Ginekoloģiskais peritonīts. Etioloģija, klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana. Dzimumorgānu peritonīta ārstēšana un simptomi

Jebkurš operācija uz vēdera dobuma orgāniem var sarežģīt peritonīta attīstība.

Vēderplēve ir serozs apvalks, kam ir sarežģīta anatomiska struktūra ar bagātīgi attīstītu asinsvadu tīklu un limfātiskie asinsvadi un nervu galiem. Tas ir ļoti izturīgs pret infekcijām. Vēdera aizsargfunkcija izpaužas ar tās fagocītiskajām īpašībām. Omentum, saaugumi un fibrīna veidošanās ierobežo iekaisuma procesa izplatīšanos. Adhēzijas sāk veidoties 10 minūtes pēc kaitīgā līdzekļa iedarbības. Blīvi saaugumi rodas pēc 6-12 stundām.Tajā pašā laikā peritoneālās virsmas plašums veicina iekaisuma procesu izplatīšanos. Neizmainītā vēderplēve ir gluda un spīdīga, tai piemīt absorbējošas īpašības un tā spēj izdalīt eksudātu. Vēdera reaktivitāte samazinās, ja vēdera dobums iekļūst asinis, amnija šķidrums, izkārnījumi, audzēja saturs utt.

Atkarībā no vēderplēves iesaistīšanās pakāpes iekaisuma procesā izšķir lokālu jeb ierobežotu un neierobežotu (difūzu vai difūzu) peritonītu; atkarībā no eksudāta rakstura vēdera dobumā - serozs, hemorāģisks un strutains (fibrinozs) peritonīts.

Ginekoloģiskiem pacientiem bieži tiek iesaistīta vēderplēve patoloģisks process ar dzemdes piedēkļu iekaisumu.

Pelvioperitonīts . Pelvioperitonīts ir lokāls ierobežots process. Klīniskā aina raksturots paaugstināta temperatūraķermenis, drebuļi, sāpes vēdera lejasdaļā. Peritoneālās kairinājuma un muskuļu aizsardzības simptomi ir pozitīvi vēdera lejasdaļā. Pacientu vispārējais stāvoklis bieži ir smags. Tiek atzīmēta letarģija, tahikardija un zarnu parēze. Šajā posmā ir indicēta konservatīva terapija: antibiotikas, atjaunojoša, desensibilizējoša ārstēšana, elektrolītu un skābju-bāzes traucējumu korekcija. Pelvioperitonīta klātbūtnē, ko izraisa iegurņa čūlas, ir norādīta operācija.

Bieži vien lokālu ierobežotu peritonītu tā attīstības sākumā ir grūti atšķirt no difūzā peritonīta. Šādiem pacientiem burtiski nepieciešama stundu novērošana un atkārtotas asins analīzes. Slimības simptomu palielināšanās norāda uz procesa izplatību.

Strutojošs peritonīts. Ar difūzu strutojošu peritonītu izmaiņas ir daudz izteiktākas vietās, kas ir vistuvāk infekcijas avotam. Difūzā peritonīta sākumā rodas vēderplēves hiperēmija, pēc tam notiek zarnu cilpu līmēšana. Izsvīdums sākotnēji ir serozs, pēc tam kļūst strutains. Eksudāts satur daudz olbaltumvielu, kas izraisa hipoproteinēmiju.

Visvairāk ir strutojošs peritonīts bīstama komplikācija, kas ir galvenais ķirurģisko pacientu nāves cēlonis.

Peritonītu pavada vairāki smagi ķermeņa traucējumi. Ciet visi vielmaiņas veidi: olbaltumvielas, ūdens-elektrolīts, ogļhidrāti, tauki. Strauji palielinās fermentatīvā aktivitāte (īpaši fermenti, piemēram, skābes un sārmainās fosfatāzes), tiek traucēta biogēno amīnu apmaiņa, kas veicina mikrocirkulācijas un attīstības traucējumus. audu hipoksija. Mainās asins reoloģiskās īpašības, attīstās DIC sindroms. Ķermeņa saturs samazinās neaizstājamās aminoskābes, visi nespecifiskās imunitātes rādītāji samazinās. Asins olbaltumvielu saturs samazinās. Parādās acidoze, hipokaliēmija, hipohlorēmija un hipokalciēmija. Tiek novēroti smagi aknu un nieru darbības traucējumi. Adaptīvo un patoloģisko reakciju veidošanā peritonīta laikā reakcijai ir liela nozīme Endokrīnā sistēma.

Vēdera dobuma infekciju izraisa patogēni un oportūnistiski aerobie un anaerobie mikrobi. Patlaban vispārējie ķirurgi lielu nozīmi piešķir sporas neveidojošai, neklostridiālajai infekcijai, kas izraisa īpaši smagu slimības gaitu un ir grūti reaģējama uz antibakteriāliem līdzekļiem.

Šīs izmaiņas izskaidro smaga klīniskā gaita difūzs peritonīts. Pacienta vispārējais stāvoklis ir smags. Tiek atzīmēts bālums āda, gļotādu cianoze, brīžiem auksti sviedri. Sejas vaibsti kļūst asāki. Pacients sūdzas par sāpēm visā vēderā. Pulss ir biežs, vairāk nekā 100 sitieni minūtē (in retos gadījumos tiek atzīmēta bradikardija). Asinsspiediens ir normāls vai pazemināts. Ķermeņa temperatūra ir augsta, var būt drebuļi. Elpošana ir ātra. Vēdera priekšējā siena nepiedalās elpošanā. Ieelpojot, starpribu telpas sabrūk. Attīstās elpošanas mazspēja, kas saistīta ar smagiem vielmaiņas traucējumiem un augstu diafragmas stāvokli.

Mēle ir sausa un pārklāta. Slāpes un sausumu mutē izraisa hiperosmolaritāte (pārmērīgs sāļu daudzums). Nātrija saturs asinīs palielinās. Pacientus uztrauc žagas, slikta dūša un vemšana. Izteikta kuņģa dilatācija un parēze. Ja vemšana iegūst kafijas biezumu krāsu, tas liecina par ievērojamiem asinsrites traucējumiem kuņģa sieniņā.

Palpējot vēders ir pietūkušas un sāpīgas. Ir izteikta vēdera sienas aizsardzība un peritoneālās kairinājuma simptomi. Vēdera uzpūšanos vispirms izraisa parēze un pēc tam zarnu paralīze. Izkārnījumu nav, gāzes pašas nepāriet. Perkusijas atklāj brīvu šķidrumu vēdera slīpajās daļās. Zarnu peristaltikas skaņas nav dzirdamas vai tiek noteikta gausa peristaltika.

Ultraskaņas izmeklēšana atklāj brīvu šķidrumu. Vēdera dobumā ar rentgena izmeklēšana Kloiber bļodas ir noteiktas. Asinīs ir neitrofīlā leikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi. ESR palielinās, hemoglobīna daudzums samazinās. Taisnās zarnas izmeklēšanā tiek atzīmēta taisnās zarnas priekšējās sienas pārkare un jutīgums.

Šobrīd peritonīta diagnostika bieži vien ir grūti, jo ir izdzēsta netipiskā slimības gaita. Tas ir saistīts gan ar samazinātu ķermeņa reaktivitāti, gan masveida antibiotiku lietošanu. Klasiskajās ķirurģijas rokasgrāmatās aprakstītā peritonīta tipiskā aina (dēla formas vēders, stipras sāpes, Hipokrāta seja u.c.) ginekoloģiskajiem pacientiem šobrīd praktiski nav sastopams.

Gados vecākiem cilvēkiem difūzā peritonīta klīnisko ainu raksturo arī viegla gaita. Sāpes nav izteiktas, ķermeņa temperatūra ir normāla vai subfebrīla, bet vispārējais stāvoklis ir smags (tahikardija, mitri sviedri, cianoze, sausa mēle utt.).

Bieži vien pēcoperācijas peritonīta diagnoze rada ievērojamas grūtības, jo ar operāciju var būt saistīti vairāki simptomi (sāpes, vēdera sienas sasprindzinājums, zarnu parēze, tahikardija). Rūpīga pacienta novērošana un pieaugoša simptomu nopietnība ļauj noteikt diagnozi. Hiperbariskās oksigenācijas sesiju veikšana, ja nav vēderplēves iekaisuma, parasti mazina zarnu parēzi. Tas var kalpot kā diferenciāldiagnostikas līdzeklis. Efekta trūkums ar hiperbarisku skābekļa terapiju norāda uz peritonīta klātbūtni. Visbiežāk tās simptomi parādās 3-4 dienā pēc operācijas. Par nekomplicētu pēcoperācijas periods 2-3 dienā pacienta stāvoklis parasti uzlabojas. Ja, gluži pretēji, šajā laikā ir pasliktināšanās pazīmes, tad jādomā par komplikācijām, īpaši peritonītu. Ja ir aizdomas par peritonītu, vēlams vērsties pie vispārējā ķirurga, ar kuru kopā tiks izstrādāta ārstēšanas taktika.

Peritonīta ārstēšana ir ķirurģiska. Pirms operācijas, ja nepieciešams, jāveic kuņģa skalošana. Endotraheālā anestēzija ar kontrolētu elpošanu un muskuļu relaksantu ievadīšanu.

Pirms operācijas veikšanas ir jāveic sagatavošanās darbi, kas ietver infūzijas terapiju, nātrija bikarbonāta, glikozes-kālija maisījuma, vitamīnu, sirds glikozīdu, Ringera šķīduma intravenozu ievadīšanu. Pārlietā šķidruma tilpums ir atkarīgs no pacienta stāvokļa smaguma pakāpes, bet tam jābūt 1-1,5 litriem. Lai koriģētu vielmaiņas traucējumus, nepieciešama infūzijas terapija. Ir indicēta arī virsnieru hormonu un antibiotiku ievadīšana.

Vēdera priekšējā siena tiek atvērta ar garenisku viduslīnijas griezumu. Vēderplēve ir blāvi un tūska. Parietālās vēderplēves un serozās zarnas asinsvadi ir paplašināti un atrodas precīzi noteikt asinsizplūdumus. Ar strutojošu peritonītu ir fibrīnas nogulsnes, īpaši izteiktas infekcijas avota tuvumā. Omentum ir iekaisīgs un sabiezējis.

Vēdera dobums tiek atbrīvots no izsvīduma un tiek noņemts peritonīta avots. Lai noteiktu mikrofloru, ir nepieciešams ņemt izsvīdumu no vēdera dobuma. Vēdera dobumu mazgā ar 6-8 litriem silta izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma vai furatsilīna šķīduma 1:5000.

Difūza strutojoša peritonīta gadījumā indicēta peritoneālā dialīze, jo pēc operācijas vēdera dobumā turpinās audu sabrukšanas produktu un toksīnus saturoša eksudāta uzkrāšanās. Peritoneālā dialīze palīdz izvadīt toksīnus un rada labvēlīgus apstākļus vēdera dobumā ievadīto antibiotiku iedarbībai. Vinilhlorīda vai fluoroplastikas irigatorus ievada, caurdurot vēdera priekšējo sienu abās zemribas zonās: divas labajā un kreisajā subfreniskajā telpā, trešais resnās zarnas apzarņa virzienā. Irrigatorus var ievietot trīs katrā šuves pusē. Vinilhlorīda vai silikona drenas ar diametru līdz 1 cm tiek izņemtas no iegurņa dobuma, caurdurot vēdera sienu virs mugurkaula priekšējās daļas. gūžas kauli. Caurules ir piestiprinātas pie vēdera priekšējās sienas.

Tiek veikta arī aizmugurējā kolpotomija, un, ja nav dzemdes, drenāža tiek noņemta caur maksts.

Dialīzes šķīdumam pievieno antibiotikas (Ringera šķīdums ar kālija saturu līdz 200 mg/l). Dialīzes sākumā caur irigatoriem ievada 300 ml 0,25% novokaīna šķīduma un pēc tam dializāta šķidrumu. Dienā nepieciešami 15-20 litri dializāta.

Dialīzi vispirms veic ar nepārtrauktu metodi un pēc tam ar frakcionētu metodi, t.i. šķīdumu ievada ik pēc 3-4 stundām Pacientam ieteicams mainīt stāvokli, lai nodrošinātu vislabāko šķidruma aizplūšanu.

Dialīzi pavada izņemtā šķidruma deficīts (500-800 ml uz 3-4 litriem šķidruma), kas izraisa paaugstinātu intraabdominālo spiedienu un asinsrites traucējumus. Peritoneālo receptoru kairinājuma dēļ var palielināties eksudācija vēdera dobumā un sāpes vēderā. Turklāt organisms zaudē mikroelementus un organiskos savienojumus.

Ir arī citi dialīzes režīmi ar mazāku šķidruma daudzumu. Piemēram, vēdera dobuma mazgāšana 3-5 dienas ar šāda sastāva šķīdumu: 3 g kanamicīna, 2400 ml Ringer-Locke šķīduma un 600 ml 0,25% novokaīna šķīduma dienā.

Šobrīd atsevišķās valsts vadošajās klīnikās peritoneālā dialīze netiek izmantota, atvērto vēdera dobumu katru dienu vai katru dienu mazgā ar lielu daudzumu dezinfekcijas šķīduma anestēzijā. Šajā gadījumā vēdera dobums nav cieši sašūts, bet uz plāksnēm tiek sasietas tikai ligatūras, kuras mazgāšanas laikā tiek atsaitētas. Metode dod uzmundrinošu efektu, kad smagas formas peritonīts.

Ginekoloģiskas izcelsmes peritonīts attīstās pēc ķirurģiskas iejaukšanās, pēc abortiem, pēc iegurņa abscesa iztukšošanas vēdera dobumā. Peritonīta klīniskā gaita ir ļoti daudzveidīga: tā ir atkarīga no patogēna virulences, pacienta vispārējā stāvokļa, vēderplēves spējas pretoties un ierobežot infekciju, kā arī peritoneālā eksudāta baktericīdā rakstura. Prognoze krasi pasliktinās, ja tā nonāk vēdera dobumā, izņemot strutas, fekālijas, asinis, cistu (īpaši dermoīdo) saturu utt.

Peritonīta florā ir sastopami streptokoki un stafilokoki, īpaši hemolītiskie, Escherichia coli, pneimokoki un reizēm gonokoki. Ir primārais un sekundārais peritonīts. Primārajos gadījumos nekavējoties tiek ietekmēta visa vēderplēve vai lielākā daļa tās; sekundārais peritonīts veidojas no pelveoperitonīta pēc caurules, olnīcas vai parametrija abscesa plīsuma, dzemdes plīsuma u.c.

Primārais peritonīts sākas drīz pēc inficēta spontāna aborta vai dzemdībām, dažreiz otrajā, bet biežāk trešajā līdz piektajā dienā.

Klīniskā aina nav tik tipiski kā ar ķirurģisku peritonītu. Sāpes vēderā, sasprindzinājums vēdera sienā, meteorisms un citi “akūta vēdera” simptomi var būt aizklāti, taču gandrīz vienmēr tiek novērota spēcīga un bieža vemšana. Temperatūra mainās augstumā, pulss tiek palielināts līdz 160 sitieniem minūtē un neatbilst temperatūrai. Slīpajās vēdera daļās perkusijas var noteikt izsvīdumu. Anēmija strauji palielinās. Asins kultūras ne vienmēr ir pozitīvas. Asins ainas izmaiņas ir dramatiskas: ļoti augsts leikocitoze (virs 20 000), izteikta leikocītu skaita nobīde pa kreisi līdz mielocītiem ieskaitot, eozinofilu trūkums, limfopēnija. ROE paātrinājās līdz 70-80 mm stundā. Prognoze ir sliktāka nekā ar ķirurģisku peritonītu pat ar savlaicīgu laparotomiju, jo šie peritonīti ir lokāla ģeneralizētas infekcijas (septicēmija, septikopēmija) izpausme.

Palielinās sirdsdarbības samazināšanās, šķidruma un siltuma zudums no ķermeņa, zarnu parēze un smaga intoksikācija. Nāve iestājas trešajā līdz septītajā dienā.

Attiecībā uz anaerobo infekciju, kas dažkārt attīstās ārpushospitāla noziedzīgu abortu laikā, kad var novērot dzemdes gāzveida gangrēnas attēlu ar sekojošu peritonītu, tad prognoze šajos gadījumos ir absolūti slikta. No četriem L.I.Bubličenko un diviem mūsu pacientiem neviens netika izglābts.

Sekundāra peritonīta gadījumā operācija, ja tā tiek veikta steidzami, nodrošina labāku prognozi. Jo īpaši peritonīts, kas sākas ar piosalpinx plīsumu, piovāriju un strutošanu

Ievads.

Pelvioperitonīts ir iegurņa vēderplēves iekaisums.

Peritoneum (peritoneum) ir seroza membrāna, kas klāj vēdera sienas iekšējo virsmu un aptver orgānus, kas atrodas vēdera dobumā. Vēdera serozais apvalks spēj absorbēt lielu daudzumu šķidruma, un izdalīšanās notiek vienlaikus ar uzsūkšanos. Gan sekrēciju, gan uzsūkšanos veic ar osmozi, difūziju, filtrēšanu utt. Tādējādi parasti cilvēka vēdera virsma stundas laikā var uzņemt līdz 2,5 un vairāk litriem šķidruma.

Vēderplēvei ir sarežģīta struktūra, tajā izšķir sešus slāņus - mezotēliju, marginālo bazālo membrānu, virspusējo viļņoto kolagēna slāni, virspusējo difūzo neorientēto elastīgo tīklu, dziļo garenisko elastīgo tīklu un dziļo režģa kolagēna-elastīgo tīklu. slānis. Asins apgāde vēderplēvei ir intensīva: uz katru milimetru ir 75 000 kapilāru, īpaši daudz asinsvadu viscerālajā vēderplēvē un omentumā. Veselībā un iekaisumos liela nozīme ir vēderplēves limfātiskajai sistēmai. Vēl 1900. gadā V. M. Zykovs rakstīja: "Vēderplēves dobums ir milzīgs limfātiskais maisiņš, kurā notiek pastāvīga limfas kustība, kas no asinīm izdalās vēderplēvē un no šejienes atkal nonāk asinīs."

Lielākais omentum, kas sastāv no četriem vēderplēves slāņiem, ir svarīgs vēdera dobuma fizioloģijā. Tas satur augsti attīstītu asinsvadu tīklu un plānas elastīgās šķiedras, daudz taukaudu un limfmezglus. Tāpat kā vēderplēve, lielākais omentum aktīvi piedalās dažādu vielu rezorbcijas (absorbcijas) procesos no vēdera dobuma. Tam ir lieliska plastika. Omentum bieži tiek konstatēts iekaisuma perēkļos, un peritonīta avots dažreiz tiek diagnosticēts pēc tā atrašanās vietas laparotomijas laikā. Šis mehānisms ir izskaidrojams ar tā elektrostatisko darbību. Potenciālā starpība starp vēderplēvi un omentumu parasti ir nenozīmīga (vairāki milivolti). Kad notiek iekaisuma process, potenciālā starpība palielinās no 8 līdz 58 mV, kas ietekmē omentuma malu kustību iekaisuma virzienā.

Pamatojoties uz daudzu pētnieku eksperimentāliem datiem, ir pierādīts, ka rezorbcijas vietas ir diafragma, omentum un cecum.

Kā liecina pētījumi, pirmā vēderplēves asinsvadu aparāta reakcija, reaģējot uz bojājumiem (kairinoša iedarbība), kas kopā ar infekcijas izraisītāju var būt vēdera dobuma orgānu saturs, kad tie ir bojāti, un Mehāniskā bojājuma faktora ietekme uz peritoneālo apvalku ir plašs spazmas kapilāru-asinsvadu tīkls (mikrocirkulācijas gultne), kas pēc tam tiek aizstāts ar vazodilatāciju, tādējādi izraisot hiperēmiju un eksudatīvu reakciju. Eksudāta raksturs atšķiras atkarībā no peritonīta smaguma pakāpes un attīstības fāzes, un tā daudzums var būt no vairākiem mililitriem līdz vairākiem litriem. Ir arī pierādīts, ka mikrobu un toksīnu uzsūkšanās no vēdera dobuma notiek gan pa limfātisko, gan asinsrites ceļu. Konstatēts, ka difūzā strutojošā peritonīta dekompensētajās stadijās rodas izteiktas destruktīvas izmaiņas limfātiskajos kapilāros, kā rezultātā rodas limfātiskās gultnes rezorbcijas traucējumi. Sakarā ar to notiek retrogrāda limfas plūsma, kas pastiprina vēdera dobuma destruktīvos procesus.

Eksogēno un endogēno faktoru, proteīna dabas bioloģiski aktīvo vielu ietekme, acidoze, hipoksija, dehidratācija un zudums liels daudzums proteīns ar eksudātu un gremošanas sulas ārkārtīgi nelabvēlīgi ietekmē vielmaiņas procesu gaitu un aknu un nieru funkcionālo aktivitāti. Tiek traucēti fermentatīvie detoksikācijas mehānismi.

Daudzu autoru pētījumi liecina, ka enterālo vielmaiņas procesu, aknu barjerfunkcijas un nieru ekskrēcijas funkcijas traucējumu dēļ asinīs uzkrājas toksiski vielmaiņas produkti. Tādējādi amonjaka, biogēno amīnu un polipeptīdu saturs asinsritē vairākas reizes pārsniedz normu. Notiek ievērojama lipīdu peroksidācijas (LPO) aktivācija. Smagās difūzā strutojošā peritonīta formās tiek traucētas arī dažādas fāzes imūnā aizsardzība pretinfekcijas imunitātes samazināšanās.

Šo faktoru mijiedarbība izraisa aizsardzības mehānismu izsīkumu un smagas intoksikācijas rašanos. Toksiskas vielas, kas uzsūcas no vēdera dobuma un zarnām, kā arī nepietiekami oksidēti produkti, kas uzkrājas izkropļotu vielmaiņas procesu rezultātā, pārvar aknu detoksikācijas barjeru tās funkcionālās mazspējas dēļ un kopā ar neiroreflekso efektu izraisa virkni funkcionālas un morfoloģiskas izmaiņas centrālajā un veģetatīvā nervu sistēmā.endokrīno sistēmu, jo īpaši, tiek traucēta asinsvadu-motorā centra darbība, kas galu galā var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.

Pelvioperitonīts attīstās kā komplikācija pēc dzemdes un piedēkļu iekaisuma, ārpusdzemdes grūtniecības un olnīcu apopleksijas. Un to var izraisīt stafilokoks, zarnu flora (Escherichia, enterokoki), streptokoks, gonokoks un citi aerobie un anaerobie mikrobi vai jaukta infekcija.

Klasifikācija.

Ir daudz klasifikāciju akūts peritonīts, kurā ņemti vērā šādi punkti:

1) plūsmas fāzes;

2) procesa izplatība;

3) eksudāta norise un raksturs;

4) rašanās iemesli.

K. S. Simonyan klasificē akūtu peritonītu pēc tā gaitas fāzēm (1976):

1. Priekšfāze (akūts destruktīvs process). Raksturīga ar hipererģijas klātbūtni. Ir traucējumi ārpusšūnu masas līmenī.

2. Reaktīvā fāze. Raksturīga neirorefleksa tipa reakcija. Reakciju nosaka bioloģiski aktīvo vielu cirkulācija asinīs. Traucējumi ārpusšūnu masas līmenī.

3. Toksiskā fāze. Raksturīga intoksikācija, ko izraisa ekso- un endotoksīnu cirkulācija asinīs. Šūnu vielmaiņas traucējumi.

4. Termināla fāze. Raksturīga toksīnu ietekme uz centrālās nervu sistēmas augstākajām daļām. Dziļi vielmaiņas traucējumi, ko pastiprina zarnu aizsprostojums un enterorāģija.

Akūta peritonīta reaktīvo fāzi raksturo:

1) hiperergneja;

2) lokālas un vispārīgas izpausmes, kas nosaka morfoloģisko un klīnisko ainu;

3) sākotnējā intoksikācija, ko izraisa bioloģiski aktīvo vielu cirkulācija asinīs; 4) refleksu izmaiņas sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu darbībā,

5) motoriskās aktivitātes kavēšana kuņģa-zarnu trakta;

6) raksturīgas izmaiņas asinīs.

Vietējās izpausmes: vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums, hiperēmija, peritoneālā tūska un eksudācija, fibrīna zudums, asinsvadu caurlaidības traucējumi ar dažādas intensitātes hemorāģiskām izpausmēm.

Uzskaitītajām reakcijām ir aizsargājošs raksturs, un to mērķis ir radīt mieru iekaisuma avotā, novērst procesa vispārināšanu un palīdzēt izolēt vēdera dobumu no iznīcināšanas vietas, kā arī aktīvi apkarot patogēno mikrofloru, jo īpaši caur fagocitoze.

Akūta peritonīta toksisko fāzi raksturo pieaugoša intoksikācija, ko izraisa dažāda rakstura toksīnu cirkulācija asinīs. Šajā fāzē šūnu rezerves un funkcijas jau ir izsmeltas, tiek izjaukti to iekšējie procesi - enzīmu sistēmu dzīvībai svarīgā darbība, šūnas zaudē anjonus un katjonus, un organismā rodas akūts olbaltumvielu, ūdens un sāļu deficīts. Fāzes simptomi vairs nav saistīti ar vietējām pamatslimības pazīmēm, bet tiem ir vispārējs raksturs.

Termināla fāzē, salīdzinot ar toksisko fāzi, rodas dziļāki dzīvības dzīves traucējumi. svarīgas funkcijasķermeni. Parādās simptomi, kas norāda uz centrālās nervu sistēmas bojājumiem. Dziļi homeostāzes traucējumi prasa aktīvu korekciju no ārpuses.

Tādējādi katrai no iepriekš minētajām akūta peritonīta fāzēm ir skaidri klīniski simptomi, nosaka ķirurģiskās iejaukšanās raksturu un apjomu, kā arī terapeitisko pasākumu kopumu.

Galvenās akūta peritonīta formas pēc izplatības (V.D. Fedorovs, 1974):

I. Vietējais:

a) ierobežots (iekaisuma infiltrāts, abscess);

b) neierobežots (nav ierobežojošu saplūšanu, bet process ir lokalizēts tikai vienā no peritoneālās kabatām).

II. Bieži:

a) difūzs (būtiskā mērā tiek ietekmēta vēderplēve, bet process aptver mazāk par diviem vēdera dobuma stāviem);

b) difūzs (tiek ietekmēta visa vēderplēve vairāk nekā divos vēdera dobuma stāvos, t.i., gandrīz visa);

c) vispārējs (visa vēdera dobuma orgānu un sienu serozā apvalka kopējais iekaisums).

Pēc slimības gaitas izšķir akūtu un hronisku peritonītu.

Atkarībā no eksudāta rakstura un mikrofloras veida peritonīts var būt serozs, serozs-fibrīns, serozs-hemorāģisks, serozs-strutojošs, fibrīns, fibrinozs-strutojošs, strutojošs, hemorāģisks, strutains-hemorāģisks (S.M. Lutsenko 1972).

Pelvioperitonīta cēloņi:

Iekaisuma process:

Salpingo-oophorīts - dzemdes piedēkļu iekaisums - ir viena no visbiežāk sastopamajām reproduktīvās sistēmas slimībām. Tas parasti notiek augšupejošā veidā, kad infekcija izplatās no maksts, dzemdes dobuma, visbiežāk saistībā ar sarežģītām dzemdībām un abortiem, kā arī lejupejoši - no blakus orgāniem (vermiforma apendiksa, taisnās zarnas un sigmoidā resnā zarna) vai hematogēni. Iekaisuma process sākas gļotādā, izplatoties citos olvadu slāņos. Iekaisuma procesa rezultātā izveidojies eksudāts, kas uzkrājas caurules dobumā, ieplūst vēdera dobumā, bieži izraisot līmēšanas procesu ap caurulīti, aizverot tās ampulas lūmenu un pēc tam atverot dzemdes daļu. caurule. Caurules aizsprostojums noved pie maisu iekaisuma veidojuma veidošanās. Serozā šķidruma uzkrāšanos caurules dobumā sauc par hidrosalpinksu. Hidrosalpinkss var būt vienpusējs vai divpusējs. Ar smagu salpingītu un augstu mikroorganismu virulenci mēģenē parādās strutains saturs un rodas piosalpinks.

Ooforīts – olnīcu iekaisums – parasti attīstās pēc salpingīta. Vispirms rodas iekaisuma izmaiņas

tuvējā vēderplēvē (periooforīts), tad infekcija izplatās uz olnīcu – rodas oophorīts. Palielināta, sabiezināta olvads apņem olnīcu saaugumos, kā rezultātā veidojas konglomerāts, ko sauc par iekaisīgu tubo-olnīcu audzēju. Piosalpinksam saplūstot ar olnīcu, kuras biezumā ir arī abscess, veidojas kopīgs ar strutas piepildīts dobums, tubo-olnīcu abscess.

Endometrīta (dzemdes gļotādas iekaisuma) rašanos veicina sarežģīti aborti, dzemdības, dzemdes diagnostiskā kiretāža, histerosalpingogrāfija un citas intrauterīnās iejaukšanās. Var būt zināma predisponējoša loma endometrīta attīstībā intrauterīnās kontracepcijas līdzekļi. Šī slimība ietekmē dzemdes gļotādas funkcionālos un bazālos slāņus. Iekaisuma process var izplatīties uz visu gļotādu vai būt fokuss. Smaga endometrīta gadījumā procesā tiek iesaistīts arī muskuļu slānis, kura bojājums var būt arī difūzs un fokuss. Visbiežāk iekaisuma process caur limfātiskajiem kapilāriem un traukiem izplatās uz muskuļu slāni (endomiometrīts) un apkārtējiem audiem.

Intraabdomināla asiņošana:

Olnīcu apopleksija ir olnīcu plīsums, ko definē kā pēkšņu asinsizplūdumu olnīcā, ko papildina tās audu integritātes traucējumi un asiņošana vēdera dobumā.

Olnīcu plīsums rodas sastrēguma hiperēmijas, varikozas vai sklerozes asinsvadu, kā arī sklerozes izmaiņu dēļ stromā. Izmaiņas asinsvados un olnīcu audos ir iepriekšēja patoloģiska procesa rezultāts, liela nozīme ir neiroveģetatīvās un endokrīnās sistēmas traucējumiem. Olnīcu apopleksija var rasties dažādās menstruālā cikla fāzēs, bet biežāk tiek novērota ovulācijas periodā un dzeltenā ķermeņa vaskularizācijas stadijā. Provocējoši momenti var būt traumas, fizisks stress, dzimumakts, intrauterīna douching.

Ārpusdzemdes grūtniecība - visbiežāk apaugļotas olšūnas implantācija notiek olnīcās olvados, retos gadījumos iestājas olnīcu vai vēdera grūtniecība. Cauruļvadu grūtniecības laikā apaugļotās olšūnas implantācija notiek endosalpinksā, bet trofoblastu bārkstiņas ir iestrādātas olvadu sieniņā. Caurules muskuļu slānis hipertrofē, bet nevar nodrošināt normālus apstākļus apaugļotas olšūnas attīstībai. Caurule iegūst vārpstveida formu. 4. – 6. grūtniecības nedēļā tā tiek pārtraukta. Notiek olvadu aborts, ko pavada dažādas intensitātes asiņošana vēdera dobumā.

Audzēja process:

Miomatoza mezgla nekroze. Nekrotiskas izmaiņas izraisa asinsrites traucējumi audzējā. UZ aseptiskā nekroze Infekcija vienmēr ir saistīta, iekļūstot mezglā hematogēnā vai limfogēnā ceļā, un dažos gadījumos no zarnām. Nekrozes dēļ audi kūst un to saturs plīst vēdera dobumā.

Ir zināma arī cita dzemdes fibroīdu forma - subserozā mezgla pedikula vērpes. Audzēja mezglā rodas pietūkums, asiņošana, nekroze un strutošana.

Jatrogēns bojājums:

Biežākie jatrogēnie peritonīta attīstības cēloņi ir dzemdes perforācija, kas rodas mākslīgā aborta vai dzemdes instrumentālās izmeklēšanas laikā. Dzemdes perforācija visbiežāk notiek gadījumos, kad ārsts pirms instrumentālās izmeklēšanas vai aborta veikšanas nav saņēmis pietiekamu izpratni par dzemdes atrašanās vietu. Bīstamība pacientam ar šo komplikāciju ir tāda, ka ārsts bieži nepamana, ka ir notikusi dzemdes perforācija.

D. F. Skripničenko (1974) izšķir trīs akūtas peritonīta stadijas.

Pirmo posmu (1-2 dienas no slimības sākuma) raksturo:

1) seroza un serozi-fibrīna eksudāta klātbūtne vēdera dobumā, kas satur nelielu daudzumu baktēriju;

2) straujš leikocītu fagocitozes un fagocītiskās aktivitātes pieaugums;

3) vēderplēves hiperēmija, palielināta uzsūkšanās no vēdera dobuma;

4) izteikta lokāla un vispārēja leikocitoze;

5) sāpes vēderā, galvenokārt skartā orgāna zonā;

6) ātrs pulss ar apmierinošu pildījumu, lēns akūtu perforāciju gadījumā;

7) temperatūras paaugstināšanās līdz 38-38,5 °C;

9) dinamiskas zarnu obstrukcijas parādības;

10) leikocitoze asinīs (20,0-25,0 109/l), neitrofilija, paaugstināts ESR.

Otro posmu (no 2 līdz 3-4 dienām) raksturo:

1) plaši izplatīta peritonīta attīstība ar difūzs bojājums vēderplēve;

2) strauji palēnināta uzsūkšanās no vēdera dobuma;

3) smags vispārējais stāvoklis;

4) žagas, regurgitācija;

5) ātrs pulss (100-120 sitieni minūtē);

6) temperatūra līdz 38-38,5°C;

7) pulsa un temperatūras neatbilstība;

8) mērena vēdera uzpūšanās, sāpes, muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējā sienā, pozitīva Ščetkina-Blumberga zīme;

9) izkārnījumu un gāzu necaurlaidība;

10) pēc perkusijas eksudāta klātbūtne vēdera lejasdaļā un sānos;

11) asinīs leikocitoze, neitrofilija, paaugstināts ESR, smagos gadījumos - eozinofīlija.

Trešo posmu (vairāk nekā 5 dienas) raksturo:

1) ārkārtīgi smags pacientu stāvoklis;

2) strauji palēnināta vai pilnībā pārtraukta uzsūkšanās no vēdera dobuma;

3) apjukums, bieži eiforija, adinamija un smagos gadījumos - prostrācija;

4) pastāvīgas žagas, bieža vemšana un satura regurgitācija, bieži vien ar fekāliju smaku;

5) temperatūras paaugstināšanās (38-38,5 °C);

6) ātrs pulss (130-140 sitieni minūtē), vājš pildījums, zems asinsspiediens (sirds skaņas ir apslāpētas, elpošana bieža, sekla);

7) meteorisms;

8) izkliedēts sāpīgums visā vēderā;

9) vēders ir izspiedies, nav sasprindzinājuma vēdera priekšējās sienas muskuļos, negatīva Ščetkina-Blumberga zīme;

10) zarnu motilitātes trūkums auskultācijas laikā;

11) gāzu necaurlaidība

Klīnika.

Lielākajā daļā gadījumu, kā minēts iepriekš, akūts peritonīts attīstās sekundāri kā iekaisīgu ginekoloģisku slimību komplikācija, dzemdes perforācija vai intraabdomināla asiņošana. Tāpēc sākotnējos posmos dominē pamatslimības simptomi. Tā nedaudz savdabīgi rodas peritonīts pēc noziedzīga aborta, ko sarežģī dzemdes gangrēna. Šādiem pacientiem, kā likums, attīstās sepse un smagi dzīvībai svarīgo funkciju traucējumi. svarīgi orgāni.

Ar dzēstu pārtrauktas ārpusdzemdes grūtniecības formu pacienti bieži ziņo par atkārtotiem sāpju uzbrukumiem visā vēderā, kas izstaro muguras lejasdaļā un taisnajā zarnā. Reizēm sāpes izstaro lāpstiņu un plecu. Dažiem pacientiem sāpes pavada dizūriskas parādības. Šiem pacientiem intraabdominālas asiņošanas simptomi nebija vai tie bija viegli.

Ar olnīcu apopleksiju pacientiem anamnēzē ir bijušas pēkšņas sāpes vēdera lejasdaļā vai labajā gūžas rajonā, kas izstaro krustu, tūpļa, ārējie dzimumorgāni. Sāpes parasti ir pastāvīgas, un tās pavada slikta dūša un vemšana. Pārbaudot sievietes, 50-60% gadījumu tiek konstatēti izteikti peritoneālās kairinājuma simptomi ar mīkstu vēderu - Kulenkampfa simptoms.

Ar strutojošu tubo-olnīcu audzēju perforāciju slimība sākas akūti un notiek asas sāpes vēdera lejasdaļā salīdzināms ar “dunča sitienu”. Klīnika ir līdzīga dobu orgānu perforācijai. Šādiem pacientiem no anamnēzes var uzzināt par atkārtotiem dzemdes piedēkļu iekaisuma procesiem un menstruālā cikla traucējumiem.

Pēc tam pamatslimības klīniskā aina sāk izzust fonā un parādās akūta peritonīta simptomi.

Pacienti ar pelvioperitonītu sūdzas par krampjveida sāpēm vēdera lejasdaļā. Kad process izplatās, vairāk nekā viena vēdera dobuma daļa sūdzas par izkliedētām sāpēm visā vēderā. Smagi intoksikācijas simptomi (slikta dūša, vemšana, reibonis, vispārējs vājums, drebuļi utt.).

Ar pelvioperitonītu vēders ir mēreni pietūkst, piedalās elpošanas aktā, klepojot pacienti atzīmē pastiprinātas sāpes vēdera lejasdaļā, vēdera palpācija ir asi sāpīga, tiek novērota muskuļu aizsardzība un peritoneālās kairinājuma simptomi, kas, kā Noteikums, nesniedzieties virs gala līnijas; auskultācijas laikā zarnu kustīgums ir gausa.

Ginekoloģiskās apskates laikā piedēkļi vai nu nav taustāmi aso velvju sāpju un vēdera priekšējās sienas sasprindzinājuma dēļ, vai arī tie ir sabiezējuši un sāpīgi, vai arī tiek noteikti tubo-olnīcu veidojumu veidā. Kustības dzemdes kakla pārvietošanas laikā ir ļoti sāpīgas - Promtova simptoms.

Ar difūzu peritonītu vēdera priekšējā siena nepiedalās elpošanā, auskultācijā ir dzirdamas atsevišķas peristaltiskas skaņas vai nav dzirdama peristaltika. Lielākajai daļai pacientu ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā detalizēta palpācija nav iespējama aso maksts velvju sāpju dēļ, kustības, kad dzemdes kakls tiek pārvietots, ir asi sāpīgas, maksts velves pārkaras un ir saplacinātas - Douai simptoms.

Pacientiem, kas uzņemti ar “akūtu vēderu”, diagnostikas nolūkos ir indicēta vēdera dobuma punkcija caur maksts aizmugurējo forniksu. Saņemot punktu, atkarībā no tā rakstura tiek noteikta turpmākā pacienta vadīšanas taktika. Ne maza nozīme diagnostikā ir vēdera dobuma un iegurņa orgānu ultraskaņai, kas 80-90% gadījumu atklāj akūta peritonīta cēloni, kas pēc tam var ietekmēt ārstēšanu.

Ārstēšana.

Akūta plaši izplatīta peritonīta ārstēšanai jābūt kompleksai - steidzama ķirurģiska iejaukšanās ar īslaicīgu pirmsoperācijas sagatavošanu.

Pirmsoperācijas sagatavošana ietver:

1) pretsāpju līdzekļu ievadīšana;

2) "uzsākt" infūzijas terapiju ar hipertonisku 10% NaCl šķīdumu ar ātrumu 3,5 ml/kg/30 min proporcijā 1:1 ar koloidālajiem šķīdumiem (reopoliglucīna, hidroksietilcietes šķīdumiem), un turpmākajā infūzijas terapijā jāiekļauj kristaloīds. šķīdumus, ar obligātu elektrolītu līdzsvara korekciju, ja tiek traucēta asins gāzes transportēšanas funkcija, veic sarkano asins šūnu pārliešanu;

3) šūnu acidozes gadījumā ievada 200-400 ml 5% nātrija bikarbonāta šķīduma;

4) kad straujš kritums asinsspiediens lietot inotropisku atbalstu ar dopamīnu (5-15 mcg/kg/min) intravenozi;

5) plaša spektra antibiotiku ievadīšana 30 minūtes pirms operācijas;

Akūta peritonīta operācijas galveno mērķi formulēja I. I. Grekovs. (1912) un samazina līdz:

infekcijas (infekcijas) avota likvidēšana (noņemšana);

vēdera dobuma sanitārija;

veicot vēdera dobuma drenāžu, lai noņemtu atlikušo un jaunizveidoto iekaisuma izsvīdumu vēdera dobumā.

Akūta peritonīta ārstēšanā ne maza nozīme pēc infekcijas avota noņemšanas ir rūpīgai vēdera dobuma sanitārai sanitārijai un adekvātai vēdera dobuma drenāžai. Vēdera dobuma sanitārija pacientiem ar difūzu peritonītu tiek veikta ar 5 litriem silta izotoniska NaCL šķīduma, pievienojot 50,0 ml 3% H2O2 šķīduma, un šajā pacientu kategorijā var izmantot antiseptisku līdzekli - furatsilīna šķīdumu. Pelvioperitonīta gadījumā vēdera dobuma sanācijai šādā apjomā nav jēgas, jo pārējās vēdera dobuma daļas nav iesaistītas patoloģiskajā procesā. Tāpēc iegurņa sanitāriju var veikt ar NaCL šķīdumā bagātīgi samitrinātiem tamponiem, pievienojot 3% H2O2 šķīdumu. Vēdera dobuma drenāža ar pelvioperitonītu parasti tiek veikta no diviem punktiem, izmantojot cimdu-cauruļveida drenāžas. Ja nepieciešams, tiek pievienota trešā drenāža caur kolpotomiju vai supravaginālas dzemdes amputācijas gadījumā drenāža tiek veikta caur dzemdes celmu. Difūzā vai difūzā peritonīta gadījumā vēdera dobuma drenāža tiek veikta pēc Petrova, pievienojot 5. drenāžu, vai nu caur kolpotomiju, vai caur dzemdes celmu, veicot caurplūdes vai frakcionētu vēdera dialīzi. pēcoperācijas periodā.

Pēc B. S. Danilovas domām, vēdera dialīzes metodei vajadzētu sastāvēt no diviem posmiem pēc peritonīta fokusa likvidēšanas.

Pirmais ir vēdera dobuma mazgāšana, lai tīrs ūdens, t.i., mehāniska strutojošā, asiņainā satura noņemšana no tā. Parasti tam nepieciešami 10-15 litri dializāta šķīduma ar antibiotikām. Viss process ilgst 15 minūtes. Galvenais skalošanas uzdevums ir radīt apstākļus, kas neļauj vielām uzsūkties no vēdera dobuma.

Lai atvieglotu sāpju reakciju, vispirms vēdera dobumā ievada 100-200 ml 0,25% novokaīna šķīduma un pagaida 10-15 minūtes. Tikai pēc rūpīgas mazgāšanas varat pāriet uz otro posmu - pašu dialīzi.

Otrais posms, pati dialīze, sastāv no toksīnu un olbaltumvielu sadalīšanās produktu izvadīšanas no asinīm, kas tajās jau ir uzsūkušies. Šim nolūkam vēdera dobumā ievada 1-1,5 litrus dializāta šķīduma ar antibiotikām. Ekspozīcijai jābūt pietiekamai, lai nodrošinātu elektrolītu apmaiņu starp asinīm un dializātu un papildus izvadītu toksīnus un slāpekļa atkritumus no asinīm vēdera dobumā. Parasti šo vielu metabolismam pietiek ar stundu.

Veicot dialīzi, ir stingri jāuzrauga ievadītā un izņemtā šķīduma daudzums. Atšķirība nedrīkst pārsniegt 500-1000 ml. Ja ievadītā šķidruma daudzums ievērojami pārsniedz izņemtā dializāta daudzumu, tad dializāta šķīdumam nepieciešams pievienot 500 ml 2,5% glikozes šķīduma. Osmotiskā spiediena palielināšanās dializāta šķīdumā veicina organisma dehidratāciju.

Vēdera dialīzes laikā ir nepieciešams veikt dinamisku dializāta pētījumu, kas tiek veikts reizi dienā, dializāta kultūru un šādus pasākumus:

1) pirmajās divās dienās ik pēc 12 stundām nosaka nātrija, kālija, kopējā proteīna un tā frakciju saturu dializātā un asins plazmā (kāliju un nātriju nosaka 1 litrā dializāta un pēc tam pārrēķina uz kopējo daudzumu dienā izdalītā dializāta daudzums);

2) skābju-bāzes līdzsvaru asins plazmā nosaka 1-2 reizes dienā;

3) citoloģiskā - katru otro dienu;

4) katru dienu informē par ikdienas diurēzi, atlikuma slāpekļa saturu asinīs, antibiotiku un dializāta koncentrāciju asinīs;

5) pārkāpuma gadījumā skābju-bāzes līdzsvars, elektrolītu sastāva vai kopējā asins proteīna samazināšanās, aizstājterapiju veic ar intravenozu asiņu, asins aizstājēju, proteīna šķīdumu, elektrolītu, vitamīnu, 4% sodas šķīduma infūziju, lai koriģētu metabolisko acidozi vai kālija hlorīda šķīdumu alkalozei un citiem. pasākumi;

Pacientiem ar difūzu vai difūzu peritonītu, kā minēts iepriekš, kuņģa-zarnu trakta motoriskā aktivitāte ir nomākta, tāpēc šīs kategorijas pacienti ir jāintubē. tievā zarnā, lai novērstu akūtu zarnu aizsprostojumu (AIO) attīstību pēcoperācijas periodā. Gados vecākiem un seniliem pacientiem, kā arī pacientiem ar pavājinātu sirds un elpošanas sistēmu vislabāk ir veikt nevis tievās zarnas transnazālo intubāciju, bet gan retrogrādā tievās zarnas intubāciju caur apendikocekostomiju vai cekostomiju.

Nesen ir parādījušās publikācijas par laparostomijas lietošanu ar ieprogrammētu vēdera dobuma sanitāro procedūru pacientiem ar smagu peritonītu, lai novērstu vēdera infekcijas izpausmes. Vēdera dobuma programmatiskās sanitārijas efektivitātes kritērijs un laba prognostiskā zīme var būt galvenā patogēna mikrobu asociācijas izmaiņas pēc katras sanitārijas. Šī parādība, ko nosaka mikroorganismu antagonistiskās attiecības, neļauj attīstīties superinfekcijai.

Laparostomai, tāpat kā jebkurai ārstēšanas metodei, papildus tās pozitīvajiem aspektiem ir trūkumi, kas izraisa komplikācijas. Visbiežāk sastopamās ārpusvēdera komplikācijas ir pneimonija. Starp intraabdominālajām komplikācijām pirmo vietu ieņem zarnu fistulas. Nākamā biežākā intraabdominālā komplikācija bija laparotomijas brūces strutošana un no tā izrietošā vēdera dobuma orgānu izdalījumi.

Pēcoperācijas periodā visiem pacientiem jāveic intensīva terapija, kas ietver fizioloģisko šķīdumu infūziju, kas nodrošina ūdens sektoru izosmolāro stāvokli. Kopā ar infūzijas terapija, kuru mērķis ir nodrošināt adekvātu audu perfūziju (kristaloīdu, koloīdu šķīdumi), veic spēcīgu detoksikācijas terapiju. Mainoties asins koagulācijas potenciālam, nepieciešams ievadīt gan lielas molekulmasas heparīnu, gan tā zemas molekulmasas frakcijas (fraksiparīnu). Turklāt šiem pacientiem ir nepieciešams orgānu specifisks atbalsts, tostarp hepatotropo zāļu ievadīšana, kardiotoniķi un ventilācijas atbalsts, lai novērstu vairāku orgānu mazspēju.

Antibakteriālā terapija tiek veikta divos posmos: 1. posms - plaša spektra antibiotiku kombināciju empīriska izrakstīšana ar antianaerobo terapiju, 2. posms - antibiotiku terapijas režīma turpināšana vai maiņa, ņemot vērā mikrofloras jutīgumu.

Parasti pirmajā posmā fluorhinoloni tiek parakstīti kombinācijā ar metronidazolu; 2. un 3. paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar aminoglikozīdiem un metronidazolu vai karbapenēmi (tienāms, meronēms) ārkārtīgi smaga akūta peritonīta gadījumā. Vairāki autori norāda, ka aptuveni 75% mikroorganismu ir izturīgi pret 10 vai vairāk veidu antibakteriālām zālēm. Antibiotiku dienas deva ir atkarīga no akūta peritonīta izplatības un smaguma pakāpes.

Nobeigumā vēlos teikt, ka akūta peritonīta ārstēšana, ko izraisa ginekoloģiskās slimības, jābūt visaptverošiem, savstarpēji papildinošiem visos ārstēšanas posmos, ņemot vērā jaunos uzskatus par akūta peritonīta attīstības etiopatoģenēzi.

Bibliogrāfija

1. N.D. Seļezņeva. Neatliekamā aprūpe ginekoloģijā. // Praktiskā ārsta bibliotēka. M. 1976 Ar. 62-100.

2. G.M. Saveļjeva, L.V. Antonovs. Akūts iekaisuma slimības sieviešu iekšējie dzimumorgāni. // Praktiskā ārsta bibliotēka. M. 1987. gads Ar. 51-75.

3. E.B. Gelfands. Iekaisuma procesi augšējo dzimumorgānu nespecifiskā etioloģija. // Krievu medicīnas žurnāls Nr.2 2000

4. A.A. Šalimovs, V.I. Šapošņikovs, M.P. Pinčuks. Akūts peritonīts. //Naukova dome, 1981. gads. Ar. 110-112.

5. A.L. Ščelokovs. Programmatiska vēdera dobuma sanitārija difūzā strutojošā peritonīta kompleksā ārstēšanā // Darba kopsavilkums. dis. Ph.D. medus. nauk.- M., 1994.- 25 lpp.

6. Yu.A. Ivanova. Enterālās mazspējas korekcija visaptverošā veidā ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar plaši izplatītu strutojošu peritonītu. // Autora kopsavilkums. dis. var. medus. Zinātnes - Harkova, 2001. – 27. gadi.

S.B. Pejevs, L.N. Peeva. (Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmijas Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas institūts). Akūts peritonīts ginekoloģisko slimību gadījumā.

Nosūtiet savu labo darbu zināšanu bāzē ir vienkārši. Izmantojiet zemāk esošo veidlapu

Labs darbs uz vietni">

Studenti, maģistranti, jaunie zinātnieki, kuri izmanto zināšanu bāzi savās studijās un darbā, būs jums ļoti pateicīgi.

URĀLU VALSTS MEDICĪNAS AKADĒMIJA

Dzemdniecības un ginekoloģijas nodaļa

Katedras vadītājs - medicīnas zinātņu doktors, profesors

Konovalovs V.I.

Anotācija: Ginekoloģiskais peritonīts

Izpildītājs: Ušakovs M.A.

students, gr. MII 605

Skolotājs: Prohorovs V.N.

Jekaterinburga 2009

Ievads

1 Peritonīta etioloģija

2 Patoģenēze

3 Klasifikācija

4 klīnika

5 Ārstēšana

Bibliogrāfija

Ievads

Pelvioperitonīts ir iegurņa vēderplēves iekaisums.

Peritoneum (peritoneum) ir seroza membrāna, kas klāj vēdera sienas iekšējo virsmu un aptver orgānus, kas atrodas vēdera dobumā. Vēdera serozais apvalks spēj absorbēt lielu daudzumu šķidruma, un izdalīšanās notiek vienlaikus ar uzsūkšanos. Gan sekrēciju, gan uzsūkšanos veic ar osmozi, difūziju, filtrēšanu utt. Tādējādi parasti cilvēka vēdera virsma stundas laikā var uzņemt līdz 2,5 un vairāk litriem šķidruma.

Vēderplēvei ir sarežģīta struktūra, tajā ir seši slāņi: mezotēlijs, marginālā bazālā membrāna, virspusējais viļņotais kolagēna slānis, virspusējais difūzais neorientētais elastīgais tīkls, dziļais gareniskais elastīgais tīkls un dziļais kolagēna-elastīgais režģis. slānis. Asins apgāde vēderplēvei ir intensīva: uz katru milimetru ir 75 000 kapilāru, īpaši daudz asinsvadu viscerālajā vēderplēvē un omentumā. Veselībā un iekaisumos liela nozīme ir vēderplēves limfātiskajai sistēmai. Vēl 1900. gadā V. M. Zykovs rakstīja: "Vēderplēves dobums ir milzīgs limfātiskais maisiņš, kurā notiek pastāvīga limfas kustība, kas no asinīm izdalās vēderplēvē un no šejienes atkal nonāk asinīs."

Lielākais omentum, kas sastāv no četriem vēderplēves slāņiem, ir svarīgs vēdera dobuma fizioloģijā. Tas satur augsti attīstītu asinsvadu tīklu un plānas elastīgās šķiedras, daudz taukaudu un limfmezglus. Tāpat kā vēderplēve, lielākais omentum aktīvi piedalās dažādu vielu rezorbcijas (absorbcijas) procesos no vēdera dobuma. Tam ir lieliska plastika. Omentum bieži tiek konstatēts iekaisuma perēkļos, un peritonīta avots dažreiz tiek diagnosticēts pēc tā atrašanās vietas laparotomijas laikā. Šis mehānisms ir izskaidrojams ar tā elektrostatisko darbību. Potenciālā starpība starp vēderplēvi un omentumu parasti ir nenozīmīga (vairāki milivolti). Kad notiek iekaisuma process, potenciālā starpība palielinās no 8 līdz 58 mV, kas ietekmē omentuma malu kustību iekaisuma virzienā.

Pamatojoties uz daudzu pētnieku eksperimentāliem datiem, ir pierādīts, ka rezorbcijas vietas ir diafragma, omentum un cecum.

Kā liecina pētījumi, pirmā vēderplēves asinsvadu aparāta reakcija, reaģējot uz bojājumiem (kairinoša iedarbība), kas kopā ar infekcijas izraisītāju var būt vēdera dobuma orgānu saturs, kad tie ir bojāti, un Mehāniskā bojājuma faktora ietekme uz peritoneālo apvalku ir plašs spazmas kapilāru-asinsvadu tīkls (mikrocirkulācijas gultne), kas pēc tam tiek aizstāts ar vazodilatāciju, tādējādi izraisot hiperēmiju un eksudatīvu reakciju. Eksudāta raksturs atšķiras atkarībā no peritonīta smaguma pakāpes un attīstības fāzes, un tā daudzums var būt no vairākiem mililitriem līdz vairākiem litriem. Ir arī pierādīts, ka mikrobu un toksīnu uzsūkšanās no vēdera dobuma notiek gan pa limfātisko, gan asinsrites ceļu. Konstatēts, ka difūzā strutojošā peritonīta dekompensētajās stadijās rodas izteiktas destruktīvas izmaiņas limfātiskajos kapilāros, kā rezultātā rodas limfātiskās gultnes rezorbcijas traucējumi. Sakarā ar to notiek retrogrāda limfas plūsma, kas pastiprina vēdera dobuma destruktīvos procesus.

Eksogēnu un endogēno faktoru, proteīna rakstura bioloģiski aktīvo vielu, acidozes, hipoksijas, dehidratācijas un liela daudzuma olbaltumvielu zuduma ar eksudātu un gremošanas sulu ietekmei ir ārkārtīgi nelabvēlīga ietekme uz vielmaiņas procesu gaitu un aknu funkcionālo aktivitāti. un nierēm. Tiek traucēti fermentatīvie detoksikācijas mehānismi.

Daudzu autoru pētījumi liecina, ka enterālo vielmaiņas procesu, aknu barjerfunkcijas un nieru ekskrēcijas funkcijas traucējumu dēļ asinīs uzkrājas toksiski vielmaiņas produkti. Tādējādi amonjaka, biogēno amīnu un polipeptīdu saturs asinsritē vairākas reizes pārsniedz normu. Notiek ievērojama lipīdu peroksidācijas (LPO) aktivācija. Smagās difūzā strutojošā peritonīta formās tiek traucētas arī dažādas imūnās aizsardzības fāzes un pretinfekcijas imunitātes samazināšanās.

Šo faktoru mijiedarbība izraisa aizsardzības mehānismu izsīkumu un smagas intoksikācijas rašanos. Toksiskas vielas, kas uzsūcas no vēdera dobuma un zarnām, kā arī nepietiekami oksidēti produkti, kas uzkrājas izkropļotu vielmaiņas procesu rezultātā, pārvar aknu detoksikācijas barjeru tās funkcionālās mazspējas dēļ un kopā ar neiroreflekso efektu izraisa virkni funkcionālas un morfoloģiskas izmaiņas centrālajā un veģetatīvā nervu sistēmā.endokrīno sistēmu, jo īpaši, tiek traucēta asinsvadu-motorā centra darbība, kas galu galā var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.

1 Etioloģija

Pelvioperitonīts attīstās kā komplikācija pēc dzemdes un piedēkļu iekaisuma, ārpusdzemdes grūtniecības, olnīcu cistas kātiņa vērpes un olnīcu apopleksijas. Un to var izraisīt stafilokoks, zarnu flora (Escherichia, enterokoki), streptokoks, gonokoks un citi aerobie un anaerobie mikrobi vai jaukta infekcija.

Pelvioperitonīta cēloņi:

Iekaisuma process:

Salpingo-oophorīts - dzemdes piedēkļu iekaisums - ir viena no visbiežāk sastopamajām reproduktīvās sistēmas slimībām. Tas parasti notiek pa augšupejošu ceļu, infekcijai izplatoties no maksts, dzemdes dobuma, visbiežāk saistībā ar sarežģītām dzemdībām un abortiem, kā arī lejupejoši – no blakus orgāniem (aklās zarnas, taisnās zarnas un sigmoidālās resnās zarnas) vai hematogēni. Iekaisuma process sākas gļotādā, izplatoties citos olvadu slāņos. Iekaisuma procesa rezultātā izveidojies eksudāts, kas uzkrājas caurules dobumā, ieplūst vēdera dobumā, bieži izraisot līmēšanas procesu ap caurulīti, aizverot tās ampulas lūmenu un pēc tam atverot dzemdes daļu. caurule. Caurules aizsprostojums noved pie maisu iekaisuma veidojuma veidošanās. Serozā šķidruma uzkrāšanos caurules dobumā sauc par hidrosalpinksu. Hidrosalpinkss var būt vienpusējs vai divpusējs. Ar smagu salpingītu un augstu mikroorganismu virulenci mēģenē parādās strutains saturs un rodas piosalpinks.

Ooforīts – olnīcu iekaisums – parasti attīstās pēc salpingīta. Vispirms rodas iekaisuma izmaiņas

tuvējā vēderplēvē (periooforīts), tad infekcija izplatās uz olnīcu – rodas oophorīts. Palielināta, sabiezināta olvads apņem olnīcu saaugumos, kā rezultātā veidojas konglomerāts, ko sauc par iekaisīgu tubo-olnīcu audzēju. Piosalpinksam saplūstot ar olnīcu, kuras biezumā ir arī abscess, veidojas kopīgs ar strutas piepildīts dobums, tubo-olnīcu abscess.

Endometrīta (dzemdes gļotādas iekaisuma) rašanos veicina sarežģīti aborti, dzemdības, dzemdes diagnostiskā kiretāža, histerosalpingogrāfija un citas intrauterīnās iejaukšanās. Intrauterīnās kontracepcijas līdzekļiem var būt zināma predispozīcija endometrīta attīstībā. Šī slimība ietekmē dzemdes gļotādas funkcionālos un bazālos slāņus. Iekaisuma process var izplatīties uz visu gļotādu vai būt fokuss. Smaga endometrīta gadījumā procesā tiek iesaistīts arī muskuļu slānis, kura bojājums var būt arī difūzs un fokuss. Visbiežāk iekaisuma process caur limfātiskajiem kapilāriem un traukiem izplatās uz muskuļu slāni (endomiometrīts) un apkārtējiem audiem.

Intraabdomināla asiņošana:

Olnīcu apopleksija - olnīcu plīsums, tiek definēta kā pēkšņa asiņošana olnīcā, ko papildina tās audu integritātes traucējumi un asiņošana vēdera dobumā.

Olnīcu plīsums rodas sastrēguma hiperēmijas, varikozas vai sklerozes asinsvadu, kā arī sklerozes izmaiņu dēļ stromā. Izmaiņas asinsvados un olnīcu audos ir iepriekšēja patoloģiska procesa rezultāts, liela nozīme ir neiroveģetatīvās un endokrīnās sistēmas traucējumiem. Olnīcu apopleksija var rasties dažādās menstruālā cikla fāzēs, bet biežāk tiek novērota ovulācijas periodā un dzeltenā ķermeņa vaskularizācijas stadijā. Provocējoši momenti var būt traumas, fizisks stress, dzimumakts, intrauterīna douching.

Ārpusdzemdes grūtniecība - visbiežāk apaugļotas olšūnas implantācija notiek olnīcās olvados, retos gadījumos iestājas olnīcu vai vēdera grūtniecība. Cauruļvadu grūtniecības laikā apaugļotās olšūnas implantācija notiek endosalpinksā, bet trofoblastu bārkstiņas ir iestrādātas olvadu sieniņā. Caurules muskuļu slānis hipertrofē, bet nevar nodrošināt normālus apstākļus apaugļotas olšūnas attīstībai. Caurule iegūst vārpstveida formu. 4. - 6. grūtniecības nedēļā tā tiek pārtraukta. Notiek olvadu aborts, ko pavada dažādas intensitātes asiņošana vēdera dobumā.

Audzēja process:

Miomatoza mezgla nekroze. Nekrotiskas izmaiņas izraisa asinsrites traucējumi audzējā. Aseptisku nekrozi vienmēr pavada infekcija, kas iekļūst mezglā hematogēnā vai limfogēnā ceļā un dažos gadījumos no zarnām. Nekrozes dēļ audi kūst un to saturs plīst vēdera dobumā.

Ir zināma arī cita dzemdes fibroīdu forma - subserozā mezgla pedikula vērpes. Audzēja mezglā rodas pietūkums, asiņošana, nekroze un strutošana.

Jatrogēns bojājums:

Biežākie jatrogēnie peritonīta attīstības cēloņi ir dzemdes perforācija, kas rodas mākslīgā aborta vai dzemdes instrumentālās izmeklēšanas laikā. Dzemdes perforācija visbiežāk notiek gadījumos, kad ārsts pirms instrumentālās izmeklēšanas vai aborta veikšanas nav saņēmis pietiekamu izpratni par dzemdes atrašanās vietu. Bīstamība pacientam ar šo komplikāciju ir tāda, ka ārsts bieži nepamana, ka ir notikusi dzemdes perforācija.

2 Patoģenēze

Peritonīta patoģenēze ir sarežģīts process, kura gaitu nosaka infekciozā agresija, organisma aizsargspējas un tā patoloģiskās reakcijas uz iekaisuma procesu.

Ar peritonītu rodas šādas secīgi attīstošas ​​izpausmes: sāpes, iekaisums, vēdera dobuma orgānu integritātes traucējumi, zarnu parēze, intoksikācija, ūdens-elektrolītu metabolisma un skābju-bāzes stāvokļa traucējumi, imūnsupresija, hemodinamikas un mikrocirkulācijas traucējumi, audu elpošana. ar hipoksijas rašanos visu veidu traucējumi mainās ar sekojošu vairāku orgānu mazspējas sindroma attīstību.

Vairāku orgānu mazspējas sindroms ietver pieaugušo elpošanas distresa sindromu, akūtu nieru mazspēja, akūta aknu mazspēja, diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, centrālās nervu sistēmas disfunkcija.

Ja tiek skarts viens orgāns, mirstība ir 13-40%, divi - 35 - 68%, trīs - 75 - 100%, četri un vairāk - 100%.

Baktēriju translokācijai ir noteikta loma vairāku orgānu mazspējas rašanās gadījumā (R.L. Zapata-Sirvent et al., 1997). Autori pierādīja, ka zarnās dzīvojošie mikroorganismi nokļūst vispārējā asinsritē caur mezenteriskajiem limfmezgliem un portāla vēnu, izraisot infekcijas attīstību, sepsi un vairāku orgānu mazspēju.

Viens no visvairāk izplatīti iemesli Enterālas nepietiekamības rašanās ir zarnu motoriskās funkcijas pārkāpums. Šīs parādības mehānisms nav pilnībā skaidrs.

Ar peritonītu tiek novēroti ārējās elpošanas, sistēmiskās hemodinamikas, mikrocirkulācijas un vielmaiņas traucējumi, kas izraisa hipoksiju zarnu siena. Zarnu sieniņu išēmija izraisa zarnu transporta un barjeras funkciju traucējumus.

Zarnu sieniņu augstā jutība pret išēmiju ir saistīta arī ar to, ka tievās zarnas gļotāda veido līdz pat 70% no kopējās zarnu asinsrites.

Liela loma endogēnās intoksikācijas sindroma attīstībā ir tievās zarnas sieniņu barjerfunkcijas traucējumiem.

Šo procesu veicina trīs faktori:

Pārmērīga tievās zarnas kolonizācija ar mikroorganismiem, kuru parasti nav;

· tievās zarnas gļotādas fizioloģiskās integritātes pārkāpums;

· samazināta zarnu sieniņu epitēlija pretestība.

Laba peristaltika ir visspēcīgākais fizioloģiskais aizsardzības mehānisms pret tievās zarnas kolonizāciju ar resnās zarnas baktērijām.

Jau peritonīta toksiskajā stadijā tiek atzīmēta pārmērīga tievās zarnas kolonizācija. Tukšajā zarnā atrodami no 4 līdz 8 baktēriju tipiem, to skaits vidēji ir 3,6 × 1010 KVV/ml, bet ileum - 1,7 × 1012 KVV/ml. Sugas un kvantitatīvā sastāva ziņā tievās zarnas kolonizētās baktērijas ir tuvas resnās zarnas baktērijām.

Tādējādi peritonīta sākotnējās (reaktīvās) stadijas endotoksikozi izraisa olbaltumvielu sadalīšanās produkti, iekaisuma vietas šūnu struktūras, iekaisuma mediatori, mikroorganismi (to dzīvībai svarīgās aktivitātes un sabrukšanas produkti). To iekļūšana asinīs izraisa spriedzi ķermeņa aizsardzības un kompensācijas mehānismos. Ja zarnu motora funkcija ir traucēta, pati zarna kļūst par intoksikācijas un toksēmijas avotu zarnu sieniņu barjerfunkcijas pārkāpuma, sekrēcijas imunitātes nomākšanas zarnās, disbiozes attīstības un simbiotiskas gremošanas rašanās dēļ. . Pēdējais noved pie nepilnīgas olbaltumvielu produktu hidrolīzes un polipeptīdu veidošanās - MSM. Pārmērīga tievo zarnu baktēriju kolonizācija ir viens no galvenajiem mehānismiem endogēnās intoksikācijas sindroma attīstībai peritonīta gadījumā, kas nosaka nepieciešamību izstrādāt efektīvus patoģenētiskus pasākumus zarnu parēzes un disbiozes apkarošanai.

3 Klasifikācija

Peritonīta klīniskajai klasifikācijai jābūt cieši saistītai ar diferencētu, galvenokārt ķirurģisku, ārstēšanas taktiku. Pamatojoties uz praktiskiem mērķiem, klīniskā klasifikācija balstās uz šādām pazīmēm: etioloģija, t.i. tūlītējs peritonīta attīstības cēlonis; peritoneālo bojājumu izplatība; smaguma pakāpe klīniskās izpausmes un straumes; komplikāciju pazīmes.

Peritonīta klasifikācija un diagnostikas shēma

(V.S. Saveļjevs, M.I. Fiļimonovs, B.R. Gelfands, 2000)

Pamatslimība (peritonīta nosoloģiskais cēlonis).

1. Etioloģiskās īpašības:

* primārs,

* sekundārais,

* terciārais.

2. Izplatība:

* vietējais (norobežots, nenoteikts),

* plaši izplatīts (izlijis).

3. Eksudāta veids:

* serozi-fibrīna,

* fibrīns-strutojošs,

*strutains,

* izkārnījumi,

*žults,

* hemorāģisks,

* ķīmisks.

4. Procesa plūsmas fāze:

* sepses neesamība,

* smaga sepse,

* septisks (infekciozi toksisks) šoks.

5. Komplikācijas:

* intraabdomināls;

* brūču infekcija;

* augšējo un apakšējo daļu infekcija elpceļi(traheobronhīts, nozokomiāla pneimonija);

* angiogēna infekcija;

* uroinfekcija.

4 klīnika

Lielākajā daļā gadījumu, kā minēts iepriekš, akūts peritonīts attīstās sekundāri kā iekaisīgu ginekoloģisku slimību komplikācija, dzemdes perforācija vai intraabdomināla asiņošana. Tāpēc sākotnējos posmos dominē pamatslimības simptomi. Tā nedaudz savdabīgi rodas peritonīts pēc noziedzīga aborta, ko sarežģī dzemdes gangrēna. Šādiem pacientiem parasti attīstās sepse un smagi dzīvībai svarīgu orgānu darbības traucējumi.

Ar dzēstu pārtrauktas ārpusdzemdes grūtniecības formu pacienti bieži ziņo par atkārtotiem sāpju uzbrukumiem visā vēderā, kas izstaro muguras lejasdaļā un taisnajā zarnā. Reizēm sāpes izstaro lāpstiņu un plecu. Dažiem pacientiem sāpes pavada dizūriskas parādības. Šiem pacientiem intraabdominālas asiņošanas simptomi nebija vai tie bija viegli.

Ar olnīcu apopleksiju pacienti ar anamnēzi norāda uz pēkšņām sāpēm vēdera lejasdaļā vai labajā gūžas rajonā ar krustu, tūpļa un ārējo dzimumorgānu apstarošanu. Sāpes parasti ir pastāvīgas, un tās pavada slikta dūša un vemšana. Pārbaudot sievietes, 50-60% gadījumu tiek konstatēti izteikti peritoneālās kairinājuma simptomi ar mīkstu vēderu - Kulenkampfa simptoms.

Kad strutaini cauruļveida olnīcu audzēji perforējas, slimība sākas akūti, ar asām sāpēm vēdera lejasdaļā, kas salīdzināmas ar “dunča sitienu”. Klīnika ir līdzīga dobu orgānu perforācijai. Šādiem pacientiem no anamnēzes var uzzināt par atkārtotiem dzemdes piedēkļu iekaisuma procesiem un menstruālā cikla traucējumiem.

Pēc tam pamatslimības klīniskā aina sāk izzust fonā un parādās akūta peritonīta simptomi.

Pacienti ar pelvioperitonītu sūdzas par krampjveida sāpēm vēdera lejasdaļā. Kad process izplatās, vairāk nekā viena vēdera dobuma daļa sūdzas par izkliedētām sāpēm visā vēderā. Smagi intoksikācijas simptomi (slikta dūša, vemšana, reibonis, vispārējs vājums, drebuļi utt.).

Ar pelvioperitonītu vēders ir mēreni pietūkst, piedalās elpošanas aktā, klepojot pacienti atzīmē pastiprinātas sāpes vēdera lejasdaļā, vēdera palpācija ir asi sāpīga, tiek novērota muskuļu aizsardzība un peritoneālās kairinājuma simptomi, kas, kā Noteikums, nesniedzieties virs gala līnijas; auskultācijas laikā zarnu kustīgums ir gausa.

Ginekoloģiskās apskates laikā piedēkļi vai nu nav taustāmi aso velvju sāpju un vēdera priekšējās sienas sasprindzinājuma dēļ, vai arī tie ir sabiezējuši un sāpīgi, vai arī tiek noteikti tubo-olnīcu veidojumu veidā. Kustības dzemdes kakla pārvietošanas laikā ir asi sāpīgas - Promtova simptoms.

Ar difūzu peritonītu vēdera priekšējā siena nepiedalās elpošanā, auskultācijā ir dzirdamas atsevišķas peristaltiskas skaņas vai nav dzirdama peristaltika. Lielākajai daļai pacientu ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā detalizēta palpācija nav iespējama aso maksts velvju sāpju dēļ, kustības, kad dzemdes kakls tiek pārvietots, ir asi sāpīgas, maksts velves pārkaras un ir saplacinātas - Douai simptoms.

Pacientiem, kas uzņemti ar “akūtu vēderu”, diagnostikas nolūkos ir indicēta vēdera dobuma punkcija caur maksts aizmugurējo forniksu. Saņemot punktu, atkarībā no tā rakstura tiek noteikta turpmākā pacienta vadīšanas taktika. Ne maza nozīme diagnostikā ir vēdera dobuma un iegurņa orgānu ultraskaņai, kas 80-90% gadījumu atklāj akūta peritonīta cēloni, kas pēc tam var ietekmēt ārstēšanu.

5 Ārstēšana

Ķirurģija. Akūta plaši izplatīta peritonīta ārstēšanai jābūt kompleksai - steidzamai operācijai ar īslaicīgu pirmsoperācijas sagatavošanu.

Pirmsoperācijas sagatavošana ietver:

1) pretsāpju līdzekļu ievadīšana;

2) "uzsākt" infūzijas terapiju ar hipertonisku 10% NaCl šķīdumu ar ātrumu 3,5 ml/kg/30 min proporcijā 1:1 ar koloidālajiem šķīdumiem (reopoliglucīna, hidroksietilcietes šķīdumiem), un turpmākajā infūzijas terapijā jāiekļauj kristaloīds. šķīdumus, ar obligātu elektrolītu līdzsvara korekciju, ja tiek traucēta asins gāzes transportēšanas funkcija, veic sarkano asins šūnu pārliešanu;

3) šūnu acidozes gadījumā ievada 200-400 ml 5% nātrija bikarbonāta šķīduma;

4) ar strauju asinsspiediena pazemināšanos intravenozi lietot inotropisku atbalstu ar dopamīnu (5-15 mcg/kg/min);

5) plaša spektra antibiotiku ievadīšana 30 minūtes pirms operācijas;

Ķirurģija ir visu veidu peritonīta ārstēšanas programmas galvenā saikne. Tajā jāiekļauj pasākumi, ko nosaka ķermeņa reakcijas uz iekaisuma procesu īpatnībām, kā arī vienlaicīgu slimību klātbūtne. Smagas peritoneālās sepses un īpaši septiskā šoka gadījumā harmoniskas secīgas, noteikta laika ārstēšanas pasākumu sistēmas īstenošana sākas intensīvās terapijas nodaļā un turpinās anestēzijas, operācijas laikā un pēc tam pēcoperācijas periodā.

Plaši izplatīta peritonīta operācija vienmēr tiek veikta daudzkomponentu vispārējā anestēzijā ar mākslīgo ventilāciju.

Ķirurģiskā iejaukšanās plaši izplatīta peritonīta gadījumā ietver šādus galvenos uzdevumus:

* peritonīta avota likvidēšana;

* intraoperatīvā sanitārija un racionāla vēdera un iegurņa dobuma drenāža;

* zarnu aizplūšana parēzes stāvoklī;

* visu zarnu mazspējas sindroma likvidēšanas līdzekļu izmantošana;

* primārās operācijas pabeigšana, turpmākās taktikas izvēle pacientu vadīšanai.

1. Racionāla piekļuve

Visracionālākā pieeja plaši izplatītam peritonītam ir mediāna laparotomija, kas nodrošina iespēju pilnībā pārbaudīt un sanitārizēt visas vēdera dobuma un iegurņa dobuma daļas.

2. Patoloģiskā satura noņemšana

Pēc vēdera dobuma atvēršanas, ja iespējams, patoloģiskais saturs tiek pilnībā izņemts - strutas, asinis, žults, izkārnījumi utt. Vispilnīgāk un mazāk traumatiski to var izdarīt ar elektriskās sūkšanas palīdzību, kas aprīkota ar speciālu uzgali, kas novērš zarnu cilpu un lielāko sūcēju atsūkšanu.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta vietām, kur uzkrājas eksudāts – subdiafragmas spraugām, sānu kanāliem, iegurņa dobumam.

3. Iegurņa dobuma un vēdera dobuma orgānu apskate, peritonīta avota likvidēšana vai lokalizācija.

Nākamais posms ir vēdera dobuma orgānu secīga pārbaude, lai noteiktu peritonīta avotu vai avotus. Ja pacienta hemodinamika ir stabila, pirms šī posma tievās zarnas apzarņa saknē un zem parietālās vēderplēves var ievadīt 150–200 ml 0,25% novokaīna šķīduma. Tomēr, ņemot vērā to, ka peritonīta apstākļos nav vēlama apzarņa hidrauliskā trauma un tās audu infekcija, kā arī augsto vēderplēves rezorbcijas aktivitāti, tādu pašu efektu var panākt, vienkārši ievadot 300-400 ml 0,5% novokaīna šķīdums vēdera dobumā.

Peritonīta avota (vai vairāku avotu) likvidēšana ir vissvarīgākais iejaukšanās posms. To veic radikāli, bet intervences apjomu samērojot ar pacienta funkcionālajām iespējām.

4. Vēdera dobuma sanitārija

Akūta peritonīta ārstēšanā ne maza nozīme pēc infekcijas avota noņemšanas ir rūpīgai vēdera dobuma sanitārai sanitārijai un adekvātai vēdera dobuma drenāžai. Vēdera dobuma sanitārija pacientiem ar difūzu peritonītu tiek veikta ar 5 litriem silta izotoniska NaCL šķīduma, pievienojot 50,0 ml 3% H2O2 šķīduma, un šajā pacientu kategorijā var izmantot arī antiseptisku līdzekli - furatsilīna šķīdumu. Pelvioperitonīta gadījumā vēdera dobuma sanācijai šādā apjomā nav jēgas, jo pārējās vēdera dobuma daļas nav iesaistītas patoloģiskajā procesā. Tāpēc iegurņa sanitāriju var veikt ar NaCL šķīdumā bagātīgi samitrinātiem tamponiem, pievienojot 3% H2O2 šķīdumu. Vēdera dobuma drenāža ar pelvioperitonītu parasti tiek veikta no diviem punktiem, izmantojot cimdu-cauruļveida drenāžas. Ja nepieciešams, tiek pievienota trešā drenāža caur kolpotomiju vai supravaginālas dzemdes amputācijas gadījumā drenāža tiek veikta caur dzemdes celmu. Difūzā vai difūzā peritonīta gadījumā vēdera dobuma drenāža tiek veikta pēc Petrova, pievienojot 5. drenāžu, vai nu caur kolpotomiju, vai caur dzemdes celmu, veicot caurplūdes vai frakcionētu vēdera dialīzi. pēcoperācijas periodā.

5. Vēdera dialīzes metodei pēc peritonīta fokusa likvidēšanas jāsastāv no diviem posmiem.

Pirmā ir vēdera dobuma mazgāšana ar tīru ūdeni, t.i., mehāniska strutojošā, asiņainā satura noņemšana no tā. Parasti šim nolūkam tiek iztērēti 10-15 litri dializāta šķīduma. Viss process ilgst 15 minūtes. Tā kā sanitārijas galvenais mērķis ir tīri mehāniska toksīnu un baktēriju izvadīšana, citi skalošanas līdzekļi netiek izmantoti, ņemot vērā antibiotiku vai antiseptisku līdzekļu lietošanu sistēmiskos apstākļos. antibakteriālā terapija nepiemērots šādu iemeslu dēļ:

* īslaicīga iedarbība,

* augsts lokālas un vispārējas toksiskas iedarbības risks,

* zāļu antibakteriālās iedarbības pārkāpums vēderplēves iekaisuma apstākļos.

Lai atvieglotu sāpju reakciju, vispirms vēdera dobumā ievada 100-200 ml 0,25% novokaīna šķīduma un pagaida 10-15 minūtes. Tikai pēc rūpīgas mazgāšanas varat pāriet uz otro posmu - pašu dialīzi.

Otrais posms – pati dialīze – sastāv no toksīnu un olbaltumvielu sadalīšanās produktu izvadīšanas no asinīm, kas tajās jau ir uzsūkušies. Šim nolūkam vēdera dobumā ievada 1-1,5 litrus dializāta šķīduma ar antibiotikām. Ekspozīcijai jābūt pietiekamai, lai nodrošinātu elektrolītu apmaiņu starp asinīm un dializātu un papildus izvadītu toksīnus un slāpekļa atkritumus no asinīm vēdera dobumā. Parasti šo vielu metabolismam pietiek ar stundu.

Veicot dialīzi, ir stingri jāuzrauga ievadītā un izņemtā šķīduma daudzums. Atšķirība nedrīkst pārsniegt 500-1000 ml. Ja ievadītā šķidruma daudzums ievērojami pārsniedz izņemtā dializāta daudzumu, tad dializāta šķīdumam nepieciešams pievienot 500 ml 2,5% glikozes šķīduma. Osmotiskā spiediena palielināšanās dializāta šķīdumā veicina organisma dehidratāciju.

Vēdera dialīzes laikā ir nepieciešams veikt dinamisku dializāta pētījumu, kas tiek veikts reizi dienā, dializāta kultūru un šādus pasākumus:

1) pirmajās divās dienās ik pēc 12 stundām nosaka nātrija, kālija, kopējā proteīna un tā frakciju saturu dializātā un asins plazmā (kāliju un nātriju nosaka 1 litrā dializāta un pēc tam pārrēķina uz kopējo daudzumu dienā izdalītā dializāta daudzums);

2) skābju-bāzes līdzsvaru asins plazmā nosaka 1-2 reizes dienā;

3) citoloģiskā - katru otro dienu;

4) katru dienu informē par ikdienas diurēzi, atlikuma slāpekļa saturu asinīs, antibiotiku un dializāta koncentrāciju asinīs;

5) skābju-bāzes līdzsvara, elektrolītu sastāva vai kopējā asins proteīna samazināšanās gadījumā veic aizstājterapiju ar intravenozu asiņu, asins aizstājēju, olbaltumvielu šķīdumu, elektrolītu, vitamīnu, 4% sodas šķīduma infūziju, lai koriģētu. metaboliskā acidoze vai kālija hlorīda šķīdums alkalozei un citiem Notikumi;

Pacientiem ar difūzu vai difūzu peritonītu, kā minēts iepriekš, tiek kavēta kuņģa-zarnu trakta motoriskā aktivitāte, tāpēc šai pacientu kategorijai ir jāveic tievās zarnas intubācija, lai pēcoperācijas periodā novērstu akūtas zarnu obstrukcijas (AIO) attīstību. . Gados vecākiem un seniliem pacientiem, kā arī pacientiem ar pavājinātu sirds un elpošanas sistēmu vislabāk ir veikt nevis tievās zarnas transnazālo intubāciju, bet gan retrogrādā tievās zarnas intubāciju caur apendikocekostomiju vai cekostomiju. Tievās zarnas drenāža tiek veikta 3-4 dienas; zonde tiek izņemta pēc zarnu motilitātes atjaunošanas. Ja operācija ietvēra saauguma sadalīšanu, tievo zarnu iztukšo visā tās garumā un zondi tur 7-8 dienas. Tikai ar šādu nosacījumu tas var veikt rāmja funkciju un novērst risku saslimt ar lipīgu zarnu aizsprostojumu tūlītējā un vēlīnā pēcoperācijas periodā.

Nesen ir parādījušās publikācijas par laparostomijas lietošanu ar ieprogrammētu vēdera dobuma sanitāro procedūru pacientiem ar smagu peritonītu, lai novērstu vēdera infekcijas izpausmes. Vēdera dobuma programmatiskās sanitārijas efektivitātes kritērijs un laba prognostiskā zīme var būt galvenā patogēna mikrobu asociācijas izmaiņas pēc katras sanitārijas. Šī parādība, ko nosaka mikroorganismu antagonistiskās attiecības, neļauj attīstīties superinfekcijai.

Laparostomai, tāpat kā jebkurai ārstēšanas metodei, papildus tās pozitīvajiem aspektiem ir trūkumi, kas izraisa komplikācijas. Visbiežāk sastopamās ārpusvēdera komplikācijas ir pneimonija. Starp intraabdominālajām komplikācijām pirmo vietu ieņem zarnu fistulas. Nākamā biežākā intraabdominālā komplikācija bija laparotomijas brūces strutošana un no tā izrietošā vēdera dobuma orgānu izdalījumi.

Pēdējos gados intensīvā endovideoķirurģijas tehnoloģiju attīstība ir devusi iespēju veikt programmētu vai indikētu atkārtotu vēdera dobuma sanāciju, neizmantojot relaparotomiju. Šim nolūkam pieejamie speciālie lifti ļauj izvairīties no nepieciešamības pēc masīvas gāzes iepludināšanas vēdera dobumā un sekmīgi veikt dažādu tā daļu apskati un sanitāri.

6. Pēcoperācijas periodā visiem pacientiem jāveic intensīva terapija, kas ietver fizioloģisko šķīdumu infūziju, kas nodrošina ūdens sektoru izosmolāro stāvokli. Paralēli infūzijas terapijai, kuras mērķis ir nodrošināt adekvātu audu perfūziju (kristaloīdu, koloīdu šķīdumi), veic spēcīgu detoksikācijas terapiju. Mainoties asins koagulācijas potenciālam, nepieciešams ievadīt gan lielas molekulmasas heparīnu, gan tā zemas molekulmasas frakcijas (fraksiparīnu). Turklāt šiem pacientiem ir nepieciešams orgānu specifisks atbalsts, tostarp hepatotropo zāļu ievadīšana, kardiotoniķi un ventilācijas atbalsts, lai novērstu vairāku orgānu mazspēju.

Antibakteriālā terapija. Peritonīta kompleksajā ārstēšanā svarīga, bet ne vadošā vieta ir etiotropajai terapijai. Tāpat kā lielākajā daļā citu klīnisko situāciju, sakarā ar invaliditāti mikrobioloģiskā diagnostika antibakteriālas zāles peritonīta gadījumā tas tiek noteikts empīriski 2.

Pirmkārt, ir jāidentificē slimību grupa, kurā notiek peritoneālās dobuma infekcija, bet ar savlaicīgu un adekvātu ķirurģisku ārstēšanu nav nepieciešami ilgstoši antibakteriālās terapijas kursi, pietiek ar to ierobežot ar īsu kursu. (12-24 stundas).

Peritonīta diagnoze ir absolūta indikācija antibiotiku terapijai. Ārstēšana jāsāk pirms operācijas, jo ķirurģiskās brūces masveida piesārņojums operācijas laikā ir neizbēgams, un agrīna antibiotiku ievadīšana samazinās operācijas vietas infekciju biežumu.

Zāļu izvēle balstās uz visticamāko etioloģiju infekcijas process. Tajā pašā laikā nav pareizi izrakstīt antibakteriālas zāles vai to kombinācijas, kuru darbības spektrs ir plašāks par iespējamo patogēnu sarakstu. Tāpat nav pareizi parakstīt zāles, kas ir aktīvas pret multirezistentām baktērijām pret infekcijām, ko izraisa jutīgi celmi.

Zāles un to kombinācijas, kas pietiekami aptver viegla un vidēji smaga sabiedrībā iegūta peritonīta potenciālo patogēnu spektru, ir:

· aizsargātie aminopenicilīni (amoksicilīns/klavulanāts un ampicilīns/sulbaktāms);

· II-III paaudzes cefalosporīnu (cefuroksīms, cefotaksīms, ceftriaksons) kombinācijas ar antianaerobiem līdzekļiem;

fluorhinolonu kombinācijas (levofloksacīns, moksifloksacīns 3, ofloksacīns, pefloksacīns, ciprofloksacīns) ar antianaerobiem līdzekļiem.

No anaerobām zālēm šobrīd vispiemērotākais ir lietot metronidazolu, jo pret to praktiski nav rezistences. Tiek novērota rezistences palielināšanās pret klindamicīnu (linkomicīnu) un antianaerobiem cefalosporīniem (cefoksitīnu un cefotetānu).

Lētāko antibakteriālo zāļu, piemēram, ampicilīna/gentamicīna, cefazolīna/gentamicīna, gentamicīna/metronidazola vai gentamicīna/klindamicīna kombināciju lietošana sabiedrībā iegūta peritonīta ārstēšanai var būt saistīta ar palielinātu ārstēšanas neveiksmes iespējamību, jo rezistenci pat starp sabiedrībā iegūtiem patogēniem, galvenokārt E. coli.

Viegla un vidēji smaga sabiedrībā iegūta peritonīta gadījumā citas antibakteriālas zāles ar plašāku darbības spektru un augsts līmenis aktivitāte, tomēr to lietošana šajā patoloģijā nesniedz nekādas priekšrocības salīdzinājumā ar iepriekš uzskaitītajām shēmām un šajā ziņā nevar tikt uzskatīta par pamatotu.

Smaga sabiedrībā iegūta peritonīta gadījumā ar vairāku orgānu mazspējas (smaga sepse) simptomiem un/vai septisko šoku pirmajā terapijas posmā ir pamatoti izrakstīt antibakteriālās terapijas shēmas, kas maksimāli aptver spektru. iespējamie patogēni, pret kuriem ir minimāla pretestība sabiedrībā iegūtiem patogēnu celmiem: cefepīms + metronidazols; ertapenēms; levofloksacīns + metronidazols; moksifloksacīns.

IN īpaša grupa peritonīts, kas attīstījās pacientiem ar vienlaicīgas slimības vai riska faktori, kas nopietni pasliktina infekcijas procesa gaitu un palielina multirezistentās slimnīcas floras etioloģiskās lomas risku:

· ilgstoša uzturēšanās slimnīcā pirms operācijas (nav iespējams noteikt kritisko ilgumu);

· iepriekšēja antibakteriālā terapija (vairāk nekā 2 dienas);

· imūndeficīta stāvokļi ( onkoloģiskās slimības, transplantācija, ārstēšana ar glikokortikoīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem, HIV infekcija);

· iepriekš veiktas ķirurģiskas iejaukšanās vēdera dobuma orgānos;

· infekcijas avota adekvātas sanitārijas neiespējamība;

· cukura diabēts.

Šajā pacientu kategorijā empīriskajai antibakteriālajai terapijai ir jāaptver viss iespējamais sabiedrībā iegūto un slimnīcā iegūto patogēnu loks, ņemot vērā antibiotiku rezistences izplatības īpatnības konkrētajā slimnīcā, ir nepieciešams veikt visus iespējamos pasākumus, iegūt intraoperatīvu materiālu mikrobioloģiskajiem pētījumiem, izolēt patogēnus un novērtēt to jutību pret antibiotikām.

Pacientiem ar šiem riska faktoriem pēcoperācijas peritonīta un peritonīta potenciālo izraisītāju spektru pēc iespējas vairāk sedz šādas zāles vai to kombinācijas:

karbapenēmi (meropenēms un imipenēms);

· aizsargātie cefalosporīni (cefoperazons/sulbaktāms);

IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar metronidazolu.

Kontrolēti klīniskie pētījumi ir apstiprinājuši citu smaga peritonīta ārstēšanas shēmu augsto klīnisko efektivitāti. Tomēr to lietošana šajā pacientu kategorijā var būt saistīta ar paaugstinātu ārstēšanas neveiksmes risku, jo ir augsts rezistences sastopamības biežums Krievijas Federācija nozokomiālo infekciju patogēni:

fluorhinolonu kombinācijas ar metronidazolu;

trešās paaudzes cefalosporīnu kombinācijas (cefotaksīms, ceftriaksons, ceftazidīms, cefoperazons) ar metronidazolu;

tikarcilīns/klavulanāts un piperacilīns/tazobaktāms;

nav pilnībā apstiprināta iespēja lietot fluorhinolonu ar antianaerobo iedarbību moksifloksacīnu nozokomiālā peritonīta ārstēšanai.

Cefalosporīnu vai karbapenēmu kombinācijas ar aminoglikozīdiem (amikacīnu, netilmicīnu), kas ir izplatītas vairākās iestādēs, vēlamība kontrolētos pētījumos nav apstiprināta.

Neskatoties uz to, ka stafilokoki ir reti peritonīta patogēni, izņemot gadījumus, kad tas attīstās peritoneālās dialīzes laikā, slimnīcās, kurās ir augsts pret meticilīnu rezistentu celmu sastopamība, nepieciešama modrība. Dažos gadījumos vankomicīnu ir iespējams iekļaut empīriskās ārstēšanas shēmās.

Enterokoku loma peritonīta etioloģijā ir intensīvu diskusiju priekšmets. Lielākajā daļā peritonīta gadījumu enterokoki tiek izolēti kā daļa no sarežģītām mikrobu asociācijām. Uzkrātie klīniskie dati skaidri norāda, ka shēmām, kas ietver zāles ar pretenterokoku iedarbību, nav priekšrocību salīdzinājumā ar shēmām, kurām šādas aktivitātes nav. Tomēr, ja enterokoku monokultūra tiek izolēta no intraoperatīvā materiāla (bet ne no drenāžas!), šīs baktērijas jāuzskata par nozīmīgu un jānosaka atbilstoša terapija. Terapijas standartam šajos gadījumos jābūt ampicilīna kombinācijai ar gentamicīnu vai streptomicīnu. Tomēr E. faecium uzrāda augstu rezistences sastopamību pret šīm zālēm, tādēļ ir nepieciešams lietot vankomicīnu vai linezolīdu.

Kā jau minēts, pacientiem ar novājinātu imunitāti palielinās peritonīta sēnīšu etioloģijas iespējamība, galvenokārt Candida spp. Ja nepieciešams laboratoriski apstiprināt sēnīšu etioloģiju, jālieto afmothericīns B, flukonazols, vorikonazols vai kaspofungīns. Izolējot Candida albicans, flukonazols ir izvēles zāles. Citas Candi da sugas (C. crusei, C. glabrata) var būt mazāk jutīgas vai izturīgas pret azolu (flukonazolu), tāpēc šajā gadījumā ieteicams lietot amfotericīnu B, vorikonazolu vai kaspofungīnu (pēdējiem diviem ir raksturīga mazāka toksicitāte) .

Jāpiebilst, ka Candida spp. no vēdera dobuma satura un īpaši no drenāžas nav absolūta indikācija pretsēnīšu terapijai. Tajā pašā laikā, ja nav klīniska efekta, izrakstot adekvātu antibakteriālās terapijas shēmu (nodrošinot uzticamu infekcijas avota kontroli), kā arī atkārtotu zarnu perforāciju un laparotomiju gadījumā, ir ieteicams apsvērt Empīriskās pievienošanas jautājums pretsēnīšu līdzekļi(flukonazols).

Pēc patogēna jutības pret antibiotikām novērtēšanas rezultātu saņemšanas jāveic nepieciešamās korekcijas ārstēšanas shēmās.

Antimikrobiālo līdzekļu ievadīšanas veids

Peritonīta gadījumā priekšroka dodama intravenozai antibakteriālo līdzekļu ievadīšanai. Nav pārliecinošu datu par labu antibiotiku intraarteriālai vai endolimfātiskai ievadīšanai.

Antibakteriālo zāļu intrakavitāra ievadīšana

Tradicionāli Krievijā galvenās zāles intrakavitārai ievadīšanai ir dioksidīns. Ar intracavitāru ievadīšanu nav iespējams paredzēt, kāda zāļu koncentrācija tiks sasniegta asins serumā un vai ir sagaidāmas toksiskas reakcijas: distrofija un virsnieru garozas iznīcināšana (no devas atkarīga reakcija), embriotoksiska, teratogēna un mutagēna iedarbība. Tāpēc galvenais iemesls, kāpēc tiek atteikta dioksidīna un citu antibakteriālo zāļu intrakavitāra ievadīšana, ir to farmakokinētikas neparedzamība, kā arī tas, ka mūsdienu antibakteriālie līdzekļi labi iekļūst orgānos, audos un dobumos, radot tajos terapeitiskas koncentrācijas.

Antibiotiku terapijas ilgums

Antibiotiku terapijas ilgumu nosaka tās efektivitāte, kas jānovērtē 48-72 stundas pēc uzsākšanas. Pēc patogēna jutības pret antibiotikām novērtēšanas rezultātu saņemšanas jāveic nepieciešamās korekcijas ārstēšanas shēmās. Turklāt terapija ir jāpielāgo, ne tikai izrakstot vairāk efektīvas zāles izolējot rezistentu floru, bet arī lietojot zāles ar šaurāku darbības spektru, izolējot ļoti jutīgus patogēnus (deeskalācijas terapija).

Peritonīta antibakteriālās terapijas efektivitātes kritēriji (48-72 stundas pēc sākuma) ietver:

· vēdera infekcijas simptomu pozitīva dinamika;

· drudža mazināšana (maksimālā ķermeņa temperatūra ne augstāka par 38,9°C);

· intoksikācijas mazināšana;

· sistēmiskās iekaisuma reakcijas smaguma samazināšana.

Ja efekta nav, jākoriģē antibakteriālā terapija. Ja 5-7 dienu laikā nav stabilas klīniskas un laboratoriskas atbildes reakcijas uz adekvātu antibakteriālo terapiju, ir nepieciešama papildu izmeklēšana ( ultrasonogrāfija, datortomogrāfija utt.), lai identificētu komplikācijas vai infekcijas avotu citā vietā.

Antibakteriālās terapijas pietiekamības (pārtraukšanas) kritēriji ietver:

1) sistēmiskas iekaisuma reakcijas simptomu trūkums:

· ķermeņa temperatūra ir zemāka par 38°C un augstāka par 36°C,

sirdsdarbība ir mazāka par 90 sitieniem minūtē,

· elpošanas ātrums mazāks par 20/min, leikocīti mazāki par 12? 10 9 /l vai vairāk par 4? 10 9 /l ar joslas neitrofilu skaitu mazāku par 10%;

2) vairāku orgānu mazspējas neesamība, ja cēlonis bija saistīts ar infekciju;

3) kuņģa-zarnu trakta darbības atjaunošana;

4) apziņas traucējumu neesamība.

Saglabā tikai vienu raksturlielumu bakteriāla infekcija(drudzis vai leikocitoze) nav absolūta indikācija antibiotiku terapijas turpināšanai.

Izolēts zemas pakāpes drudzis (maksimālā ķermeņa temperatūra dienā 37,9 °C) bez drebuļiem un perifēro asiņu izmaiņām var būt postinfekcijas astēnijas vai nebakteriāla iekaisuma izpausme pēc operācijas, un tam nav nepieciešama ilgstoša antibakteriāla terapija, kā arī noturība. mērena leikocitozes (9-12 ? 10 9 /l) gadījumā, ja nav nobīdes pa kreisi un citas bakteriālas infekcijas pazīmes.

Efektīvas antibakteriālās terapijas ilgums lielākajā daļā gadījumu ir 7-10 dienas. Ilgāka antibiotiku terapija nav vēlama attīstības riska dēļ iespējamās komplikācijasārstēšana, rezistentu mikroorganismu celmu atlases iespēja un superinfekcijas attīstība.

Nobeigumā vēlos teikt, ka ginekoloģisku slimību izraisīta akūta peritonīta ārstēšanai jābūt visaptverošai, vienai otru papildinošai visos ārstēšanas posmos, ņemot vērā jaunos uzskatus par akūta peritonīta attīstības etiopatoģenēzi.

Bibliogrāfija

1. N.D. Seļezņeva. Neatliekamā palīdzība ginekoloģijā. // Praktiskā ārsta bibliotēka. M. 1976 Ar. 62-100.

2. G.M. Saveļjeva, L.V. Antonovs. Sieviešu iekšējo dzimumorgānu akūtas iekaisuma slimības. // Praktiskā ārsta bibliotēka. M. 1987. gads Ar. 51-75.

3. E.B. Gelfands. Augšējo dzimumorgānu nespecifiskas etioloģijas iekaisuma procesi. // Krievu medicīnas žurnāls Nr.2 2000.g.

6. Rokasgrāmata vēdera dobuma ārkārtas operācijām. Ed. V.S. Saveļjeva. M.: Triāde X, 2006; 463-522.

Lai sagatavotu šo darbu, tika izmantoti materiāli no šādām tīmekļa vietnēm:

http://lechebnik.info/603/17.htm

http://www.consilium-medicum.com/infectionandanty/article/6757/

http://www.consilium-medicum.com/magazines/surge/infeinsurgery/article/8196

http://www.consilium-medicum.com/magazines/surge/infeinsurgery/article/8169

http://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/330/2310/

Līdzīgi dokumenti

Anatomiskā un fizioloģiskās īpašības vēderplēve. Etioloģija, patoģenēze, klīniskā klasifikācija un peritonīta diagnostika, pamata terapeitisko pasākumu būtība. Vēdera dialīze vispārējā peritonīta kompleksā ārstēšanā, pacientu detoksikācijas metodes.

kursa darbs, pievienots 29.11.2013


Peritonīts ir vēderplēves iekaisuma process, ko pavada smagas vispārējais stāvoklis ar dzīvībai svarīgu orgānu un sistēmu disfunkcijas simptomiem. Peritonīta formu klasifikācija. Endotoksikozes sindroms ar peritonītu. Pacientu intensīvā aprūpe.

abstrakts, pievienots 24.11.2009


Akūta peritonīta klīniskā aina, tā attīstības iemesli un pirmā palīdzība, kad tas parādās raksturīgās iezīmes. Peritonīta veidi un tā specifiskas īpatnības, diagnostikas un ārstēšanas īpatnības, nepieciešamie testi un procedūras.

abstrakts, pievienots 17.07.2009


Simptomi, kas jāņem vērā peritonīta diagnostikā un diferenciāldiagnozē. Vēdera piesārņojuma un infekcijas avoti. Agrīna ķirurģiska iejaukšanās kā vienīgā pareizā akūta peritonīta ārstēšanas metode.

abstrakts, pievienots 21.05.2010


vispārīgās īpašības peritonīts - parietālās un viscerālās vēderplēves iekaisums, kas rodas, reaģējot uz mikrobu iekļūšanu vēdera dobumā. Peritonīta klasifikācija pēc klīniskās gaitas, eksudāta un izsvīduma rakstura, etioloģijas un fāzēm.

prezentācija, pievienota 18.10.2014


Akūta peritonīta galvenie posmi un to raksturojums. Tipiski eksudāta izplatīšanas veidi. Peritonīta attīstības iezīmes vēdera augšdaļā virs šķērsvirziena resnās zarnas. Smadzeņu membrānu pietūkums ar strutojošu peritonītu.

abstrakts, pievienots 21.05.2010


Peritoneālās dobuma sekcijas. Primārais (baktēriju) un sekundārais akūts peritonīts. Klasifikācija pēc eksudāta rakstura un tā izplatības. Galvenie patoģenētiskie sindromi peritonīta gadījumā. Olbaltumvielu traucējumu cēloņi. Peritonīta fāzes.

prezentācija, pievienota 10.09.2014


Tuberkulozes un vēža peritonīta diferenciāldiagnoze. Sveķu veidojumi uz vēderplēves ar sifilītu peritonītu. Peritonīta rašanās pazīmes bērniem, izplatoties infekcijai no vēdera dobuma orgāniem vai vēdera sienām.

abstrakts, pievienots 21.05.2010


Vēdera vai blakus dobuma slimības komplikācija un peritonīta rašanās. Peritonīts kā infekcijas metastāžu sekas no slēptā primārā infekcijas fokusa. Baktēriju iespiešanās un pavairošana uz peritoneālās apvalka.

abstrakts, pievienots 21.05.2010


Seroloģisko testu rezultātu interpretācija kaķu peritonīta gadījumā. Koronavīrusa iznīcināšana vietās, kur tiek turēti kaķi. Infekciozā peritonīta profilakse veseliem kaķiem, kas inficēti ar koronavīrusu. Fosprenils kā pretvīrusu līdzeklis.

Iegurņa peritonīts (ICD kods 10 N 73.3) - sekundāra slimība, kurā infekcija izplatās vēdera dobumā no dzemdes un piedēkļiem. Tā rezultātā eksudāts uzkrājas norādītajā vietā. Tā šķiedrainais saturs veicina līmēšanas procesa veidošanos, kas ietver blakus esošās zarnu cilpas un omentumu. Tādā veidā veidojas uteorektālais padziļinājums jeb sānu padziļinājums.

Slimības etioloģija sievietēm

Ir vairāki faktori, kas sievietēm var izraisīt akūtu iegurņa peritonītu:

• endometrīts - strutaini-iekaisuma dzemdes slimība;
• salpingīts, adnexīts - olnīcu un olvadu iekaisums;
• vulvovaginīts - maksts iekaisums;
• cervicīts - dzemdes kakla iekaisums;
• apendicīts ir strutojoša zarnu slimība.

Pacienti ar samazinātu imunitāti ir pakļauti riskam. Pelvioperitonīts bieži izpaužas stresa, menstruāciju un hipotermijas fona.

Primārais iegurņa peritonīts tiek diagnosticēts ārkārtīgi reti. Tas attīstās ar tiešu infekcijas izraisītāju iekļūšanu norādītajā zonā. Tas notiek dzemdes sienas perforācijas laikā vai ginekoloģisku operāciju laikā: ķirurģiski aborti, diagnostikas kiretāža, intrauterīnās ierīces uzstādīšana.

Patoloģijas klasifikācija

Sistematizējot patoloģiju, tiek izmantoti dažādi kritēriji. Ņemot vērā izplatību, viņi izšķir:

• daļējs pelvioleritonīts - iekaisuma zonai ir ierobežota lokalizācija un tā atrodas infekcijas avota tuvumā;
• difūzs - patoloģiskais process ietver parietālo un viscerālo vēderplēvi.

Pēc dominējošā veida patoloģiskas izmaiņas Iegurņa peritonīts rodas:

• adhezīvs - turpina veidoties saaugumi;
• eksudatīvs - rodas ar izsvīduma veidošanos.

Atkarībā no peritoneālās izsvīduma rakstura izšķir divas pelvioperitonīta formas: serozi-šķiedru un strutojošu. Serozi-šķiedru forma labi padodas ārstēšanai, bet pēc atveseļošanās vairumā gadījumu veidojas saaugumi, kas kļūst par neauglības cēloņiem. Strutainā formā bivokālajā telpā uzkrājas strutas. Tā daudzuma palielināšanās var izraisīt kabatas satura izrāvienu blakus esošajos orgānos. Eksudāta kvalitatīvais sastāvs ir atkarīgs no infekcijas izraisītāja veida.

Simptomi un pazīmes

Patoloģija vienmēr debitē akūti:

• ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 40 grādiem;
• parādās periodiski drebuļi;
• attīstās tahikardija;
• Smagas sāpes izplatās vēdera lejasdaļā;
• rodas gāzes aizture un vēdera uzpūšanās;
• peristaltika vājina, urinēšana kļūst sāpīga;
• intoksikācija palielinās.

Peritoneālās kairinājuma pazīmes ir izteikti izteiktas vēdera lejasdaļā, vājākas augšējā daļā. Ja ārstēšanas periodā akūta iegurņa peritonīta simptomi pilnībā neizzūd, slimība var kļūt hroniska. To raksturo gausa strāvas gaita, remisijas periodus nomaina recidīvi, tos ir grūti ārstēt ar medikamentiem.

Menstruālais cikls kļūst nestabils, ik pa laikam parādās meteorisms un nelielas sāpes vēdera lejasdaļā. Ar hronisku iegurņa peritonītu sievietei var būt stabila fundamentālā ķermeņa temperatūra 37,5. Intimitātes laikā rodas sāpes, satraucoši ir bagātīgi izdalījumi “leikorejas” formā. Katru reizi, kad imunitāte samazinās, sākas saasinājums ar izteiktām klīniskām izpausmēm.

Diagnostika

Ja tiek atklāti iegurņa peritonīta simptomi, jāmeklē palīdzība pie ginekologa.

Diagnozes noteikšana sākas ar pacienta izmeklēšanu, slimības anamnēzes apkopošanu un pacienta dzīvesveida analīzi. Pēc tam ārsts palpē vēdera sienu - tādā veidā nosaka tās sasprindzinājuma pakāpi, sāpju zonu un infekcijas avota atrašanās vietu. Noturēts ginekoloģiskā izmeklēšana, lai noteiktu dzemdes attīstību, tās kustīgumu, sāpes. Tajā pašā laikā tiek ņemta uztriepe, lai noteiktu mikrofloras kvalitatīvo sastāvu.

Asins analīze atklāj izteiktu leikocitozi un eritrocītu sedimentācijas ātruma palielināšanos.

Nepieciešama ultraskaņa, ar kuras palīdzību viegli tiek konstatēts bojājums un eksudāta uzkrāšanās vēderplēvē. Šis diagnostikas metodeļaus noteikt strutojoša satura klātbūtni un infekcijas pakāpi.

Ja ultraskaņa apstiprina peritonīta klātbūtni, tiek veikta punkcija caur vēdera sienu un tiek noņemts eksudāts. Šķidrums tiek nosūtīts uz laboratorijas tests. Ar palīdzību bakterioloģiskā kultūraīpašos kultūras medijos tiek noteikts infekcijas izraisītāja veids, atklāta tā jutība pret mūsdienu antibakteriālajiem medikamentiem.

Smagākos gadījumos, kad nepieciešama iegurņa peritonīta ķirurģiska ārstēšana, tiek veikta laparoskopija. Caur maziem iegriezumiem tiek ievietota īpaša caurule ar kameru galā. Ar tās palīdzību ārsts var ārkārtīgi precīzi redzēt slimā orgāna stāvokli, noteikt strutojošā fokusa vietu un veikt manipulācijas patoloģisku izmaiņu novēršanai.

Terapijas metodes

Pervioperitonīta ārstēšana tiek veikta vairākos posmos:

• pretsāpju līdzekļu lietošana;
• antibakteriālā terapija;
• detoksikācija;
• maksts velves terapeitiskās punkcijas, lai noņemtu izsvīdumu.

Ja tas attīstās strutojošu formu, tiek veikta laparoskopija - iegurņa drenāžas ierīkošana ar sekojošām difūzijām. Ja diagnostikas laikā ir iespējams konstatēt dzemdes dobuma perforācijas vai abscesu klātbūtni, tiek veikta vēdera dobuma operācija. Tās mērķis ir novērst infekcijas avotu un izgriezt skartos audus.

Iespējamās komplikācijas un sekas

Izvērstās pelvioperitonīta formas noved pie vairāku adhēziju veidošanās. Tie traucē darbu iekšējie orgāni. Patogēnā infekcija, kas atrodas to iekšpusē, var viegli iekļūt asinsritē un izraisīt sepsi. Asins saindēšanās var būt letāla.

Retos gadījumos peritonīts izplatās uz visu vēdera dobumu. Slimība var provocēt ārpusdzemdes grūtniecība un izraisīt neauglību.

Preventīvie pasākumi un prognoze

Lai pasargātu sevi no iegurņa peritonīta, jums ir:

• ievērot personīgās higiēnas noteikumus;
• veikt profilaktisko ginekoloģisko izmeklēšanu;
• nekavējoties ārstēt jebkādas iekaisuma slimības, kas saistītas ar uroģenitālās sistēmas sistēmu;
• izvairīties no neaizsargāta dzimumakta.

Ja savlaicīgi sazināties ar speciālistiem, prognoze ir pozitīva. Pēc ārstēšanas sieviete desmit dienu laikā atgriežas ierastajā dzīvē. Jo progresīvāka ir slimības forma, jo sarežģītākas ir sekas, tostarp orgānu izgriešana vai nāve.