Kas slēpjas aiz diagnozes “atvērts” ovāls logs"? Vai šī anomālija apdraud dzīvību? Kas to izraisa? Cik bieži tas ir? Kāda ārstēšana tai nepieciešama? Uz šiem un citiem portāla jautājumiem atbildēja augstākās kvalifikācijas kategorijas kardiologs, pilsētas ārštata speciālists kardioloģijā Gomeļā Irina Zabirana.
1. Vai patentēta foramen ovale ir sirds defekts?
– Nē, patentēta foramen ovale tiek klasificēta kā neliela sirds attīstības anomālija. Visi bērni piedzimst ar caurumu starp kreiso un labo ātriju ar vārstu. Veseliem pilngadīgiem zīdaiņiem normālos attīstības apstākļos atvērtā foramen ovale parasti aizveras un pārstāj funkcionēt pirmajos 12 dzīves mēnešos. Dažreiz “loga” aizaugšanas process ilgst līdz 2 gadiem. Ir gadījumi, kad logs paliek atvērts līdz 5 gadiem un pat visu mūžu.
2. Cik izplatīta ir šī anomālija?
– Tās izplatība ir diezgan augsta. Saskaņā ar statistiku, 40-50% veselu bērnu līdz 5 gadu vecumam un no 10 līdz 35% (saskaņā ar dažādiem avotiem) pieaugušo iedzīvotāju ir patentēta foramen ovale.
3. Kādi ir patentētu ovālu logu cēloņi?
– Kā jau minēju, visi bērni piedzimst ar patentētu foramen ovale. Vairumā gadījumu vārsts cieši aizveras un ir pilnībā aizaudzis ar saistaudiem - atvērtais ovālais logs pazūd. Dažreiz caurums aizveras daļēji vai neaizveras vispār. Un tad noteiktos apstākļos (piemēram, ar uzlauztu klepu, raudāšanu, kliegšanu, spriedzi priekšējā daļā vēdera siena) asinis tiek izvadītas no labā priekškambaru kameras uz kreiso pusi. Galvenais šīs patoloģijas cēlonis ir ģenētiskais faktors. Ir pierādīts, ka vārstuļu slimība saglabājas cilvēkiem ar noslieci uz iedzimtu saistaudu displāziju (attīstības traucējumi saistaudi). Par kolagēna stiprības un veidošanās samazināšanos saistaudos liecina arī patoloģiska locītavu kustīgums, samazināta ādas elastība, sirds vārstuļu prolapss (“nokarāšana”), tuvredzība u.c.
Nearodbiedrība Foramen ovale bērniem var izraisīt tādi faktori kā:
– nelabvēlīgu vides apstākļu iedarbība, īpaši grūtniecības laikā;
- nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana grūtniecības laikā (tās medikamentiem izraisīt prostaglandīnu līmeņa pazemināšanos asinīs, kas ir atbildīgi par ovāla loga aizvēršanu);
- alkohola lietošana un smēķēšana grūtniecības laikā;
– priekšlaicīgas dzemdības (priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem šī patoloģija tiek diagnosticēta biežāk).
Pieaugušajiem vārsta atvēršana ovāls logs var izraisīt ievērojamas fiziskās aktivitātes. Riska grupā ir sportisti, kas nodarbojas ar svarcelšanu, cīkstēšanos, atlētisko vingrošanu, kā arī ūdenslīdēji un ūdenslīdēji, kas niruši ievērojamā dziļumā. U pēdējā varbūtība dekompresijas slimības attīstība ir 5 reizes lielāka.
4. Kādas komplikācijas un sekas ir pilns ar atvērtu ovālu logu?
"Lielākā daļa cilvēku ar šo anomāliju to neapzinās un dzīvo normālu dzīvi. Patentēta foramen ovale parasti neizraisa hemodinamikas traucējumus un negatīvi neietekmē cilvēka veselību. Sarežģījumi var rasties, ja atvērtais ovāls logs ir palielināts. Tātad, ja tas pārsniedz 7-10 mm diametrā (saskaņā ar ehokardiogrāfiju), palielinās asins recekļu veidošanās risks sirdī. Tas var provocēt paradoksālas embolijas veidošanos, kas izpaužas kā pārejošas išēmiskas lēkmes vai insulta, miokarda infarkta vai nieru infarkta pazīmes.
5. Pēc kādām pazīmēm var aizdomas par šo anomāliju?
– Visbiežāk slimība tiek atklāta nejauši citu izmeklējumu vai komplikāciju laikā. Atvērtajam ovālajam logam nav īpašas ārējās izpausmes un vairumā gadījumu tas notiek latenti, dažreiz to var pavadīt niecīgi simptomi.
Netiešas atvērta ovāla loga pazīmes var būt: stiprs ādas bālums vai cianoze lūpu zonā un nasolabiālais trīsstūris fiziska stresa laikā (raudāšana, kliedziens, klepus, sasprindzinājums, bērna vannošana); tendence uz biežu saaukstēšanos un iekaisīgām bronhopulmonārām slimībām; lēnāka bērna fiziskā attīstība (slikta apetīte, nepietiekams svara pieaugums); zema izturība fizisko aktivitāšu laikā kopā ar elpošanas mazspējas simptomiem (elpas trūkums un tahikardija); pēkšņs ģībonis un simptomi smadzeņu cirkulācija(īpaši jauniem pacientiem ar varikozām vēnām, tromboflebītu apakšējās ekstremitātes un iegurnis).
Pacientiem ar atvērtu foramen ovale var rasties biežas galvassāpes, migrēnas, posturālās hipoksēmijas sindroms - elpas trūkuma un piesātinājuma samazināšanās attīstība. arteriālās asinis skābeklis stāvošā stāvoklī ar uzlabojumu, pārejot uz horizontālu stāvokli.
6. Kādā vecumā parasti atklāj patentētu foramen ovale?
– Visbiežāk šī anomālija tiek diagnosticēta 5-6 gadus veciem bērniem, kad pediatri sāk izmeklēt pirms skolas. Viņi noklausās sirds trokšņus, kas šajā vecumā vairs netiek uzskatīti par normālu, un nosūta jaunus pacientus papildu izmeklējumi. Arī 15-17 gadus veciem zēniem kārtējās medicīniskās apskates laikā pirmssaukšanas vecuma personām bieži konstatē atvērtu ovālu.
7. Kādas metodes izmanto šīs anomālijas diagnosticēšanai?
– Precīzas diagnozes noteikšanai tiek izmantoti instrumentālie pētījumi un vizualizācijas metodes: EKG (miera stāvoklī un pēc slodzes), konvencionālā un Doplera ehokardiogrāfija, kas papildināta ar izmeklējumu ar burbuļkontrasta un testu ar sasprindzinājumu (Valsalvas manevrs), rentgenogrāfija. krūtis, zondējot sirds dobumus.
Ar atvērtu foramen ovale elektrokardiogrammā var būt izmaiņas, kas norāda uz palielinātu slodzi uz labo ātriju. Gados vecākiem cilvēkiem ar atvērtu foramen ovale var konstatēt radioloģiskās pazīmes, kas liecina par sirds labo kambaru palielināšanos un asins tilpuma palielināšanos plaušu asinsvadu gultnē.
Vecākiem bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem zelta standarts atklātas foramen ovale noteikšanai ir transesophageal ehokardiogrāfija. Tas ļauj veikt defekta diferenciāldiagnozi interatriālā starpsiena- īsts sirds defekts.
Visinformatīvākā, bet agresīvākā atvērta ovāla loga diagnostikas metode ir sirds zondēšana. To veic tieši pirms ķirurģiskas ārstēšanas specializētā kardioķirurģijas slimnīcā.
8. Kāda apstrāde nepieciešama patentētam ovālam logam?
– Ja nav atvērta ovāla loga simptomu, ārstēšana netiek nozīmēta. Bērniem līdz 4-5 gadu vecumam logs var aizvērties pats no sevis.
Pacientiem ar atvērtu foramen ovale un pārejošu išēmisku lēkmi vai insultu anamnēzē tas ir paredzēts, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas. sistēmiskā terapija antikoagulanti un prettrombocītu līdzekļi (varfarīns, aspirīns).
Nepieciešamību likvidēt atvērto foramen ovale nosaka šuntēto asiņu daudzums un tā ietekme uz sirds darbību. asinsvadu sistēma. Ja ir neliela asiņu izdalīšanās, nav vienlaicīgu patoloģiju un komplikāciju, operācija nav nepieciešama.
Izteiktas patoloģiskas asiņu izdalīšanās gadījumā no labā ātrija uz kreiso tiek veikta zema traumatiska atvērtā foramen ovale endovaskulāra oklūzija. Operācija tiek veikta rentgena un ehokardioskopijas kontrolē, izmantojot īpašu oklūderu, kas, atverot, pilnībā aizbāž caurumu.
Ja pacientam ir nelielas sūdzības par sirds un asinsvadu sistēmas darbību, ārsti var izrakstīt zāles, kas nodrošina sirds muskuļa papildu uzturu (magne B6, panangīns, L-karnitīna analogi, koenzīms Q).
9. Kādi dzīvesveida ieteikumi jāievēro, ja foramen ovale ir atvērts?
Jāraugās, lai bērns ievērotu dienas režīmu un neciestu no fiziskas un psihoemocionālas pārslodzes. Savā uzturā jums vajadzētu ievērot olbaltumvielu diētu, ēst pietiekami daudz dārzeņu un augļu. Tāpat nevajadzētu sākt jebkādas infekcijas, pat šķietami nenozīmīgākās: jebkura ķermeņa darbības traucējumi var negatīvi ietekmēt sirds darbību. Vecāki bērni ar patentētu ovālu logu ir kontrindicēti peldēšanai, niršanai ar akvalangu un noteiktiem fizisko aktivitāšu veidiem, kas prasa aizturēt elpu.
Šādas sirds anomālijas klātbūtnē ūdenslīdēja un ūdenslīdēja profesijas rada briesmas dzīvībai. Strauji nolaižoties dziļumā, asinīs izšķīdušās gāzes pārvēršas burbuļos, kas caur ovālo logu šuntu var iekļūt artērijās un izraisīt emboliju, kas noved pie nāves. Tā paša iemesla dēļ cilvēkiem ar atvērtu foramen ovale nav atļauts iesaistīties profesionālajā darbībā, kas saistīta ar pārslodzi (piloti, astronauti, mašīnisti, dispečeri, autovadītāji, operatori, nirēji, zemūdeņu apkalpes, kesonu darbinieki). Atpūtas niršana ir arī bīstama.
Operācija, kas tiek veikta pie atvērta ovāla loga, ļauj pacientiem bez ierobežojumiem atgriezties ierastajā dzīves ritmā. Pirmajos 6 mēnešos pēc operācijas ir nepieciešams lietot antibiotikas, lai novērstu bakteriāla endokardīta attīstību.
Pacientiem ar varikozām vēnām, tromboflebītu, cerebrovaskulāriem traucējumiem ir vēlams pārbaudīt, vai nav atvērta ovāla atvere. hroniskas slimības plaušās, jo tajās var attīstīties paradoksāla embolija. Ja tiek atklāts asins recekļu veidošanās risks, ārsts izraksta asins retināšanas zāles.
Veicot jebkādas ķirurģiskas iejaukšanās pacientiem ar atvērtu foramen ovale, ir nepieciešams novērst trombemboliju, proti: apakšējo ekstremitāšu elastīgo pārsēju (valkājot kompresijas apģērbu) un antikoagulantu ievadīšanu vairākas stundas pirms operācijas. Jums jāinformē ārsts par šīs anomālijas klātbūtni.
Intervēja Irina Bareiko
Patent foramen ovale (PFO) ir sprauga sienā, kas veidojas starp labo un kreiso ātriju. Parasti šāda atvērta sprauga darbojas embrionālās attīstības laikā un pilnībā aizveras bērna pirmajā dzīves gadā. Ja tas nenotiek, mēs sākam runāt par anomāliju, kurai ICD 10 ir piešķirts kods Q21.1.
Kreisajā ātrija pusē atveri aizsedz neliels vārsts, kas līdz dzimšanas brīdim ir pilnībā nobriedis. Kad mazulim atskan pirmais kliedziens un atveras plaušas, kreisajā ātrijā ievērojami paaugstinās spiediens, kura ietekmē vārsts pilnībā aizver ovālo logu. Laika gaitā vārsts stingri piekļaujas interatriālās starpsienas sienai, tāpēc atstarpe starp ātrijiem aizveras.
Visbiežāk pusei bērnu šāda vārstuļa augšana notiek pirmajā dzīves gadā. Tā ir norma. Bet, ja vārsta izmērs ir nepietiekams, sprauga var pilnībā neaizvērties, tas ir, paliks kāds caurums, kura izmērus nosaka milimetros. Šī iemesla dēļ ātriji nav izolēti viens no otra. Tad, ko citādi sauc par MARS sindromu.
Kardiologi to klasificē kā.
Dažos gadījumos, kad nav smagi simptomi, ietekmējot dzīves kvalitāti, šo sindromu var uztvert kā individuālu sirds struktūras pazīmi.
Bet bieži gadās, ka šāda anomālija kļūst zināma nejauši. Pieaugušam cilvēkam tas var būt pārsteigums. Viņi nobīstas, domājot, ka tas ir nopietns netikums un viņu dzīve drīz beigsies. Daļa jauniešu uzskata, ka tādēļ viņus armijā neielaidīs. Vai ir pamats šādām bažām? Lai to saprastu, jums ir jāsaprot ar LLC saistītie cēloņi, simptomi un citi faktori.
Cēloņi
Tātad, patentēta foramen ovale ir atvere, ko mēra milimetros, kas veidojas starp ātrijiem. Caur to asinis var plūst no viena ātrija uz otru. Visbiežāk tas nāk no kreisā ātrija uz labo pusi. Tas ir saistīts ar faktu, ka spiediens kreisā ātrija dobumā ir lielāks. Kad tiek veikta diagnoze, bieži tiek norādīts šāds formulējums: LLC ar atiestatīšanu pa kreisi un pa labi.
Bet LLC nav, lai gan saskaņā ar ICD 10 tiem ir piešķirts viens un tas pats kods. Defekts ir nopietnāka patoloģija. MARS sindroms nav iedzimts sirds defekts vai starpsienas defekts. Un atšķirības ir ne tikai sirds uzbūvē un attīstībā, bet arī cēloņos, simptomos, ārstēšanā un citos faktoros.
Šāda ovāla loga stāvokļa iemesli ne vienmēr ir precīzi zināmi. Tiek uzskatīts, ka iedzimta predispozīcija var izraisīt šo stāvokli. Protams, maz ticams, ka ar šo faktoru var kaut ko darīt. Bet ir arī citi iemesli, kas lielā mērā ir atkarīgi no sievietes, kura nēsā jauna dzīve, viņu klātbūtne kļūst īpaši svarīga bērna nēsāšanas laikā dzemdē:
- smēķēšana;
- nepietiekams uzturs;
- toksiska saindēšanās ar zālēm;
- alkoholisms un narkomānija;
- stress.
Diemžēl mūsdienās arvien vairāk sieviešu sāk piekopt sliktu dzīvesveidu un turpina to darīt pat grūtniecības laikā. Tajā pašā laikā viņi nemaz nedomā, ka cietīs viņu mazulis. Patentēta foramen ovale ir tikai viena no sekām, kuras var uzskatīt par ne pārāk nopietnām salīdzinājumā ar citām, kas var būt, piemēram, sirds defekts.
Sliktu vides apstākļu dēļ var izveidoties patentēts ovāls logs. LLC var attīstīties citu iemeslu dēļ: slikti vides apstākļi, saista displāzija, bērna priekšlaicība. Ja šie iemesli rodas laikā, kad, jums ir jābūt gatavam sekām, kas saistītas ar mazuļa vai viņa ķermeņa orgānu attīstību.
Ir atzīmēts, ka MARS sindroms bieži rodas ar citām sirds malformācijām. Tie ietver atvērtu aortas slimību, kā arī iedzimtus mitrālā un trikuspidālā vārstuļa defektus.
Logu atvēršanu var veicināt vairāki citi faktori:
- ļoti spēcīgas fiziskās aktivitātes, kas īpaši attiecas uz sportistiem, kuri nodarbojas ar svarcelšanu, niršanu un spēka sporta veidiem;
- plaušu embolijas izpausmes tiem pacientiem, kuriem ir apakšējo ekstremitāšu un iegurņa tromboflebīts.
Simptomi
Lai gan anomālija bieži tiek atklāta pieaugušajiem, pārbaudot citus apstākļus, vislabāk to darīt savlaicīgi, jo var tikt atklātas citas sirds problēmas. Pateicoties identificētajiem simptomiem, pieaugušais vai bērna vecāki var savlaicīgi meklēt palīdzību. medicīniskā aprūpe, tiek veikta pārbaude, pēc kuras tiks veikta diagnoze: LLC ar kreisās puses un labās puses atiestatīšanu, un tiks atzīmēts kods saskaņā ar ICD 10.
Ja defekta izmērs ir mazs, no diviem līdz trim mm, nē īpaši iemesli jāuztraucas, jo tā ir izplatīta situācija mazs bērns. Tāpēc nav īpašu izpausmju.
Starp citu, visiem bērniem līdz viena gada vecumam tiek izrakstīta sirds ultraskaņa, kas ļauj identificēt LLC. Ja defekta izmērs ir lielāks par trim mm, visticamāk, tiks novērotas dažas pazīmes, kas ļauj izdarīt noteiktus secinājumus:
- nasolabiāls trīsstūris vai lūpas bērnam, kad viņš daudz raud vai kliedz;
- biežas saaukstēšanās, bronhīts, plaušu iekaisums;
- psiholoģiskās vai fiziskās attīstības palēninājums, kas var pat norādīt, ka ovāls logs ir atvērts pat par diviem vai trim mm;
- samaņas zuduma lēkmes;
- ātra noguruma spēja;
- gaisa trūkuma sajūta.
Pēdējās pazīmes tiek novērotas, ja anomālijas izmērs pārsniedz trīs mm. Ja ārstam ir aizdomas, ka bērnam ir PFO, viņš nosūtīs viņu izmeklējumam pie pieredzējuša kardiologa un ultraskaņas skenēšanai. Tādā veidā tiek noskaidroti defekta izmēri un izrādās, ka tie pārsniedz trīs mm. Tas viss ļauj saprast, vai ir pamats bažām. Starp citu, izmērs atvērts logs var sasniegt 19 mm.
Nasolabiālā trīsstūra cianoze var norādīt uz atklātu ovālu logu, kura izmērs pārsniedz trīs mm Pieaugušajiem praktiski nav specifisku simptomu. Cilvēks var sūdzēties par stipras sāpes galvas zonā. Iepriekšēju diagnozi saskaņā ar ICD 10 var veikt, pamatojoties uz gandrīz tām pašām pazīmēm, kas tika uzskaitītas iepriekš. Var būt arī ķermeņa daļu mobilitātes traucējumi un periodisks ekstremitāšu nejutīgums.
Ir svarīgi saprast, ka atvērts ovāls logs nav nāves spriedums! Sirds joprojām darbojas labi, protams, viss ir atkarīgs no tā, kādas ir blakus slimības, sirds defekti utt, bet pats par sevi PFO nerada ļoti nopietnas briesmas, lai gan sekas var būt ļoti nepatīkamas, bet tas būs tiks apspriests vēlāk. Lai diagnosticētu PFO ar manevru pa kreisi un pa labi un norādītu kodu saskaņā ar ICD 10, ir jāveic pārbaude.
Diagnostika
Pirmkārt, ārsts apkopo vispārīgus datus par pacienta veselību, anamnēzi un sūdzībām. Tas palīdzēs noteikt iemeslus iespējamās komplikācijas. Tiek veikta arī fiziskā pārbaude, kas nozīmē, ka ārsts pārbauda āda, nosaka ķermeņa svaru, mēra arteriālais spiediens, klausās sirds skaņas.
Pēc tam tiek nozīmēta vispārēja asins analīze, urīna analīze un bioķīmiskā asins analīze. Šie testi palīdz noteikt blakusslimības, holesterīna līmeni un citus svarīgus faktorus.
Turklāt attēlu precizē tādi pētījumi kā koagulogramma, EKG, atbalss CG, transesophageal, kontrasta ehokardiogrāfija, krūškurvja rentgens.
Tas viss ļauj precīzi novērtēt pacienta veselības stāvokli, viņa sirdi, noteikt anomālijas lielumu milimetros utt.
Pateicoties šādiem svarīgiem pētījumiem, ārsts veic precīzu diagnozi un nosaka kodu saskaņā ar SSK 10. Kāda ārstēšana tiek nozīmēta, ja tiek atklāta atvērta foramen ovale ar kreiso-labo kolekciju vai cita līdzīga diagnoze?
Ārstēšana
Ko darīt, ja jums ir aizdomas par problēmām ar ovālu sirds logu? Nekavējoties dodieties pie ārsta! Šis noteikums attiecas uz ikvienu, kurš atklāj vismaz dažas veselības problēmas. Ko darīt pēc ārsta apmeklējuma? Ievērojiet viņa ieteikumus un tikšanās.
Ārstēšanas pasākumu apjoms tiek noteikts atkarībā no simptomiem un vienlaicīgas slimības. Lai gan ICD 10 anomālijas kods ir priekškambaru starpsienas defekts, patentēta foramen ovale ar šuntu no kreisās uz labo pusi ir atšķirīgs stāvoklis.
Ja nav izteiktu sirdsdarbības traucējumu, ārsts sniedz pacientam ieteikumus, kuru mērķis ir pareizi organizēt dienas režīmu, ierobežot. fiziskā aktivitāte, atbilstība uztura noteikumiem. Nav ieteicams lietot medikamentus asimptomātisku anomāliju gadījumā. Var noteikt vispārējas stiprinošas procedūras, piemēram, vingrošanas terapiju, ārstēšanu sanatorijās un citas.
Nelielām sūdzībām par sirds un asinsvadu darbību var izrakstīt vitamīnus un līdzekļus sirds muskuļu stiprināšanai. Ja ir nelielas sūdzības par sirds un asinsvadu darbību, var nozīmēt ārstēšanu, kuras pamatā ir vitamīnu un sirds muskuli stiprinošu zāļu lietošana. Tajā pašā laikā pacientam ir svarīgi ierobežot sevi fizisko aktivitāšu ziņā. Ja PFO ar šuntu no kreisās uz labo pusi un ievērojamu anomālijas izmēru milimetros simptomi ir skaidri izteikti un pastāv asins recekļu veidošanās risks, var noteikt:
- disagreganti, antikoagulanti, šīs zāles novērš asins recekļu veidošanos;
- endovaskulāra ārstēšana, kad ovālajam logam caur katetru tiek uzlikts plāksteris, stimulējot atveres aizvēršanos ar saistaudiem; šis plāksteris izzūd pats pēc mēneša.
Pēc operācijas tiek parakstītas antibiotikas, lai novērstu iespējamu infekcioza endokardīta attīstību. Pateicoties endovaskulārajai ārstēšanai, cilvēks atgriežas pie pilna dzīve, kurā praktiski nav nekādu ierobežojumu.
Nekādā gadījumā nevajadzētu pats izrakstīt zāles. Katram līdzeklim ir kontrindikācijas, blakus efekti. Šo un citu iemeslu dēļ katra recepte ir jāizraksta ārstam. Nosakot diagnozi: atvērta ovāla atvere sirdī, saskaņā ar SSK 10, pacientam ir svarīgi zināt, kādas komplikācijas var būt.
Komplikācijas un profilakse
Protams, komplikāciju iespējamība un forma ir atkarīga no daudziem faktoriem. Bet ir svarīgi saprast, ka komplikācijas ir reti. Faktiski var attīstīties šādas slimības:
- nieru infarkts;
- insults;
Ja tiek konstatēta atvērta ovāla atvere, nepieciešams regulāri apmeklēt kardiologu un veikt sirds ultraskaņu. Tas notiek tāpēc, ka attīstās paradoksāla embolija. Ja runājam par prognozēm, tad vairumā gadījumu viss ir labvēlīgi. Tiem, kuriem saskaņā ar ICD 10 ir diagnosticēta LLC, regulāri jāuzrauga kardiologs un jāveic sirds ultraskaņa. Ir jāatsakās no sporta veidiem, kas pastāvīgi pakļauj ķermeni ļoti spēcīgai fiziskai slodzei.
Ikvienai sievietei, kura plāno bērniņu vai jau ir iestājusies grūtniecība, ir svarīgi atcerēties, ka viņa var novērst nedzimuša bērna sirdsdarbības traucējumu attīstību. Jūs nevarat smēķēt, dzert, lietot narkotikas vai darīt kaut ko tādu, kas varētu kaut kā ietekmēt augļa veselību dzemdē.
Rezultātā mēs varam teikt, ka SIA ir anomālija, kas pati par sevi nerada ļoti nopietnas briesmas, ja vien mēs nerunājam par to, ka ir kāds pavadošais defekts vai cits nopietns defekts. Tas viss ir atkarīgs no dažādiem faktoriem. Bet katra cilvēka veselība ļoti bieži ir viņa rokās! Katru dienu jādomā par savu veselību un saviem mīļajiem!
Mūsu raksts ir veltīts šai izplatītajai patoloģijai. Šis materiāls jums atklās funkcionējoša ovāla loga problēmas būtību.
1930. gadā zinātnieki pētīja aptuveni 1000 bērnu sirdis, un rezultātā aptuveni 35% subjektu bija patentēta foramen ovale (PFO). Mūsdienās šīs parādības biežums bērnu populācijā sasniedz 40%.
Kāpēc auglim ir nepieciešams ovāls logs?
Mātes vēderā bērns neelpo šī vārda tiešā nozīmē, jo plaušas nevar funkcionēt, tās atgādina iztukšotu balonu. Patenta foramen ovale jaundzimušajiem ir neliela atvere starp ātrijiem. Caur ovālu logu asinis no vēnām ieplūst vienā augļa lielajā cirkulācijā.
Pēc piedzimšanas mazulis ieņem pirmo elpu, plaušas sāk savu darbu. Spiediena starpības ietekmē atvērtais ovālais logs tiek aizvērts ar vārstu. Bet šāds vārsts var būt pārāk mazs, lai pilnībā pievilktu caurumu.
Funkcionējoša foramen ovale ir sirds anomālija un nekādā gadījumā nav defekts.
Precīza šīs patoloģijas cēloņa nav.
Izcelt Daži no visbiežāk sastopamajiem faktoriem.
- Gandrīz visiem priekšlaicīgi dzimušiem un nenobriedušiem jaundzimušajiem logs paliek atvērts.
- Smēķēšana, mātes vielu lietošana.
- Intrauterīnā augļa hipoksija.
- Ilgstošas dzemdības, mazuļa asfiksija dzemdību laikā.
- Nelabvēlīgi vides faktori.
- Mātes stress.
- Ģenētiskā predispozīcija.
- Iedzimti sirds defekti.
- Mātes iedarbība ar toksiskām vielām.
Atvērts ovāls logs bērniem un tā simptomi
Vairumā gadījumu šādi bērni nesūdzas.
Tāpēc māmiņām ir ļoti svarīgi būt vērīgām un uzraudzīt mazākās novirzes mazuļu uzvedībā.
Ko jūs varat pamanīt?
- Ziluma parādīšanās ap jaundzimušā muti. Šī cianoze parādās pēc raudāšanas, kliegšanas, sūkšanas vai vannošanās.
- Vecākiem bērniem samazinās tolerance (pretestība) pret fiziskajām aktivitātēm. Pēc regulārām āra spēlēm bērns atpūšas un apsēžas.
- Elpas trūkuma izskats. Parasti bērnam vajadzētu viegli uzkāpt uz 4. stāvu bez jebkādām elpas trūkuma pazīmēm.
- Bieži saaukstēšanās zīdaiņiem, proti: bronhīts, pneimonija.
- Ārsti klausās sirds trokšņus.
PERSONĪGĀ PIEREDZE. Bērnam ir 10 dienas, vannošanās laikā māte atzīmē nasolabiālā trīsstūra zilumu. Bērns piedzima pilngadīgs, sver 3500. Māte atzinās, ka grūtniecības laikā smēķējusi. Pārbaudot, tika konstatēts troksnis sirds virsotnē. Mazulis tika nosūtīts uz ultraskaņu. Rezultātā tika atklāts atvērts ovāls 3,6 mm logs. Bērns ir reģistrēts.
Sirds ultraskaņa ir primārā klīniskā nozīme. Ārsts skaidri redz nelielu caurumu kreisā ātrija projekcijā, kā arī asins plūsmas virzienu.
Klausoties sirds trokšņus, pediatrs noteikti nosūtīs Jūsu mazuli uz šāda veida izmeklēšanu.
Saskaņā ar jaunajiem standartiem visiem jaundzimušajiem pēc 1 mēneša ir jāveic ultraskaņas skrīnings, ieskaitot sirdi.
Parasti ar LLC EKG nav patoloģisku izmaiņu.
50% bērnu ovālais logs darbojas līdz pat gadam un pēc tam aizveras pats no sevis; 25% bērnu saplūšana notiek līdz piektajam dzīves gadam. 8% pieaugušo iedzīvotāju logs paliek neaizslēgts.
Ko darīt, ja logs nav aizvērts pēc 5 gadiem? Principā nekas. Atvērtā foramen ovale jaundzimušajam ir pārāk maza izmēra, lai nodrošinātu priekškambaru pārslodzi, attīstoties sirds mazspējai. Tāpēc ir nepieciešams dinamiski uzraudzīt mazuli, katru gadu veikt sirds ultraskaņu un pārbaudīt bērnu kardiologu.
PERSONĪGĀ PIEREDZE. Reģistratūrā atradās 13 gadus vecs zēns. Jau 4 gadus bērns nodarbojas ar aktīvu sportu – airēšanu. Nejauši medicīniskās apskates laikā tika veikta sirds ultraskaņa, kur vispirms tika atklāts ovāls logs ar izmēru 4 mm. Tajā pašā laikā bērns visu 13 gadu laikā neizrādīja nekādas sūdzības un labi tika galā ar fiziskajām aktivitātēm. Viņš pat ieņēma pirmo vietu sacensībās.
Ja bērnam ir sūdzības, viņš tiek nozīmēts zāļu terapija kardiotrofisku zāļu un nootropisko līdzekļu veidā - Magnelis, Kudesan, Piracetam.
Šīs zāles uzlabo miokarda uzturu un fizisko slodzi.
Pēdējā laikā ir kļuvis ticams, ka zāles levokarnitīns (Elkar) veicina ātru ovāla loga aizvēršanos, ja to lieto 2 mēnešus kursā 3 reizes gadā. Tiesa, nav līdz galam skaidrs, ar ko tas saistīts. No personīgās pieredzes varu teikt, ka es neredzēju skaidru saikni starp Elkara iecelšanu amatā un LLC slēgšanu.
Bet joprojām notiek, ka ovāls logs var izraisīt sliktu asinsriti un sirds mazspēju. Pediatrijas praksē tas notiek reti, vairumā gadījumu tas notiek līdz 30-40 gadu vecumam. Tad tiek izlemts jautājums par ķirurģisku iejaukšanos, lai aizvērtu šo caurumu. Neliels plāksteris tiek uzklāts endovaskulāri (tas ir, izmantojot katetru) caur augšstilba vēnu.
Kas attiecas uz sportu un funkcionējošu ovālu logu, tad, ja nav sūdzību un labi sirds ultraskaņas rādītāji, var nodarboties ar jebkāda veida sportu.
Komplikācijas
Tie ir diezgan reti. Saistīts ar emboliju un asinsrites traucējumiem. Tie ir sirdslēkmes, insulti un nieru infarkti.
Šīs komplikācijas var rasties jau pieaugušajiem. Un šādam pacientam vienmēr jābrīdina ārsts, ka viņam ir funkcionējoša foramen ovale.
Nelielas sirds anomālijas lielākoties nekaitē bērnu veselībai. Dažiem slaveniem sportistiem ir šī patoloģija un kļūt par olimpiskajiem čempioniem. Daudzi ārsti LLC uzskata par normālu. Bet jāatceras, ka ir nepieciešama ikgadēja speciālista uzraudzība.
Mūsdienās daudzi vecāki no ārsta bieži dzird, ka viņu mazulim sirdī ir atvērta ovāla atvere. Šajā rakstā mēs centīsimies noskaidrot, kas tas ir - nopietna diagnoze vai iedzimta sirds struktūras iezīme.
Jaundzimušā bērna sirds ļoti atšķiras no pieauguša cilvēka sirds. Sirds sastāv no četrām kamerām (priekškambariem un kambariem), un pieaugušajiem starp ātrijiem ir starpsiena, kas neļauj arteriālajai un. venozās asinis attiecīgi sirds kreisajā un labajā pusē. Jaundzimušajiem interatriālā starpsiena ne vienmēr ir pilnīgs veidojums šādu augļa asinsrites īpašību dēļ: kad bērns sievietes dzemdē vēl tikai attīstās, plaušas nepiedalās patstāvīgā elpošanā, līdz ar to ir mazāk asiņu. plūst uz tiem (tikai 12% no kopējās augļa asins plūsmas). Tas nepieciešams, lai augļa aktīvi funkcionējošie orgāni – smadzenes, aknas u.c. saņemtu vairāk ar skābekli bagātinātas asinis. sistēma. Viena no šīm struktūrām kopā ar arteriālajiem un venozajiem kanāliem ir ovāls logs – tā ir atvere starp ātrijiem, kas izvada asinis no labā uz kreiso ātriju, lai samazinātu asins plūsmu uz plaušām.
Kreisā kambara pusē logu sedz neliels vārsts, kas ir pilnībā nobriedis dzemdībām. Jaundzimušā pirmā raudāšanas brīdī, kad viņa plaušas atveras, palielinās asins plūsma uz tām, palielinās spiediens kreisajā ātrijā, vārsts aizver logu un pēc tam cieši saplūst ar interatriālās starpsienas sienu (lielākajā daļā gadījumu). gadījumi bērna pirmajā dzīves gadā, retāk - līdz pieciem gadiem). Dažreiz šis vārsts ir pārāk mazs, lai aizvērtu caurumu, un tad viņi saka, ka jaundzimušajam sirdī ir patentēta foramen ovale.
Atvērta foramen ovale ir atvere starp ātrijiem cilvēka sirdī, pa kuru asinis var plūst no viena ātrija uz otru (parasti no kreisās puses uz labo, jo fizioloģiski spiediens kreisā ātrija dobumā ir lielāks). Nejauciet atvērtu foramen ovale ar priekškambaru starpsienas defektu, jo defekts ir nopietnāka diagnoze, kas saistīta ar iedzimtus defektus sirds, savukārt patentēta foramen ovale tiek klasificēta kā viena no nelielām sirds attīstības anomālijām un drīzāk ir individuāla bērna sirds struktūras iezīme.
Patents foramen ovāls
Patenta ovāla loga cēloņi sirdī
Saslimstības cēloņu struktūrā pirmajā vietā ir ģenētiskā predispozīcija, īpaši no mātes puses. Tāpat kā iemeslus var atzīmēt faktorus, kas negatīvi ietekmē augli grūsnības laikā - nelabvēlīgi vides apstākļi, grūtnieces nepietiekams uzturs, stress, toksisko vielu (alkohols, narkotikas, nikotīns, grūtniecēm aizliegtie medikamenti) lietošana. sievietes).
Atvērta ovāla loga simptomi
Parasti klīniskās izpausmes izolēts ovāls logs bērniem (bez iedzimtu sirds defektu klātbūtnes) ir diezgan maz. Par šo strukturālo anomāliju jaundzimušajam bērnam var būt aizdomas, pamatojoties uz šādām sūdzībām: ātra sirdsdarbība, elpas trūkums un nasolabiālā trīsstūra cianoze (pelēka vai zila krāsa) raudāšanas un barošanas laikā. Bērnam var būt slikta apetīte un vājš svara pieaugums. Vecākiem bērniem var būt samazināta tolerance (tolerance) pret fiziskajām aktivitātēm.
Intensīvas augšanas periodā, kā arī hormonālās izmaiņas organismā ( pusaudža gados, grūtniecība), palielinās slodze uz sirds un asinsvadu sistēmu kopumā, kas var izraisīt nogurumu, nespēku un sirdsdarbības traucējumu sajūtu, īpaši fiziskās aktivitātes vai sporta laikā.
Situācijās, kad ovālais logs nedzīst arī pēc piecu gadu vecuma, visticamāk, tas pavadīs cilvēku visu mūžu, kas gan nekādi neietekmē viņa ikdienu un darba aktivitātes. Bet lielākā vecumā (pēc četrdesmit līdz piecdesmit gadiem), kad cilvēkam var rasties tādas slimības kā arteriālā hipertensija Un išēmiska slimība sirds, ovālais logs var sarežģīt atveseļošanās perioda gaitu pēc miokarda infarkta un hroniskas sirds mazspējas gaitu.
Slimības diagnostika
Diagnoze pamatojas uz krūškurvja auskultāciju (klausīšanos) bērna apskates laikā (dzirdami sistoliskie trokšņi), kā arī uz instrumentālās izpētes metodēm.
Galvenā metode foramen ovale noteikšanai ir attēlveidošana, izmantojot ehokardiogrāfiju (sirds ultraskaņu). Sirds ultraskaņa jāveic visiem bērniem vecumā no 1 mēneša saskaņā ar jaun terapeitiskā un diagnostiskā standarti pediatrijā.
Ja ovālajam logam ir pievienoti iedzimti sirds defekti, tad, ja nepieciešams, ārsts izraksta transezofageālo ehokardiogrāfiju, angiogrāfisko pētījumu (rentgena kontrastvielas ievadīšana sirds dobumā caur asinsvadiem), ko veic specializētā sirds ķirurģijā. slimnīca.
Atvērta ovāla loga apstrāde
Ja nav klīnisku simptomu un hemodinamikas traucējumu (izteiktas izmaiņas sirds darbībā), kas visbiežāk sastopamas pediatra praksē, nav indicēta ne zāļu terapija, ne hospitalizācija. Ir paredzētas vispārējas stiprināšanas procedūras - rūdīšana, pastaigas tālāk svaigs gaiss, saglabājot līdzsvarotu darba un atpūtas režīmu, pareizu uzturu, fizioterapija.
Ja rodas nelielas sirds un asinsvadu sistēmas sūdzības, var būt pamatoti izrakstīt vitamīnus un zāles, kas nodrošina papildu uzturu sirds muskulim - magnijs B6, panangīns, L-karnitīna analogi (Elcar), koenzīms Q (ubihinons).
Kombinācijas ar sirds defektiem gadījumos novērošanas un ārstēšanas taktiku nosaka kardiologs un kardioķirurgs ar izvēli. optimāla metode defektu ķirurģiska korekcija. Pēdējos gados Londonas zinātnieki ir izstrādājuši operāciju, kurā labā atriuma dobumā caur augšstilba vēnu tiek ievietota zonde ar plāksteri, kas tiek uzlikta uz loga un izšķīst 30 dienu laikā. Šis plāksteris veido sava veida “plāksteri” un papildus stimulē savu saistaudu veidošanos starppriekškambaru starpsienā, kas noved pie ovāla loga aizvēršanas. Ķirurģiskā ārstēšana netiek izmantota nekomplicētos gadījumos.
Patenta ovāla loga komplikācijas sirdī
Ārkārtīgi reti, gandrīz atsevišķi komplikāciju gadījumi ietver “paradoksālu” emboliju – bīstamu, dzīvībai bīstamu stāvokli. Emboli ir sīkas daļiņas, kas satur gāzes burbuļus, asins recekļus vai taukaudu gabalus. Šīm vielām parasti nevajadzētu būt asinsritē, taču tās nonāk asinsritē dažādos apstākļos. patoloģiski apstākļi, piemēram, gāzes burbuļi gaisa embolijas laikā, kas dažkārt pavada sarežģītus krūškurvja ievainojumus ar plaušu audu bojājumiem; asins recekļi - ar tromboflebītu (vēnu slimības ar sieniņu asins recekļu veidošanos); taukaudi - ar atklāti lūzumi kauli. Šo emboliju briesmas ir tādas, ka, atverot foramen ovale, tie var nokļūt no labās puses uz kreiso ātriju, pēc tam kreisajā kambarī, tad caur asinsvadiem, lai sasniegtu smadzenes, kur, aizsērējot asinsvada lūmenu, tie var nokļūt. izraisīs insulta vai smadzeņu infarkta attīstību. Šī komplikācija var būt letāla. Tas izpaužas kā pēkšņi smadzeņu simptomi vai nu uzreiz pēc traumas, vai ilgstošas imobilizācijas periodā, kad pacients pēc smagām operācijām, traumām vai smagām slimībām ir spiests ilgstoši atrasties gultā. Trombembolisko komplikāciju attīstības novēršana kopumā ir adekvāta terapija, kuras mērķis ir novērst paaugstinātu asins recēšanu akūtas slimības sirds un asinsvadu sistēma, ar traumām, ar ķirurģiskas iejaukšanās utt.
Kā jau minēts, šī komplikācija ir diezgan reta, taču, neskatoties uz to, pacientam ar patentētu foramen ovale vienmēr jābrīdina ārsts par šīs sirds strukturālās iezīmes klātbūtni.
Atvērta ovāla loga prognoze
Dzīves, sociālās un darba aktivitātes prognoze kopumā ir labvēlīga, tomēr pacienti ar atvērtu foramen ovale ir kontrindicēti ekstrēmajos sporta veidos, kā arī profesijās, kas saistītas ar paaugstinātu slodzi uz asinsrites un elpošanas sistēmu – pilotiem, astronautiem, ūdenslīdējiem.
Apkopojot visu iepriekš rakstīto, jāatzīmē, ka in mūsdienu medicīna Ir ierasts, ka ārsti patentētu foramen ovale vairāk piedēvē sirds strukturālajām iezīmēm, nevis nopietniem attīstības defektiem, jo vairumā gadījumu sirds funkcionālā slodze paliek normas robežās. Bet tomēr, ņemot vērā šīs patoloģijas lokalizāciju sirdī, tas ir vitāli svarīgi svarīgs ķermenis, tā nozīmi nevajadzētu novērtēt par zemu. Jebkurā gadījumā pacienta vadības taktiku individuāli nosaka kardiologs klātienes apskates laikā.
Ģimenes ārste Sazykina O.Yu.
Tikko internetā atradu labu informāciju. Tagad šo diagnozi uzstāda 80% bērnu, un līdz divu gadu vecumam tā ir normāla parādība un tiek uzskatīta par nelielu sirds attīstības anomāliju.
"JŪSU BĒRNIEM IR ATVĒRTS PRIEKŠVALDES LOGS" -Šādu diagnozi šodien dzird aptuveni 80% vecāku kādu laiku pēc bērna piedzimšanas.
KAS IR ATVĒRTS OVĀLS LOGS?
Bērnam intrauterīnā stāvoklī asinsrites process notiek savādāk nekā pieaugušajam, jo dzemdē bērns neelpo, un viņa plaušas nedarbojas, viss nepieciešams barības vielas to saņem caur placentas cirkulāciju. Sirds un asinsvadu sistēma funkcionē, pateicoties trim atverēm: ovālajai, arteriālajai un venozajai. Foramen ovale atrodas starp labo un kreiso ātriju, un caur to iet asinis, apejot plaušas. Pa atvērto ovālo logu ienākošās asinis baro, pirmkārt, brahiocefālo reģionu, nodrošinot strauju smadzeņu attīstību. Pēc piedzimšanas ar mazuļa pirmo elpu sāk darboties plaušu cirkulācija. Sakarā ar ienākošo asiņu palielināšanos palielinās spiediens kreisajā ātrijā, un ovāla atvere aizveras ar īpašu vārstu, piemēram, durvis.Šī funkcionālā slēgšana notiek pirmajās 3-5 dzīves stundās, un pilnīga anatomiskā slēgšana, jo līdz vārsta atloka malu un urbuma malu saplūšanai 2-12 mēnešu laikā. Dažreiz aizaugšanas process ilgst līdz diviem gadiem, kas arī tiek uzskatīts par normālu. ☆☆☆
Bet tas nenotiek visiem. Foramen ovale var aizvērties dzemdē, kas izraisa sirds labo daļu pārslodzi un vienlaikus kreiso daļu nepietiekamu attīstību. Bērns šādā situācijā mirst vai nu dzemdē, vai pirmajās dzīves stundās.
Dažiem bērniem caurums neaizveras pilnībā vai neaizveras vispār. Tas bieži notiek priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, un pastāv arī viedoklis, ka tas notiek tiem bērniem, kuru mātes pārmērīgi lietoja alkoholu vai smēķēja. Ģenētikas dēļ atloks, kas aizver logu, var būt nedaudz mazāks par caurumu un nevar to pilnībā nosegt. Dažas slimības, ko pavada paaugstināts spiediens sirds labajā pusē, var veicināt foramen ovale neaizvēršanos, kas kalpo kā kompensējošs vēstījums. Sirds labās daļas tiek atslogotas, kas uzlabo pacienta stāvokli. Šādas situācijas rodas ar primāru un sekundāru plaušu hipertensiju, plaušu stenozi, patoloģisku plaušu vēnu aizplūšanu un trikuspidālā vārstuļa defektiem.
Vairumā gadījumu patentēta ovāla loga klātbūtne nerada nopietnas bažas. Sakarā ar to, ka spiediens kreisajā ātrijā ir nedaudz augstāks nekā labajā, vārsts starp ātrijiem tiek turēts aizvērts, kas novērš asiņu izplūšanu no labā ātrija uz kreiso pusi. Parasti tas notiek ar mazu caurumu izmēru: līdz 5-7 mm. Jaundzimušajiem uz raudāšanas, sasprindzinājuma un ilgstošas trauksmes fona var rasties īslaicīgs spiediena pieaugums labajā ātrijā. To pavada venozo asiņu izdalīšanās caur foramen ovale un izpaužas kā īslaicīga cianoze (zila). Vecākiem bērniem asiņu izdalījumi var rasties lēkmjveida klepus, niršanas vai vingrinājumu laikā, ko pavada sasprindzinājums un elpas aizturēšana. Līdz ar to šādiem bērniem nav ieteicams nodarboties ar niršanu, svarcelšanu, vingrošanu, kā arī izvēlēties ar ekstremālām situācijām saistītas profesijas: piloti, ūdenslīdēji, kalnrači.
Ar lieliem foramen ovale izmēriem (vairāk nekā 7-10 mm) rodas traucējumi, kas raksturīgi priekškambaru starpsienas defektam. Šo atvērto ovālo logu sauc par “atvērto” logu. Lai pieņemtu lēmumu par ķirurģisko korekciju, bērnam jākonsultējas ar kardioķirurgu. Pēdējā laikā biežāk tiek izmantota defekta slēgšana caur augšstilba vēnu, izmantojot speciālu aparātu - OCCLUDER.
Viena no smagākajām komplikācijām, kas rodas uz funkcionējoša atvērta ovāla loga fona, ir paradoksāla embolija. Emboli, asins recekļi, gāzes burbuļi, audzēja gabali, svešķermeņi no labā ātrija uz kreiso un, turpinot ceļu tālāk, var sasniegt smadzeņu asinsvadus un izraisīt insultu vai lokalizēties jebkurā citā orgānā ar trombozes un sirdslēkmes attīstība. Bieži vien embolijas avots ir apakšējo ekstremitāšu un iegurņa orgānu tromboflebīts, tāpēc īpaša uzmanība jāpievērš grūtniecības gaitai meitenēm ar PFO, īpaši pēdējā trimestrī.
Patentēta foramen ovale netiek uzskatīta par sirds defektu. To drīzāk klasificē kā MARS (nelielas sirds attīstības anomālijas). Daudzi cilvēki, kam ir šāda anomālija, vada normālu cilvēka dzīvesveidu, mierīgi dzīvojot līdz sirmam vecumam. Dažreiz vecākiem bērniem ar hemodinamiski nozīmīgu PFO ir nogurums un elpas trūkums fiziskas slodzes laikā, bālums, neliela nasolabiālā trijstūra cianoze un retāk tendence ģībt. Tajā pašā laikā troksnis sirds rajonā var nebūt dzirdams. Krūškurvja rentgenogrāfija neatšķiras no normas. EKG var atklāt nepilnīgu His labā kūļa zara blokādi (kas notiek arī absolūti veseliem bērniem), un retāk abu ātriju pārslodzi.
Galvenā PFO diagnostikas metode ir ehokardiogrāfija (sirds ultraskaņa). Labāk, ja ierīcei, kurā tiek veikts pētījums, ir krāsu Doplera kardiogrāfijas pielikums. Tas ļaus jums redzēt pat nelielu asiņu izdalīšanos caur atvērto ovālo logu.
PFO klātbūtne bērniem līdz 2 gadu vecumam ir normāla parādība, un, ja nav citu sirds slimību, tai nevajadzētu radīt bažas. Ja logs nav aizvērts pēc 2 gadiem, arī tas nav iemesls panikai. Regulāras kardiologa vizītes un periodiska sirds ultraskaņas atkārtošana palīdzēs vecākiem neļaut situācijai izkļūt no kontroles un uzraudzīt cauruma lielumu. Noteiktai daļai bērnu tas tomēr pilnībā dziedē. Ja tas nenotiek, jums kopā ar ārstu jāizlemj, kā rīkoties tālāk.
★★★★★★★Vispār galvenais ir kāds izmērs un vai līdz 2 gadu vecumam būs aizaudzis. Uzmanieties no klepus un fiziskas slodzes - kā es saprotu.