intersticiālu pneimoniju (NSIP) un desquamative intersticiālu pneimoniju (DIP). Parastā intersticiālā pneimonija ir morfoloģisks plaušu bojājuma veids ar raibu rakstu, kurā plaušu parenhīmā mijas normālu un patoloģiski izmainītu plaušu audu apgabali, t.i. īslaicīga fibrozes neviendabīgums, kas sastāv no fibroblastisku perēkļu perēkļiem, kas atrodas starp acelulāri blīviem šķiedrainiem audiem, kas noved pie parenhīmas arhitektonikas deformācijas un “šūnveida plaušu” veidošanās (1. att.).
Šīs izmaiņas dominē plaušu subpleirālajā un paraseptālajā zonā. Fib-
Roblastiskie perēkļi parasti atrodas uz robežas starp zonām ar fibrotiskām izmaiņām un normālu plaušu parenhīmu.
2000. gadā starptautisks konsensa dokuments definēja IPF kā nezināmas izcelsmes UIP histopatoloģisku modeli, t.i. ja nav zināms plaušu bojājuma cēlonis, piemēram, medikamentu lietošana, saskare ar ieelpošanu un darba faktoriem, staru terapija un sistēmiskas saistaudu slimības. Šī definīcija tiek izmantota arī mūsdienās.
Epidemioloģija
Amerikas Savienotajās Valstīs IPF sastopamība svārstās no 7 līdz 17 uz 100 000 cilvēku gadā, savukārt IPF izplatība svārstās no 20 līdz 60 cilvēkiem uz 100 000 vispārējā populācijā. Vidējais vecums IPF diagnozes laikā pacienti ir vecumā no 50 līdz 85 gadiem. Intersticiāla plaušu fibroze ir diezgan reti sastopama pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem (kopējā daļa pacientiem ar IPF svārstās no 2 līdz 15%). Pacienti ar IPF pārsvarā ir vīrieši, un vīriešu un sieviešu attiecība ir aptuveni 1,5:1. 1-4% no visiem pacientiem ar IPF ģimenes anamnēzē ir plaušu fibroze. Salīdzinot ar sporādiskām IPF formām, jaunākiem pacientiem rodas ģimenes plaušu fibrozes formas.
Saskaņā ar epidemioloģiskiem pētījumiem ir pierādīta IPF saistība ar smēķēšanu, kā arī ar organisko un neorganisko putekļu iedarbību, farmakoloģisko terapiju un infekcijas faktoriem, piemēram, Epšteina-Barra vīrusu. Neskatoties uz lielo pētījumu skaitu, kas parāda šīs asociācijas, šo līdzekļu loma IPF etioloģijā joprojām nav skaidra.
Patoģenēze
IPF cēloņi joprojām nav zināmi. Pretiekaisuma terapijas neefektivitāte IPF ārstēšanā, tostarp lielas glikokortikosteroīdu (GCS) devas, ir radījusi šaubas par hroniska iekaisuma vadošo lomu parenhīmas fibrozes attīstībā šīs slimības gadījumā. Pašlaik ir pieņemts, ka galvenais mehānisms, kas izraisa progresējošas plaušu fibrozes attīstību, ir atkārtots un pastāvīgs alveolārā epitēlija bojājums ar sekojošu disregulētu atveseļošanos. Galvenās šūnas
Rīsi. 1. Idiopātiska plaušu fibroze: parastās intersticiālās pneimonijas histoloģiskais attēls (bultiņa).
Šūnas, kas ir atbildīgas par fibrotisko izmaiņu attīstību plaušās, ir miofibroblasti un to prekursori. Ir jāprecizē mehānismi, kas ir šo šūnu vervēšanas un proliferācijas pamatā, taču jau ir zināms, ka tos veicina liels daudzums mediatori, tostarp citokīni, kemokīni, fibrogēnie faktori, koagulācijas olbaltumvielas, oksidanti un apoptozes regulatori. Iespējams, ka fibrotiskā procesa neatņemama saikne ir ārpusšūnu matricas komponentu nogulsnēšanās. Ņemot vērā, ka IPF parasti skar pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkus, var pieņemt, ka nozīme IPF attīstībā ir arī ar vecumu saistītām bioloģiskām izmaiņām, piemēram, izmaiņām telomēru funkcijās.
Šie procesi var izraisīt priekšlaicīgu alveolāro šūnu novecošanos un priekšteču šūnu izsīkšanu, kas nepieciešamas alveolāru reģenerācijai, izraisot novirzes, attīstoties fibrozei. Arī mūsdienās tiek izskatītas hipotēzes, saskaņā ar kurām, piemēram, plaušu fibrozes attīstībā liela nozīme ir mehāniskajam spriegumam, piemēram, atkārtotai vilces spēku ietekmei uz “novecojošo” plaušu perifēriju.
Ir panākts zināms progress plaušu fibrozes ģenētisko noteicošo faktoru noteikšanā. Piemēram, jaunākie genoma pētījumi ir identificējuši IPF saistību ar vienu MiC5B gēna promotora nukleotīda alēlija variantu, kas ir 38% pacientu ar IPF. Interesanti, ka MiC5B gēna promotora alēlija varianta klātbūtne bija saistīta ar labāku prognozi pacientiem ar IPF. Turklāt vairāki pētījumi ir parādījuši, ka telomerāzes komponentu gēnu varianti bija saistīti ar
|Att. 2. Idiopātiska plaušu fibroze: intersticiālas pneimonijas CT attēls (retikulāras izmaiņas, vilces bronhektāzes un “šūnveida” izmaiņas).
gan ģimenes plaušu fibrozes, gan IPF. Citi gēni, kas ir saistīti ar ģimenes plaušu fibrozes attīstību, ietver virsmaktīvās vielas proteīna C un A2 gēnus.
Klīniskā aina
Galvenās sūdzības lielākajai daļai pacientu ar IPF ir progresējošs elpas trūkums un sauss klepus. Retāk sastopamie simptomi ir diskomforts krūtīs un tā sauktās konstitucionālās pazīmes (nogurums, neliels drudzis un svara zudums). Dažiem pacientiem ar IPF pirmie atklājumi ir elpceļu simptomi, bet izmaiņas plaušu funkcionālajos parametros vai HRCT datos.
Gandrīz visiem pacientiem ar IPF auskultācijas laikā plaušu posterobazālajā daļā ir dzirdams ieelpas krepīts, ko raksturo kā “Velero sēkšana”; aptuveni pusei pacientu ir izmaiņas pirkstu terminālajās falangās, kas izpaužas kā “ stilbiņi"Pacientiem ar progresējošām izmaiņām var būt fiziskas plaušu hipertensijas (PH) un cor pulmonale pazīmes, piemēram, otrā toņa akcents virs plaušu artērijas, sistoliskais trikuspidālās regurgitācijas troksnis, perifēra tūska. Ir arī cianoze un perifēra tūska. vēlīnās IPF pazīmes.
Laboratorijas testi
Vispārējā asins analīzē var parādīties paātrināts ESR, tomēr, kā likums, viņa līmenis
Moglobīns un kopējais asins leikocītu skaits ir robežās normālās vērtības. Dažiem pacientiem ar IPF ir paaugstināts antinukleāro antivielu, reimatoīdā faktora vai citu autoantivielu titri, taču tajā pašā laikā nav iespējams noteikt antinukleāro antivielu klātbūtni. sistēmiskas slimības saistaudi (CTT).
Pēdējos gados ir identificēti potenciālie diagnostiskie un prognostiskie perifēro asiņu biomarķieri, kas raksturīgi IPF. Šie biomarķieri ietver metaloproteināzes MMP-1 un MMP-7, ķemokīnu CCL-18 (chemokine (C-C motīvs) ligands 18), virsmaktīvās vielas proteīnu A, hitināzei līdzīgu proteīnu YKL-40, brīvi cirkulējošo dezoksiribonukleīnskābi, periostīnu un osteopontīnu. Krebsa fon den Lungen faktors 6 (KL-6) ir mucīna augstas molekulmasas glikoproteīns, kas galvenokārt izpaužas II tipa pneimocītos un elpceļu bronhiolu epitēlija šūnās. Seruma KL-6 līmenis ir alveolāro epitēlija šūnu bojājumu marķieris, un to var izmantot, lai novērtētu ILD, tostarp IPF, smagumu. Marķieris alveolomucīns (3EG5) pēc struktūras ir līdzīgs KL-6.
IPF rentgena attēls
Radiogrāfija krūtis pacientiem ar IPF visbiežāk atklāj divpusējas retikulāras izmaiņas (palielināts plaušu modelis) plaušu apakšējā un perifēriskajā zonā. Tomēr līdz 10% pacientu ar IPF ir pilnīgi normāli radiogrāfiskie rezultāti. Slimībai progresējot, kļūst rupjākas retikulārās izmaiņas, samazinās plaušu tilpumi, atsevišķos gadījumos kļūst atšķiramas “šūnveida plaušu” tipa perifērās izmaiņas un PH pazīmes, piemēram, plaušu artērijas diametra paplašināšanās un kardiomegālija.
Viena no galvenajām metodēm, kas nepieciešama IPF diagnosticēšanai, ir HRCT. Šī metode ļauj iegūt detalizētu priekšstatu par intratorakālo struktūru izmaiņām un bieži vien ir pietiekama diagnostikas metode lai apstiprinātu dažas ILD formas. Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija ir jutīgāka par krūškurvja rentgenogrāfiju un ir labāk piemērota diferenciāldiagnozei dažādas formas IZL.
Uzticamu AIP radioloģisko diagnozi var noteikt divu klātbūtnē
trešās puses retikulāras apduļķošanās kombinācijā ar vilkšanas bronhektāzi/bronhioloektāzi, galvenokārt subpleiras reģionos un subpleiras “šūnveida” izmaiņu klātbūtnē (2. att.). Tomēr jāatzīmē, ka dažos gadījumos “šūnveida” izmaiņas var būt ļoti grūti atšķirt no vilces bronhiolektāzes, subpleiras cistas un paraseptālās emfizēmas. Ja ir slīpēta stikla izmaiņas, to apjomam jābūt mazākam par retikulāro izmaiņu apjomu. Arī ar IPF var būt neliels izmēra pieaugums limfmezgli, bet parasti pleirā izmaiņas nav. Ja šīs pazīmes ir, AIP radioloģiskā diagnoze vairāk nekā 90% gadījumu atbilst morfoloģiskajai.
Plaušu funkcionālie testi
Plaušu funkcijas testi pacientiem ar IPF parasti atklāj ierobežojošas izmaiņas plaušās ar samazinātu plaušu tilpumu un samazinātu plaušu difūzijas kapacitāti. IPF sākumposmā normālu plaušu tilpumu klātbūtnē var konstatēt izolētu plaušu difūzijas kapacitātes samazināšanos. Viens no agrīnas pazīmes gāzu apmaiņas traucējumi ir alveolo-arteriālā skābekļa gradienta paplašināšanās. Pat ar normāliem līmeņiem asins piesātinājums ar skābekli miera apstākļos, fiziskās aktivitātes noved pie piesātinājuma, t.i. pazemināts skābekļa līmenis, kas raksturīgs arī IPF.
Apvienojot IPF un emfizēmu, notiek relatīva plaušu tilpuma un plūsmas normalizēšanās. Tādējādi pacientam ar smagu elpas trūkumu laikā fiziskā aktivitāte spirogrāfija un ķermeņa pletismogrāfija demonstrē praktiski nemainīgus funkcionālos rādītājus. Šādās situācijās parasti tiek konstatēts ievērojams plaušu difūzijas kapacitātes samazinājums, un HRCT ļauj noteikt plaušu fibrozi (bazālajās sekcijās) un emfizēmu (augšējās daļās) vienā un tajā pašā plaušu plaušās. pacients.
IPF diagnostikas kritēriji
Lai noteiktu IPF diagnozi, ir nepieciešami pierādījumi par AIP modeli, izmantojot HRCT vai ķirurģisku plaušu biopsiju (ja ir HRCT izmaiņas, kas neatbilst AIP, piemēram, augšējais pārsvars, mozaīkas konsolidācija, difūzi mikromezgli) un
IPF diagnostikas kritēriji
1. Izslēdziet zināmos ILD cēloņus (piemēram, pakļaušanu aroda vai vides fibrogēniem aģentiem, CTD, medikamentiem un staru terapijai).
2. IIP modelis saskaņā ar:
Ķirurģiskā plaušu biopsija tādu izmaiņu klātbūtnē pēc HRCT datiem, kas nav raksturīgas AIP
izslēdzot zināmos slimības cēloņus, piemēram, inhalācijas faktorus (piemēram, hronisku eksogēno alerģisko alveolītu (EAA) un azbestozi) un CTD (tabula).
Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija var precīzi diagnosticēt AIP aptuveni divām trešdaļām pacientu ar IPF. Pacientiem ar netipiskiem HRCT atradumiem ir nepieciešama papildu pārbaude, lai apstiprinātu IPF vai citas ILD formas. Lai gan transbronhiālā biopsija (TBB) parasti tiek uzskatīta par nepiemērotu metodi AIP morfoloģiskai pārbaudei, TBB un bronhoalveolārā skalošana (BAL) var apstiprināt citas ILD grupas slimības, piemēram, sarkoidozi, EAA, eozinofīlo pneimoniju, Langer-Hans šūnu histiocitozi un plaušu. alveolārā proteīna Piemēram, BAL šķidruma limfocitoze (>30% limfocītu) pacientam ar aizdomām par IPF liecina par alternatīvu diagnozi, piemēram, nespecifisku intersticiālu pneimoniju vai EAA. Parādoties jaunai plaušu materiāla savākšanas metodei - transbronhiālajai kriobiopsijai, kas ļauj iegūt lielāku plaušu audu gabalu apjomu ar mazāku deformāciju, salīdzinot ar tradicionālo biopsijas knaibles izmantošanu, ir cerība, ka bronhoskopiskās biopsijas metodes. IPF diagnostikas algoritmā būs nozīmīgāka loma.
Ja nepieciešams, tiek veikta ķirurģiska plaušu biopsija vai nu ar video torakoskopiju, vai torakotomiju, lai apstiprinātu IPF diagnozi. Lai iegūtu reprezentatīvus plaušu audu paraugus, no dažādām plaušu daivām tiek veiktas ķirurģiskas plaušu biopsijas. Lai gan ķirurģiskā plaušu biopsija tiek uzskatīta par visprecīzāko metodi IPS histopatoloģiskā modeļa noteikšanai, pati procedūra ir saistīta ar zināmu blakusparādību risku, īpaši pacientiem ar smagām funkcionālām izmaiņām, strauju stāvokļa pasliktināšanos un vienlaicīgu slimību klātbūtni.
Rīsi. 3. IPF paasinājums: plaušu CT skenēšana 2 mēnešus pirms paasinājuma (a) un IPF paasinājuma laikā (b).
turpmāka patoloģija. Tāpēc lēmums par ķirurģiskas plaušu biopsijas veikšanu ir jāpieņem individuāli, ņemot vērā klīnisko ainu, diagnostikas iespējas, iespējamos ieguvumus no galīgās diagnozes sasniegšanas, procedūras risku un pacienta vēlmes.
Tā kā IPF diagnozei nepieciešami klīniski, radioloģiski un morfoloģiski dati, šo atradumu daudznozaru saskaņošana palielina diagnostikas precizitāti. Nesenā starptautiskā vienprātība par IPF diagnostiku un vadību uzsver, ka papildus AIP kritēriju iegūšanai no HRCT un plaušu biopsijas, precīzākai IPF diagnostikai ir nepieciešams daudznozaru ekspertu grupas atzinums. Jebkuriem HRCT konstatējumiem, kas ir netipiski IPF, vajadzētu palielināt IPF diagnozes iespējamību, lai gan ķirurģiskā plaušu biopsija ir atklājusi AIP morfoloģisko modeli. Piemēram, tādām slimībām kā hroniska EAA, zāļu izraisīti plaušu bojājumi, CTD un azbestoze saskaņā ar ķirurģisko plaušu biopsiju var būt AIP morfoloģiskais modelis.
Klīniskā gaita un blakusslimības
Vidējais izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar IPF ir aptuveni 3 gadi. Neskatoties uz to, ka daudzi pacienti parasti piedzīvo pakāpenisku, vienmērīgu slimības progresēšanu, kas izpaužas kā pieaugoša elpas trūkums fiziskās slodzes laikā un funkcionālo plaušu parametru pasliktināšanās, ir gandrīz neiespējami paredzēt IPF gaitu individuāli. Dažiem pacientiem klīniskie un funkcionālie parametri nepasliktinās vairākus mēnešus vai gadus, savukārt citiem pacientiem var rasties pēkšņa, strauja pasliktināšanās, attīstoties progresējošai elpošanas mazspējai. Turklāt IPF ir aprakstīti dažādi slimības progresēšanas modeļi, “lēni” un “ātri”, un saskaņā ar izmēģinājuma pētījumu ir noteikti ģenētiski faktori, kas nosaka strauju IPF progresēšanu.
Ir ierosinātas vairākas sistēmas IPF smaguma vai stadijas noteikšanai, lai uzlabotu IPF pacientu prognozes, taču neviena no tām vēl nav saņēmusi plašu klīnisku apstiprinājumu. Progresējoša elpošanas mazspēja ir nāves cēlonis aptuveni pusei pacientu ar IPF, savukārt citi cēloņi ir pneimonija, aspirācija, miokarda infarkts, insults un citi ekstrapulmonāli cēloņi.
IPF paasinājumi
Pacientiem ar IPF ar relatīvi lēnu slimības progresēšanu var novērot akūtas klīniskā attēla pasliktināšanās epizodes, attīstoties smagai elpošanas mazspējai, kas bieži noved pie pacienta nāves. Dažas no šīm epizodēm ir IPF paasinājumi, kas tiek definēti kā straujš elpas trūkuma palielināšanās (pēdējo 30 dienu laikā: gāzu apmaiņas pasliktināšanās un jaunas izmaiņas rentgena/HRCT, ja nav konstatēts pasliktināšanās cēlonis, piemēram, kā infekcija, sirds mazspēja vai plaušu embolija). HRCT izmaiņas, kas saistītas ar IPF saasināšanos, ietver "jaunas" pieslīpēta stikla necaurredzamības, kas ir uzklātas uz plaušu fibrozei raksturīgām izmaiņām (šūnveida un retikulārās izmaiņas) (3. attēls).
IPF paasinājumu parādība vēl nav pietiekami pētīta, tie var rasties jebkurā slimības laikā un dažreiz ir pirmā IPF izpausme. Kopumā pacienti ar klīniskā aina paasinājums
IPF gadījumā BAL ir ieteicams, lai izslēgtu infekcijas. Ķirurģiskā plaušu biopsija atklāj difūzu alveolāru bojājumu modeli, kas ir pārklāts ar AIP modeli, bet plaušu biopsija parasti nav ieteicama, ja attīstās IPF paasinājums. Mirstības līmenis pacientiem ar IPF paasinājumu joprojām ir ļoti augsts - 70-80%, neskatoties uz kortikosteroīdu un antibiotiku lietošanu.
Plaušu fibrozes un emfizēmas kombinācija
Dažiem pacientiem papildus IPF ir vēl viena plaušu slimība - emfizēma, šo kombināciju sauc par plaušu fibrozes un emfizēmas (CPFE) kombināciju. Notiek diskusijas par to, vai pacientiem ir unikāla nosliece uz fibrozes un emfizēmas attīstību, vai arī tā ir nejaušība, ka plaušu fibroze attīstās smēķējošam pacientam ar jau esošu emfizēmu. Pacienti ar CLFE parasti ir vīrieši, ar ievērojamu smēķēšanas vēsturi. Šādiem pacientiem HRCT var noteikt emfizēmu plaušu augšdaļās un UIP apakšējās daļās. Daži pētījumi ir parādījuši, ka CLFE ir saistīta ar augstu PH sastopamību un sliktāku prognozi, pat salīdzinot ar IPF.
Plaušu hipertensija
Plaušu hipertensija ir samērā izplatīta IPF komplikācija, kas konstatēta aptuveni 30–40% pacientu kopumā un 85% pacientu ar slimības beigu stadiju.
Plaušu hipertensija pacientiem ar IPF parasti ir saistīta ar smagiem plaušu disfunkcijas un hipoksēmijas gadījumiem, bet dažreiz tā notiek arī vieglākās slimības formās. Pēdējo gadījumu analīze rada jautājumu par iespēju attīstīt plaušu asinsvadu remodelāciju bez hipoksiskas vazokonstrikcijas, bet plaušu parenhīmas fibrozes pārstrukturēšanas dēļ.
Plaušu hipertensija pacientiem ar CLPE var būt saistīta ar kopējā kapilāru laukuma samazināšanos plaušu asinsvadu gultnes fibrozes un emfizēmas iznīcināšanas dēļ. Piesātinājums miega laikā arī veicina PH attīstību dažiem pacientiem ar IPF.
PH klātbūtne pacientiem ar IPF izraisa turpmāku fiziskās veiktspējas samazināšanos un ir saistīta ar sliktu prognozi
Pacientiem ar PH un hipoksēmiju parasti tiek nozīmēta skābekļa terapija; Joprojām nav oficiālu pierādījumu, ka šāda terapija uzlabo IPF pacientu izdzīvošanu. Nesenais klīniskais pētījums neuzrādīja, ka sildenafila terapija varēja palielināt 6 minūšu pastaigas testa (6-MT) attālumu (primārais mērķa kritērijs) pacientiem ar smagu IPF (difūzijas spēju).<35% от должной), однако данная терапия привела к улучшению параметров газообмена, уменьшению одышки и улучшению качества жизни . По данным проведенных исследований, ни один из препаратов группы антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан) не оказывал положительного влияния на функциональные показатели, прогрессирование заболевания или выживаемость больных .
Gastroezofageālā refluksa slimība
Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) tiek konstatēta lielākajai daļai pacientu ar IPF (izplatība svārstās no 67 līdz 94%), kas ir daudz biežāk nekā pacientiem ar citām plaušu slimībām, piemēram, astmu, hronisku obstruktīvu plaušu slimību vai citām IPS. . Pēdējos gados plaši tiek apspriesta GERD un IPF saistība: iespējams, ka skābā kuņģa satura mikroaspirācija var izraisīt alveolārā epitēlija bojājumu, t.i. sākotnējā saikne IPF patoģenēzē. Pacientiem ar IPF saasināšanos BAL šķidrumā tiek konstatēta paaugstināta pepsīna koncentrācija, kas liecina par aspirāciju kā primāro šīs komplikācijas izraisītāju.
Nesen veikts retrospektīvs pētījums parādīja, ka pretrefluksa terapija pacientiem ar IPF ir saistīta ar lēnāku plaušu funkciju testu progresēšanu un uzlabotu pacientu dzīvildzi. IPF pacientiem ar GERD simptomiem, kuri gaidīja plaušu transplantāciju, Nissen fundoplication stabilizēja skābekļa nepieciešamību, salīdzinot ar pacientiem, kuriem netika veikta operācija, lai gan plaušu funkcijas parametri šajās pacientu grupās joprojām bija salīdzināmi. Un pacientiem, kuriem tika veikta plaušu transplantācija, fundoplikācija ļāva palēnināt obliterējošā bronhiolīta progresēšanu
dokumentēta mehāniska refluksa vai simptomātiska GERD gadījums.
Plaušu vēzis
Plaušu vēža attīstības risks ir ievērojami palielināts pacientiem ar IPF, īpaši gados vecākiem cilvēkiem ar ilgu smēķēšanas vēsturi. Pacientiem ar IPF ir diezgan grūti atklāt plaušu vēzi fibrotisku izmaiņu dēļ plaušu audos, tipisks audzēja attēls ir mezglainas izmaiņas ar nelīdzenu vai adatveida kontūru plaušu perifērajās zonās. Plaušu vēža diagnozi var veikt vai nu pirms IPF diagnozes, vai pēc vai pat vienlaikus ar IPF diagnozi.
IPF izraisīti funkcionālie traucējumi rada riskus plaušu vēža ķirurģiskajai ārstēšanai, jo IPF klātbūtne ir saistīta ar augstāku pēcoperācijas saslimstību un mirstību pacientiem, salīdzinot ar pacientiem bez IPF. Turklāt ir zināms, ka ķirurģiskas iejaukšanās plaušās pacientiem ar IPF var izraisīt IPF paasinājumu, kas ir saistīts ar augstu pacientu mirstību.
Venozā trombembolija
Populācijas pētījumi liecina, ka pacientiem ar IPF ir palielināts venozās trombembolijas (VTE) attīstības risks. VTE predisponējoši faktori IPF var būt ne tikai ierobežota pacienta aktivitāte, bet arī paaugstināta prokoagulanta aktivitāte, kas arī veicina fibroformācijas procesu. Turklāt jāņem vērā, ka nāves gadījumi pacientiem ar IPF un VTE iestājas agrākā vecumā nekā pacientiem ar IPF bez VTE. Vēnu trombembolija ir viens no elpošanas mazspējas saasināšanās cēloņiem pacientiem ar IPF. Vienā retrospektīvā pētījumā ar IPF pacientiem, kas ievietoti intensīvās terapijas nodaļā ar elpošanas mazspēju, plaušu embolija bija galvenais stāvokļa pasliktināšanās cēlonis 6% gadījumu.
Bibliogrāfija
1. Raghu G. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2011. gads.
2. American Thoracic Society // Am. J. Respira. Krit. Care Med.
2000. V. 161. P. 646.
3. Ryu J.H. un citi. // Mayo Clin. Proc. 2014. V. 89. P. 1130.
4. Treviss V.D. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2013. gads.
5. Collard H.R. un citi. //Ark. Intern. Med. 2003. V. 163. 17. lpp.
6. American Thoracic Society // Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2002. V. 165. 277. lpp.
7. Katzenšteins A.L. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1998. V. 157. 1301. lpp.
8. Rindfleišs G.E. // Centralbl. Pathol. 1897. V. 8. P. 864.
9. Ilkovičs M.M. un citi // Pulmonoloģija. 2003. Nr.3. 98.lpp.
10. Ilkovičs M.M. un citi // Consilium medicum. 2009. Nr. 11. 24. lpp.
11. Bjorakers J.A. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1998. V. 157. 199. lpp.
12. Nagai S. et al. //Eiro. Respira. J. 1998. V. 12. P. 1010.
13. Daniils Z.D. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1999. V. 160. 899. lpp.
14. Selman M. et al. //Ann. Intern. Med. 2001. V. 134. 136. lpp.
15. du Bois R.M. //Nat. Rev. Narkotiku. Discov. 2010. V. 9. P. 129.
16. Fernandess Peress E.R. un citi. // Krūtis. 2010. V. 137. 129. lpp.
17. Raghu G. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2006. V. 174. 810. lpp.
18. Duglass V.V. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2000. V. 161. 1172. lpp.
19. Karalis T.E. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2001. V. 164. 1171. lpp.
20. Nadrous H.F. un citi. // Mayo Clin. Proc. 2005. V. 80. 37. lpp.
21. Allam J.S. un citi. //Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2006. V. 12. 312. lpp.
22. Stīls M.P. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2005. V. 172. P. 1146.
23. Lī H.-L. un citi. // Krūtis. 2005. V. 127. P. 2034.
24. Wahidi M.M. un citi. // Krūtis. 2002. V. 121. P. 30S.
25. Taskar V. et al. // Semin. Respira. Krit. Care Med. 2008. V. 29. P. 670.
26. Blackwell T.S. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2014. V. 189. 214. lpp.
27. Rosas I.O. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2013. V. 188. P. 765.
28. Phan S.H. //Proc. Am. Toraks. Soc. 2012. V. 9. P. 148.
29. Xia H. et al. //Am. J. Pathols. 2014. V. 184. P. 1369.
30. Noble P.W. un citi. // Dž.Klins. Investēt. 2012. V. 122. P. 2756.
31. Maher T.M. //Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2013. V. 19. P. 460.
32. Šimbori C. et al. //Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2013. V. 19. P.446.
33. Alksnis J.K. un citi. //Proc. Natl. Akad. Sci. ASV. 2008. V. 105. P. 13051.
34. Chilosi M. et al. //Tulkot. Res. 2013. V. 162. 156. lpp.
35. Leslija K.O. //Ark. Pathol. Lab. Med. 2012. V. 136. P. 591.
36. Seibolds M.A. un citi. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. P. 1503.
37. Peljto A.L. un citi. // JAMA. 2013. V. 309. 2232. lpp.
38. Armanios M.Y. un citi. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. P. 1317.
39. Cronkhite J.T. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2008. V. 178. P. 729.
40. Liu T. et al. //Am. J. Respira. Cell Mol. Biol. 2013. V. 49. 260. lpp.
41. Tomass A.Q. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2002. V. 165. P. 1322.
42. Wang Y. et al. //Am. J.Hum. Genet. 2009. V. 84. 52. lpp.
43. Behr J. et al. //Eiro. Respira. J. 2008. V. 31. P. 1357.
44. Neitans S.D. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2007. V. 175. 875. lpp.
45. Zhang Y. et al. //Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 441.
46. Vij R. et al. //Tulkot. Res. 2012. V. 159. 218. lpp.
47. Tzouvelekis A. et al. //Respira. Res. 2005. V. 6. 78. lpp.
48. Prasse A. et al. // Respiroloģija. 2009. V. 14. P. 788.
49. Avdeeva O.E. un citi // Pulmonoloģija. 1998. Nr.2. 22.lpp.
50. Silva C.I. un citi. // J. Toraks. Attēlveidošana. 2009. V. 24. 260. lpp.
51. Linčs D.A. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2005. V. 172. 488. lpp.
52. Arakawa H. et al. // A.J.R. Am. J. Rentgenols. 2011. V. 196. 773. lpp.
54. Cottin V. et al. //Eiro. Respira. J. 2005. V. 26. P. 586.
56. Ryerson C. J. et al. // Krūtis. 2013. V. 144. 234. lpp.
57. Trahan S. et al. // Krūtis. 2008. V. 134. 126. lpp.
58. Misumi S. et al. //Proc. Am. Toraks. Soc. 2006. V. 3. 307. lpp.
59. Ryu J.H. un citi. // Mayo Clin. Proc. 2007. V. 82. P. 976.
60. Leslija K.O. un citi. //Ark. Pathol. Lab. Med. 2007. V. 131. 407. lpp.
61. Ohshimo S. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2009. V. 179. P. 1043.
62. Casoni G.L. un citi. // PLoS One. 2014. V. 9. P. e86716.
63. Maldonado F. et al. // J. Bronholoģija Interv. Pulmonols. 2009. V. 16. 227. lpp.
64. Railija D.J. un citi. //Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 331.
65. Sharma S. // Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 528.
66. Utz J.P. un citi. //Eiro. Respira. J. 2001. V. 17. P. 175.
67. Parks J.H. un citi. //Eiro. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. P. 1115.
68. Flaherty K.R. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2004. V. 170. P. 904.
69. Smith M. et al. // Dž.Klins. Pathol. 2013. V. 66. P. 896.
70. Ley B. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2011. V. 183. 431. lpp.
71. Selman M. et al. // PLoS One. 2007. V. 2. P. e482.
72. Wells A.U. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2003. V. 167. P. 962.
73. Ley B. et al. //Ann. Intern. Med. 2012. V. 156. P. 684.
74. du Bois R.M. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2011. V. 184. 459. lpp.
75. Daniels C.E. un citi. //Eiro. Respira. J. 2008. V. 32. 170. lpp.
76. Panos R.J. un citi. //Am. J. Med. 1990. V. 88. 396. lpp.
77. Collard H.R. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2007. V. 176. P. 636.
78. Parambil J.G. un citi. // Krūtis. 2005. V. 128. P. 3310.
79. Saydain G. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2002. 166. lpp., 839. lpp.
80. Kima D.S. // Klin. Chest Med. 2012. V. 33. 59. lpp.
81. Mejia M. et al. // Krūtis. 2009. V. 136. P. 10.
82. Cottin V. et al. //Eiro. Respira. J. 2010. V. 35. P. 105.
83. Uzkrita C.D. un citi. // Klin. Chest Med. 2012. V. 33. 51. lpp.
84. Gagermeier J. et al. // Krūtis. 2005. V. 128. P. 601S.
85. Farkas L. et al. //Am. J. Respira. Cell Mol. Biol. 2011. V. 45. P. 1.
86. Kolilekas L. et al. // Dž.Klins. Sleep Med. 2013. V. 9. P. 593.
87. Glaser S. et al. // PLoS One. 2013. V. 8. P. e65643.
88. Zisman D.A. un citi. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. 620. lpp.
89. Karalis T.E. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2011. V. 184. 92. lpp.
90. Raghu G. et al. //Ann. Intern. Med. 2013. V. 158. P. 641.
91. Raghu G. et al. //Eiro. Respira. J. 2013. V. 42. P. 1622.
92. Raghu G. et al. //Eiro. Respira. J. 2006. V. 27. P. 136.
93. Tobins R.V. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1804.
94. Saldais M.P. un citi. // J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg. 2007. V. 133. P. 1078.
95. Savarino E. et al. //Eiro. Respira. J. 2013. V. 42. P. 1322.
96. Lī J.S. un citi. //Eiro. Respira. J. 2012. V. 39. 352. lpp.
97. Lī J.S. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2011. V. 184. P. 1390.
98. Lī J.S. un citi. // Lancete. Respira. Med. 2013. V. 1. P. 369.
99. Liepa P.A. un citi. // J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg. 2006. V. 31. P. 438.
100. Deiviss R.D. un citi. // J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg. 2003. V. 125. P. 533.
101. Cantu E. III et al. //Ann. Toraks. Surg. 2004. V. 78. P. 1142.
102. Habards R. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2000. V. 161. P. 5.
103. Obrijs M.C. un citi. // Mayo Clin. Proc. 2002. V. 77. P. 763.
104. Daniels C.E. un citi. //Curr. Atzinums. Pulm. Med. 2005. V. 11. P. 431.
105. Le Jeune I. et al. //Respira. Med. 2007. V. 101. P. 2534.
106. Hariss J.M. un citi. // Krūškurvja. 2010. V. 65. 70. lpp.
107. Kiši K. et al. // J. Comput. Palīdzēt. Tomogr. 2006. V. 30. P. 95.
108. Yoshida R. et al. // A.J.R. Am. J. Rentgenols. 2012. V. 199. 85. lpp.
109. Kushibe K. et al. // Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg. 2007. V. 55. P. 505.
110. Parks J.S. un citi. // Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg. 2011. V. 59. 148. lpp.
111. Chambers R.C. un citi. //Proc. Am. Toraks. Soc. 2012. V. 9. P. 96.
112. Habards R.B. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2008. V. 178. 1257. lpp.
113. Sode B.F. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2010. V. 181. P. 1085.
114. Sprungers D.B. un citi. //Eiro. Respira. J. 2012. V. 39. 125. lpp.
ATMOSFĒRA
Vietnē -preSS.ru varat IEGĀDĀTIES visas mūsu grāmatas, žurnālus un kompaktdiskus
par izdevēju cenām bez veikala uzcenojumiem.
Tāpat vietnē atm-preSS.ru AR BRĪVU PIEEJU atradīsiet žurnālu "Praktiskā pulmonoloģija", "Atmosfēra. Pulmonoloģija un alergoloģija", "Astma un alerģija", "Atmosfēra. Kardioloģijas ziņas", "Nervu slimības" arhīvus, "Nervi", "Medicīna", rokasgrāmatu un brošūru tulkojumi krievu valodā.
Raksts ir veltīts idiopātiskās plaušu fibrozes (IPF) patoģenēzei un biomarķieru lomas noteikšanai slimības diagnosticēšanā un smaguma novērtēšanā. IPF ir īpaša hroniskas progresējošas fibrozes intersticiālas pneimonijas forma ar nezināmu etioloģiju. Ir pierādīts, ka IPF ir plaušu epitēlija slimība, kas izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem kā fibroze, t.i., tā ir plaušu epitēlija disfunkcijas sekas. Tiek aplūkota IPF 3 posmu attīstības teorija. No diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, ja ir aizdomas par IPF, ir svarīgi noteikt SP-A līmeni serumā. Citu biomarķieru (novērtēta šajos pētījumos) diagnostiskā loma nav noteikta. Pētījumi arī atklāja, ka seruma biomarķieri SP-A,
MMP-7 un KL-6 ir diagnostiska un prognostiska loma: pētījumi ir parādījuši apgrieztu saistību starp biomarķieru MMP-7 un KL-6 koncentrāciju un 5 gadu dzīvildzes prognozi pacientiem ar IPF. IPF prognozei svarīgs ir interleikīna-8 līmenis, kas korelē ar slimības smagumu. Biomarķieru diagnostisko un prognostisko nozīmi pacientiem ar IPF var noteikt, tikai ņemot vērā klīniskās, anamnēzes, radioloģiskās un dažos gadījumos morfoloģiskās izpētes metodes.
Atslēgvārdi: idiopātiskā plaušu fibroze, patoģenēze, biomarķieri.
Lai saņemtu citātu: Leščenko I.V., Žerebcovs A.D. Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu skatījums uz patoģenēzi un biomarķieru lomu // Krūts vēzis. 2018. Nr.10(I). 6.-10.lpp
Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu skatījums uz patoģenēzi un biomarķieru lomu
I.V. Leščenko 1,2, A.D. Žerebcovs 1
1 Urālas Valsts medicīnas universitāte, Jekaterinburga
2 Ārstu biedrība “Novaya Bolnitsa”, Jekaterinburga
Raksts ir veltīts idiopātiskās plaušu fibrozes (IPF) patoģenēzei un biomarķieru lomai slimības diagnosticēšanā un smaguma novērtēšanā. IPF ir īpaša hroniskas progresējošas fibrozes intersticiālas pneimonijas forma ar nezināmu etioloģiju. Parādīts, ka IPF ir plaušu epitēlija slimība, kas izpaužas kā fibroze, t.i. e.to izraisa plaušu epitēlija disfunkcija. Tiek aplūkota IPF trīspakāpju attīstības teorija. No diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, ja ir aizdomas par IPF, ir svarīgi noteikt SP-A līmeni serumā. Citu biomarķieru (novērtēta šajos pētījumos) diagnostiskā loma nav noteikta. Nosakot prognozi, IPF var būt IL-8 vērtība, kuras līmenis korelē ar slimības smagumu. Pētījumi liecina, ka seruma biomarķieriem SP-A, MMP-7 un KL-6 var būt diagnostiska un prognostiska loma IPF pacientiem. Tika konstatēta apgriezta sakarība starp biomarķieru MMP-7 un KL-6 koncentrāciju un 5 gadu dzīvildzes prognozi pacientiem ar IPF. Biomarķieru diagnostisko un prognostisko nozīmi IPF pacientiem var noteikt, tikai ņemot vērā klīniski anamnētiskos, radioloģiskos un atsevišķos gadījumos morfoloģiskās izmeklēšanas metodes.
Atslēgas vārdi: idiopātiskā plaušu fibroze, patoģenēze, biomarķieri.
Citēšanai: Leščenko I.V., Žerebcovs A.D. Idiopātiskā plaušu fibroze: mūsdienu skatījums uz patoģenēzi un biomarķieru lomu // RMJ. 2018. Nr.10 (I). P. 6–10.
Raksts ir veltīts idiopātiskās plaušu fibrozes patoģenēzei un biomarķieru lomas noteikšanai slimības diagnosticēšanā un smaguma novērtēšanā.
Ievads
Intersticiālas plaušu slimības (ILD), tostarp idiopātiskā plaušu fibroze (IPF), pēc būtības ir daudzšķautņainas plaušu patoloģijas. Tiek uzskatīts, ka pirmo intersticiālās plaušu slimības aprakstu veica G. E. Rindfleišs 1897. gadā, nosaucot šo slimību cistiskā ciroze, un gadu vēlāk P. fon Hansemans izmantoja šo terminu savā novērojumā reticularis limfangīts. Raugoties no modernāka perspektīvas, pirmo intersticiālās plaušu slimības aprakstu iepazīstināja Hammans un Ričs, kuri savam gadījumam deva nosaukumu “plaušu izkliedēta intersticiāla fibroze”, kas vēlāk tika mainīts uz “Hamman-Riča sindromu”. Lai gan šis nosaukums pašlaik netiek lietots, Hamman-Rich sindroma atklāšana sniedza nozīmīgu ieguldījumu intersticiālu plaušu bojājumu izpratnē. Pirmkārt, pamatojoties uz pacientu ar šo sindromu novērojumiem, tika identificēts pirmais histoloģiskais modelis, kas saistīts ar specifisku intersticiālu plaušu bojājumu, un, otrkārt, kļuva skaidrs, ka daži pacienti var reaģēt uz kortikosteroīdu terapiju, savukārt citiem šīs grupas medikamenti izraisa saasināšanās slimības. 1948. gadā Robbins bija pirmais, kurš lietoja terminu “idiopātiska plaušu fibroze”, lai aprakstītu pacientus ar intersticiālām izmaiņām krūškurvja rentgenogrammās, kas bija līdzīgas plaušu fibrozei, bet bez nosakāma iemesla. Tajā pašā laikā tika atzīta saistība starp plaušu fibrozi un pēcinfekciozo fibrozi, pneimokoniozi, staru terapijas ietekmi un autoimūnām slimībām, piemēram, reimatoīdo artrītu vai sistēmisko sklerozi.Saskaņā ar mūsdienu izpratni IPF ir definēta kā īpaša hroniskas progresējošas fibrozes intersticiālas pneimonijas forma ar nezināmu etioloģiju, kas pārsvarā rodas gados vecākiem cilvēkiem, skar tikai plaušas un ir saistīta ar parastās intersticiālās pneimonijas histoloģisko un/vai radioloģisko modeli. Vairāki mūsdienu pētnieki uzskata, ka šis nosaukums neatbilst pašreizējiem atklājumiem IPF izpētē. Uzkrātā informācija ļauj identificēt daudzus šīs slimības attīstības cēloņus, tāpēc termins “idiopātisks” vairs nav piemērots.
Mūsdienu patoģenēzes jautājumi
Ātri kļuva skaidrs, ka IPF pamatā ir saistaudu proliferācija. Pirmā IPF patoģenēzes koncepcija bija alveolārās sienas iekaisums, kas izraisa fibrogēno mediatoru veidošanos. Tomēr steroīdu pretiekaisuma līdzekļu lietošana nedeva vēlamos rezultātus un tikai izraisīja slimības progresēšanu. Pakāpeniski alveolārā epitēlija bojājuma koncepcija radīja teoriju par IPF 3 pakāpju attīstību (1. att.).Skatuves I - predispozīcija (noteikums). Tās būtība ir tādu faktoru klātbūtnē, kas izraisa alveolārā epitēlija paaugstinātu jutību pret iespējamiem etioloģiskiem faktoriem. Šie faktori ietver vīrusus, piemēram, Epšteina-Barra vīrusu, citomegalovīrusu, C hepatīta vīrusu, gripa, kā arī tabakas dūmi, koksnes putekļi, mājlopi, vides faktori, kas izraisa II tipa alveolocītu paātrinātu dalīšanos ģenētiski predisponētiem indivīdiem, ko izraisa endoplazmatiskais tīkls (ER stress), nelocītā proteīna reakcijas (UPR) aktivācija, apoptoze, kas galu galā noved pie pakāpeniskas telomēru samazināšanās (saīsināšanās). Šajā posmā virsmaktīvās vielas stāvoklis iegūst noteiktu nozīmi, jo ar to saskaras kaitīgi faktori. Virsmaktīvās vielas proteīnu SP-A un SP-D novirzes var noteikt iepriekš minēto antigēnu kaitīgā faktora stiprumu.
Skatuves II - aktivizēšana.
Uzkrātie vides faktori ģenētiski predisponētiem indivīdiem izraisa patoloģiskas izmaiņas plaušu epitēlijā (bronhoalveolārajā un alveolārajā): fizioloģiskās šūnu novecošanās pārprogrammēšana un profibrotisku mediatoru atbrīvošanās no alveolārā epitēlija, piemēram, augšanas faktora β (TGFβ) transformācijas un trombocītu izcelsmes. augšanas faktora ligands α (PDGFα). Šie mediatori tieši vai netieši caur leikocītiem aktivizē fibroblastus, kas sāk ražot patoloģisku ekstracelulāro matricu (starpšūnu vielu).
Skatuves III - progresēšana. Starpšūnu viela veicina fibroblastu papildu diferenciāciju miofibroblastos, kas nogulsnē vēl vairāk matricas un vēl vairāk aktivizē fibroblastus, kas noved pie plaušu audu remodelācijas. Plaušu audu remodelēšana maina vairāku ārpusšūnu matricas vielu ekspresiju, no kurām daudzas spēj aktivizēt profibrotiskus signālu ceļus mezenhimālajās šūnās. Fibroblasti IPF iegūst destruktīvas īpašības, kas var veicināt hronisku remodelāciju.
Biomarķieru nozīme diagnostikā un ārstēšanā, IPF prognozes novērtēšanā
Pētījumi uzskata, ka IPF biomarķieri ir būtisks līdzeklis diferenciāldiagnozei, slimības progresēšanas un atbildes reakcijas uz ārstēšanu prognozēšanai.Pašlaik nav vispārpieņemtas plaušu fibrozes biomarķieru klasifikācijas. Mēs sadalījām visus galvenos biomarķierus trīs lielās grupās, pamatojoties uz to nozīmi:
– IPF diagnostikai un diferenciāldiagnozei;
– IPF prognozes noteikšana;
– mērķtiecīgas antifibrotiskās terapijas efektivitātes novērtēšana.
Biomarķieri IPF diagnostikai un diferenciāldiagnozei
Visvairāk pētījumu ir veikts biomarķieru kā IPF diagnostikas metodes un tā diferenciāldiagnozes ar citām plaušu slimībām novērtēšanas jomā. Pirmās un visvairāk pētītās ir virsmaktīvās olbaltumvielas. SP-A līmenis serumā pacientiem ar IPF bija ievērojami augstāks nekā pacientiem ar citām ILD. Arī SP-A līmenis bija ievērojami augstāks pacientiem ar IPF nekā pacientiem ar plaušu sarkoidozi un pneimoniju. SP-D līmenis serumā pacientiem ar IPF, līdzīgi kā SP-A, arī bija ievērojami augstāks nekā pacientiem ar pneimoniju, plaušu sarkoidozi un kontroles grupas pacientiem. Atšķirībā no SP-A, nebija būtiskas atšķirības SP-D saturā pacientiem ar IPF un citiem ILD (ieskaitot progresējošu sistēmisku sklerozi, plaušu alveolāro proteinozi, idiopātisku nespecifisku intersticiālu pneimoniju un sarkoidozi).Matricas metaloproteināzes(MMR). Tās ir no cinka un kalcija atkarīgo endopeptidāžu saime. Tiem ir svarīga loma daudzos normālos fizioloģiskos procesos, piemēram, embrionālajā attīstībā, morfoģenēzē, reprodukcijā un audu pārveidošanā, kā arī dažādos patoloģiskos procesos: artrīts, ļaundabīga augšana un sirds un asinsvadu slimības. MMP līmenis veselos plaušu audos ir zemāks nekā IPF plaušās. Pamatojoties uz to specifiku, MMP iedala kolagenāzēs (MMP-1, -8 un -13), želatināzēs (MMP-2 un -9) un stromelizīnus (MMP-3 un -10). Šķiet, ka želatināze A (MMP-2) un želatināze B (MMP-9) ir iesaistītas plaušu fibrozē, taču to īpašā loma šajā procesā joprojām nav skaidra. Lai gan MMP-9, visticamāk, izdalās iekaisuma šūnas, un tas var būt saistīts ar iekaisuma procesu, ko izraisa audu remodelācija, MMP-2 sintezē strukturālās šūnas, tostarp fibroblasti, endotēlija un epitēlija šūnas, un tas var būt saistīts ar hroniskiem traucējumiem. audu remodelācija, kas izraisa patoloģisku kolagēna nogulsnēšanos.
Normāli plaušu fibroblasti neizpauž MMP-9 in vitro, savukārt fibroblasti no IPF skartajām plaušām, gluži pretēji, to spēcīgi pauž. Šķiet, ka šis process vismaz daļēji ir saistīts ar želatināžu MMP-2 un MMP-9 sekrēciju. Šajā kontekstā gan MMP-2, gan MMP-9 tika novēroti subepitēlija miofibroblastos un dažreiz atklātās alveolārās bazālās membrānas zonās, norādot, ka šiem MMP var būt nozīme miofibroblastu migrācijā alveolārajās telpās. MMP-7 tiek ekspresēts normālās un patoloģiskās epitēlija šūnās. MMP-7 sintezē dažādi audzēji: krūts, resnās zarnas, prostatas, kuņģa, augšējo elpceļu un barības vada, plaušu un ādas.
Periostīns. Ir ziņots, ka pacientiem ar IPF ir paaugstināts periostīna līmenis, taču tā avoti un darbības mehānismi joprojām nav skaidri. Autori atklāja, ka pacientiem ar IPF ir paaugstināts periostīna līmenis serumā, kas korelē ar samazinātu piespiedu vitālo kapacitāti (FVC) un plaušu difūzijas spēju (DLco). Ir konstatēts, ka periostīns serumā pārsvarā eksistē oligomērā formā un monomērs periostīns ir attēlots kā neliela daļa. Diagnostiska nozīme ir monomēram periostīnam, kura līmenis IPF ir ievērojami paaugstināts, salīdzinot ar citām slimībām, kas saistītas arī ar periostīna līmeni (Alcheimera slimība, sistēmiskā sklerodermija un bronhiālā astma).
Biomarķieri IPF prognozes noteikšanai
Par IPF saasināšanos var liecināt paaugstināts virsmaktīvās vielas līmenis. Pētījumos tika atzīmēta augsta SP-A līmeņa saistība ar ievērojami lielāku nāves risku pacientiem ar IPF. Bija arī līdzīga spēcīga saikne starp augstu SP-D līmeni un paaugstinātu nāves risku. Viens pētījums parādīja, ka IL-8 mRNS un IL-8 proteīns korelē ar slimības smagumu. Ley et al. Iesakām izmantot GAP indeksu, kas ietver dzimuma, vecuma un 2 plaušu funkcijas mainīgos (FVC un DLco), pamatojoties uz vienkāršu punktu sistēmu un izstrādāts pētījuma rezultātā ar 558 pacientiem ar IPF, kā nāves prognozi pacientiem ar IPF. Tikai GAP indekss, radiācijas diagnostika un seruma biomarķieri kombinācijā var uzlabot IPF pacientu prognozes noteikšanas precizitāti un jutīgumu.Japānas zinātnieku veiktajā pētījumā autori salīdzināja vairāku seruma biomarķieru (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D) diagnostisko un prognostisko vērtību IPF grupā un salīdzināšanas grupās. 1. tabulā ir parādītas pētījumā iesaistīto subjektu īpašības.
Piecu biomarķieru (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D) vērtību atšķirības pēc ROC līknes analīzes pacientiem ar IPF (n=65), pacientiem ar bakteriālu pneimoniju (n=31) ) un veselās kontroles (n=101) ir parādītas 2. tabulā.
Statistiski nozīmīgas atšķirības biomarķieru MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D līmeņos pacientiem ar IPF, bakteriālo pneimoniju un kontroles grupā (veseliem indivīdiem) parādītas 2. attēlā.
Tika arī noteikts, kuri biomarķieri ir neatkarīgi prognozes prognozētāji pacientiem ar IPF. Pētījuma biomarķieros IPF, pneimonijas un kontroles grupās pārbaudītā jutības un specifiskuma daudzfaktoru Koksa analīze parādīja, ka MMP-7 un KL-6 biomarķieru līmeņi bija neatkarīgi prognozes pareģotāji IPF pacientiem. Turklāt IPF pacientiem ar paaugstinātu MMP-7 un KL-6 līmeni bija zemāks izdzīvošanas rādītājs, un abu marķieru kombinācija atbilda augstākajam mirstības līmenim. Rezultāti liecina, ka gan MMP-7, gan KL-6 ir daudzsološi IPF prognostiski marķieri, un abu marķieru kombinācija var uzlabot izdzīvošanas prognozes novērtējumu pacientiem ar IPF. Turklāt šī pētījuma autori parādīja, ka MMP-7 un KL-6 var skaidri atšķirt pacientus ar IPF no pacientiem ar bakteriālu pneimoniju un veselām kontrolēm, vēl vairāk norādot uz viņu potenciālu kā diagnostikas biomarķieriem.
Pacientu ar IPF dzīvildzes korelācijas, kas sadalītas 3 grupās pēc dažādu biomarķieru attiecības un dzīvildzes, parādītas 3. attēlā.
Šie rezultāti apstiprina, ka IPF pacientiem ar paaugstinātu gan MMP-7, gan KL-6 līmeni bija sliktāki izdzīvošanas rādītāji, kas liecina, ka abu faktoru novērtējums ir efektīvāks augsta riska apakšgrupas identificēšanā nekā abu biomarķieru individuālie novērtējumi. Tiek ierosināts, ka MMP-7, cinku saturošu enzīmu saime ar proteolītisko aktivitāti, un KL-6, augstas molekulmasas glikoproteīns, kas klasificēts kā mucīna MUC1, ir iesaistīti IPF progresēšanā ar dažādiem mehānismiem, un tiem ir nepieciešami turpmāki perspektīvi pētījumi.
Biomarķieri mērķtiecīgas antifibrotiskas terapijas efektivitātes novērtēšanai
Palielināta MMP-8 un MMP-9 ražošana nav saistīta ar to galvenā endogēnā inhibitora, audu metaloproteināzes-1 inhibitora (TIMP-1) kompensācijas palielināšanos. Tā kā šo divu enzīmu kopējā aktivitāte var izjaukt plaušu interstitija fibrilārās šķiedras un kolagēna pamata membrānas, to pastiprinātā aktivitāte veicinās matricas sadalīšanos un pārveidošanu fibrozes attīstībā. MMP-8 un MMP-9 analīze no bronhoalveolārā skalošanas šķidruma var nodrošināt noderīgus bioķīmiskos marķierus, lai uzraudzītu efektivitāti un nevēlamās blakusparādības, ārstējot pacientus ar IPF un plaušu sarkoidozi nākotnē.Interesanti analizēt, vai monomērs periostīns var paredzēt divu ATS / ERS / JRS / ALAT apstiprinātu antifibrotisko zāļu, pirfenidona un nintadaniba, efektivitāti. Lai gan ir pierādīts, ka šīs zāles ir efektīvas IPF pacientu ārstēšanā, pagaidām nav atrasti atbilstoši biomarķieri šo zāļu efektivitātes prognozēšanai, kas ļautu izstrādāt nepieciešamo taktiku IPF pacientu ārstēšanā.
Secinājums
Tādējādi no mūsdienu zinātnes pozīcijām IPF patoģenēze tiek uzskatīta par 3 posmu procesu, kā rezultātā plaušu epitēlija (bronhoalveolārā un alveolārā) disfunkcijas dēļ attīstās plaušu fibroze.Attiecībā uz IPF biomarķieriem ir noteikts sekojošais. No diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, ja ir aizdomas par IPF, ir jānosaka SP-A līmenis serumā. Citu biomarķieru diagnostiskā loma nav noteikta. Nosakot IPF prognozi, svarīgs var būt IL-8, kura līmenis korelē ar slimības smagumu. Ir noteikta apgriezta sakarība starp biomarķieru MMP-7 un KL-6 koncentrāciju un 5 gadu dzīvildzes prognozi pacientiem ar IPF, taču to diagnostiskā un prognostiskā loma vēl nav ticami noteikta. Ir interesanti izpētīt IPF biomarķieru izmaiņas un korelācijas nevis atsevišķi, bet gan kombinācijā. Ārstēšanas efektivitātes novērtēšanas jomā, mainot biomarķieru koncentrāciju, ir maz nopietna darba, un pieejamie dati ir nepietiekami pat, lai identificētu potenciāli noderīgu biomarķieri šādiem mērķiem. Vēl viens līdz šim publicēto pētījumu ierobežojums ir to ilgums. Ir nepieciešami perspektīvi pētījumi, lai novērtētu biomarķieru prognostiskās spējas. Biomarķieru diagnostisko un prognostisko nozīmi pacientiem ar IPF var noteikt, tikai ņemot vērā klīniskās, anamnēzes, radioloģiskās un dažos gadījumos morfoloģiskās izpētes metodes.
Literatūra
1. Homolka J. Idiopātiskā plaušu fibroze: vēsturisks pārskats // CMAJ. 1987. sēj. 137. P. 1003–1005.
2. Intersticiālas plaušu slimības / Rediģēt. autors Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Respira. Monogrāfija, M: ERS. 2009. 395 lpp.
3. Idiopātiskās plaušu fibrozes diagnostika un ārstēšana. Federālās klīniskās vadlīnijas [Elektroniskais resurss]. URL: www.pulmonology.ru. 2016. gads (piekļuves datums: 17.08.2018.) . URL: www.pulmonology.ru. 2016 (dati obrashhenija 17.08.2018.) (krievu valodā)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Jauns ieskats IPF patoģenēzē un ārstēšanā: atjauninājums // Narkotikas. 2011. sēj. 71(8). 981.–1001. lpp.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Laiks pārmaiņām: vai idiopātiskā plaušu fibroze joprojām ir idiopātiska un tikai fibrotiska? // Lancete Respira. Med. 2018. sēj. 6. P. 154–160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Idiopātiskā plaušu fibroze: patoģenēze un vadība // Respir. Res. 2018. sēj. 19(1). P. 32. DOI: 10.1186/s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R. C., Mark G. J. Idiopathic pulmonary fibrosis // Lancet. 2017. sēj. 389 (10082). P. 1941–1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. et al. Seruma SP-A un SP-D līmeņu ietekme uz idiopātiskās plaušu fibrozes salīdzināšanu un prognozi // Medicīna. 2017. sēj. 96. P. 23. DOI:10.1097/MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Matricas metaloproteināžu loma idiopātiskās plaušu fibrozes patofizioloģijā // Plaušu Indija. 2007. sēj. 24. P. 61–65.
10. Henrijs M. T., Makmahons K., Makarels A. J. u.c. Matricas metaloproteināzes un metaloproteināzes-1 audu inhibitors sarkoidozes un IPF gadījumā // Eur. Resp. J. 2002. sēj. 20. P. 1220–1227.
11. Šoičiro O., Masaki O., Kiminori F. u.c. Monomēra periostīna kā idiopātiskas plaušu fibrozes biomarķiera lietderība // PLOS ONE. 2017. sēj. 12(3). P. 1–17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J.–L. et. al. Krēpu biomarķieri IPF: pierādījumi par paaugstinātu IGFBP-2, IL-8 un MMP-7 gēnu ekspresiju un proteīnu līmeni // PLOS ONE. 2017. sēj. 12(2). P. 1–2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Periostin veicina fibrozi un prognozē progresēšanu pacientiem ar idiopātisku plaušu fibrozi // AJP Lung Cell/ Mol. Fiziol. 2012. sēj. 303. P. 12. DOI: 10.1152/ajplung.00139.2012. Epub 2012, 5. okt.
14. Ley B. Idiopātiskas plaušu fibrozes daudzdimensiju indekss un stadiju sistēma // Ann. Intern. Med. 2012. sēj. 15, 156 (10). 684.–691. lpp.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Salīdzinošs pētījums par cirkulējošo MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A un SP-D kā idiopātiskās plaušu fibrozes slimības marķieriem // Slimību marķieri. 2016. sēj. 3. P. 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. u.c. Potenciālie idiopātiskās plaušu fibrozes biomarķieri, kas atklāti serumā ar proteomiskā masīva analīzi // Int. Dž.Klins. Exp. Pathol. 2016. sēj. 9 (9). P. 8922–8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Matricas metaloproteināžu loma elpceļu iekaisuma un remodelācijas attīstībā // Brazīlijas J. Med. Biol. Res. 2005. sēj. 38. P. 1521–1530.
18. Raghu G., Collard H. R., Egan J. J. u.c. ATS/ERS/JRS/ALAT Idiopātiskās plaušu fibrozes komiteja. Oficiāls ATS/ERS/JRS/ALAT paziņojums: idiopātiska plaušu fibroze; uz pierādījumiem balstītas diagnozes un pārvaldības vadlīnijas // Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2011. sēj. 183. P. 788–824.