Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез
Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ.
В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки.
Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.
К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.
Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.
В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни.
Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori.
При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект.
У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация
В педиатрической практике используют классификацию язвенной болезни, предложенную профессором Мазуриным А.В. (табл. 2) с дополнениями .
Отечественная медицинская школа разделяет язвенную болезнь и симптоматические язвы – изъязвления слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при различных заболеваниях и состояниях. Например, язвы при стрессах, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» (peptic ulcer) для обозначения собственно язвенной болезни и симптоматического поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина
-Болевой синдром
Обычно боль локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда она разлита по всему животу.
В типичном случае боль возникает регулярно, становится интенсивной, принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи. При ЯБ ДПК появляется так называемый мойнигановский ритм боли (голод — боль — прием пищи — светлый промежуток — голод – боль).
— Диспепсические расстройства
(изжога, отрыжка, рвота, тошнота) у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспепсических симптомов возрастает. Аппетит снижен у части больных. У них может быть задержка физического развития (похудание). У больных с ЯБ часто отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу.
— Астенический синдром.
По мере развития ЯБ усиливается эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушается сон, появляется повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Может наблюдаться гипергидроз ладоней и стоп, артериальная гипотония, изменение характера дермографизма, иногда брадикардия, что свидетельствует о нарушении деятельности вегетативной нервной системы, с преобладанием активности парасимпатического отдела.
Осложнения ЯБ в детском возрасте
отмечаются у7-10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК
В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) .
Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»), черным дегтеобразным стулом.
При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.
Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.
Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.
Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула
Диагностика
При осмотре часто выявляется белый налет на языке, при пальпации — болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей. В фазе обострения определяется положительный симптом Менделя
Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой. Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую.
Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.
План обследования при язве желудка и двенадцатиперстной кишки:
Анамнез и физикальное обследование.
Обязательные лабораторные исследования
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
общий анализ кала;
анализ кала на скрытую кровь;
уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
группа крови и резус-фактор;
Обязательные инструментальные исследования
ФЭГДС. При локализации язвы в желудке — взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых);
УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.
определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
Дополнительные лабораторные исследования
определение уровня сывороточного гастрина.
Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)
внутрижелудочная рН-метрия;
эндоскопическая ультрасонография;
рентгенологическое исследование желудка;
компьютерная томография.
Лабораторное обследование
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения — общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки
ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления.
Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения:
Фаза обострения:
І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.
II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. Фаза неполной ремиссии:
III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.
Ремиссия:
Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.
Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.
Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранѐнную кислотообразующую функцию желудка.
УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.
Выявление Helicobacter pylori
Инвазивная диагностика:
Цитологический метод — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).
Гистологический метод — срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др. Этот наиболее объективный метод диагностики H. pylori, так как позволяет не только обнаружить бактерии, но и определить их расположение на слизистой оболочке, степень обсемененности, оценить характер патологического процесса
Бактериологический метод — определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам, мало используется в рутинной клинической практике.
Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.
Биохимический метод (быстрый уреазный тест) — присутствие бактерии в биоптате подтверждается изменением цвета среды, реагирующей на разложение мочевины уреазой, выделяемой H. pylori.
Выявление H.pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Этот метод обладает наибольшей специфичностью.
Неинвазивная диагностика:
Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B). Валидированное серологическое исследование может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B, экспертное мнение (5D).
Уреазный дыхательный тест (УДТ) — определение в выдыхаемом воздухе больного повышенной концентрации аммиака после пероральной нагрузки мочевиной в результате метаболической активности H.pylori.
Изотопный уреазный дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе больного СO2, меченного изотопом 14С или 13С, который выделяется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
Определение антигена H. pylori в кале с применением моноклональных антител. Диагностическая точность антигенового стул-теста равна уреазному дыхательному тесту при валидации первого моноклональным лабораторным тестом (уровень доказательности: 1а, степень рекомендации: А).
У пациентов, которых лечат с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП):1) Если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале (уровень доказательности:1b, степень рекомендации: А);
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серологическая диагностика (уровень доказательности: 2b, степень рекомендации: B).
В педиатрической практике следует отдавать предпочтение неинвазивным методам выявления H.pylori.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определѐнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (табл.3). Клиническая картина обострения этих язв стѐрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии:
Эрадикация H. pylori (при наличии).
Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
Достижение стойкой ремиссии.
Предупреждение развития осложнений.
Немедикаментозное лечение
1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок.
2. Диета.
Лечебное питание детей с ЯБ направлено на уменьшение действия агрессивных факторов, мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики желудка и ДПК.
В острой фазе или при рецидиве язвенной болезни назначается диета №1, или вариант диеты с механическим и химическим щажением (по новой номенклатуре диет). изначально протертый вариант, по мере улучшения состояния – непротертый вариант. Высокоэффективная современная антисекреторная терапия позволила отказаться от применяемых ранее физиологически несбалансированных диет 1а,1б.
Исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареная и острая пища, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчица), соления и маринады, орехи, грибы, тугоплавкие животные жиры, овощи, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, кисломолочные и газированные напитки, кофе, какао, шоколад, цитрусовые.
Рекомендуются продукты, обладающие выраженными буферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), паровой омлет, молоко, пресный протертый творог. В пищевой рацион включаются супы на овощной и крупяной основе, молочные каши (кроме пшенной и перловой), овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) отварные или в виде пюре и паровых суфле; печеные яблоки, муссы, желе, кисели из сладких сортов ягод, некрепкий чай с молоком. Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье . Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекции слизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием — нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока.
Диета №1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой № 15 (или основного варианта стандартной диеты).
Медикаментозное лечение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori Показано проведение эрадикационной терапии.
По последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г., табл.4, табл.5), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия:
ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут
или
ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.
Продолжительность терапии 10-14 дней.
С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.
Стандартная квадротерапия второй линии с препаратом висмута: ИПП+метронидазол + тетрациклин + висмутa субцитрат 8 мг/кг/сут – 7-14 дней – в России у детей не применяется.
При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.
Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы:
Терапия первой линии.
ИПП + амоксициллин + кларитромицин
ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут)
ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).
Возможно применение «последовательной» схемы.
В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин
висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней .
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин — 5дней . Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей .
Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим показано назначение антисекреторных препаратов.
Препаратами выбора в настоящее время являются ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК .
Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия .
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве - через 4 нед.
Дальнейшая тактика медикаментозной терапии: Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при: осложнениях ЯБ; наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП; сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.Терапия по требованию:
Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов — проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка - осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Показания к госпитализации:
ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
Признаки осложнений ЯБ.
ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.
ЯБ с сопутствующими заболеваниями.
Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.
Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.
Дети с неосложнѐнным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях (табл.7).
Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет
Язвенная болезнь желудка у детей встречается, начиная с 5-ти летнего возраста. В течение болезни формируется много хронических деформаций слизистой. Такие язвы лечить тяжело, иногда требуются хирургические операции.
Язвой желудка у детей называется эрозия внутренних стенок органа или 1-го отдела тонкого кишечника (12-ти перстной кишки). Такие деформации именуются пептическими, так как связаны с воздействием соляной кислоты и пищеварительного фермента (пептина) на клетки. Поэтому язва желудка называется пептической.
Чаще всего поражение органа происходит на его задней или передней стенке (в 85-ти процентах) основания 1-го отдела тонкого кишечника. У остальных больных язвы внелуковичные. Поражения 12-ти перстной кишки встречаются в семь раз чаще, чем у желудка.
Код по МКБ-10
По международной системе распределения классификаций всех патологий код по МКБ-10 у язвенной болезни желудка – К-25. Если произошла такая же деформация 12-ти перстной кишки – К-26. Гастроеюнальная язва обозначается К-28.
Классификация заболевания
Язвенная болезнь делится на первичную и вторичную. Виды язв:
- вызванные микроорганизмами Хеликобактер Пилори;
- пептические;
- идиопатические (хеликобактер-негативные).
Заболевание может иметь острый или хронический характер с тенденцией к рецидивам. В педиатрии наиболее распространенной является классификация патологии по Мазурину. Поражение может быть трех видов:
По течению заболевание делится на легкое, среднее и тяжелое. Классификация по локализации язв (в):
- суб- и кардиальном отделах;
- теле и угле желудка;
- антральном;
- пилорическом.
Заболевание имеет три фазы – обострение, неполная и полная ремиссия. Выделяется не- и осложненная форма. Заболевание может быть с повышенной или пониженной кислотностью. Эндоскопически и клинически язвенная болезнь классифицируется на 4 стадии:
- первая – свежая язва;
- вторая – начало эпителизации дефекта;
- третья – заживление;
- четвертая – ремиссия.
По клинической форме заболевание может иметь типичную и атипичную форму. Протекать с выраженным болевым синдромом. Может вовсе его не иметь, но сопровождаться другими проявлениями. Также заболевание может протекать и бессимптомно.
По размерам новообразований язвы могут быть небольшие (до 0,5 см), средние (не более одно см), крупные (до 3-х см) и гигантские (более трех см). По глубине проникновения различают поверхностные и глубокие поражения. В зависимости от количества – одиночные и множественные.
Причины детской язвенной болезни
Язва желудка (фото есть в данной статье) появляется под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов. Причины заболевания могут быть первичными и второстепенными. В первом случае к внешним относятся:
- неправильный или необоснованный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и салицилатов;
- еда всухомятку;
- вредные привычки (курение, чрезмерное потребление спиртных напитков, применение наркотических средств);
- заглатывание больших не пережеванных кусков пищи;
- злоупотребление жирными и острыми продуктами (в том числе маринадами и соусами);
- неправильный рацион питания;
- продукты и напитки, содержащие кофеин;
- искусственное вскармливание в первый год жизни ребенка;
- большие перерывы между трапезой;
- переедание.
Внутренние (эндогенные) факторы:
Причинами возникновения вторичных пептических язв могу быть многие факторы:
- ожоги;
- цирроз печени;
- гипогликемия;
- инфекции;
- черепно-мозговые травмы;
- аутоиммунные заболевания;
- сосудистая недостаточность.
К второстепенным причинам появления язв относятся индивидуальные особенности организма, стрессы, психотравмирующие факторы. Негативно отражаются на здоровье конфликтные ситуации в садике, школе, семье.
Симптомы язвенной болезни
При появлении язвы желудка у детей симптомы зависят от локализации поражения и стадии развития заболевания. Основной признак – это боль. Характерная особенность, что возникает она после трапезы. Ранняя дает о себе знать через полчаса или 60 минут после еды, поздняя – через 2-3 часа.
Боль (часто сильная) может возникать по ночам. После употребления пищи или жидкости (яблока, кефира) негативные ощущения пропадают. Боль может быть режущей, приступообразной, колющей. Отдавать в спину, лопатку или плечо. Локализация боли зависим от местонахождения язвы – чаще появляется справа или в эпигастрии.
Во время обострений заболевания уменьшается, если ребенок принимает позу «зародыша», сидит или лежит. При язве, находящейся на желудке спереди облегчение наступает, если человек ляжет на спину или выгнется назад. Другие симптомы заболевания:
- изжога (обычно появляется перед возникновением боли). Может быть ночной, голодной, носит периодический характер;
- тошнота;
- рвота;
- отрыжка;
- язык обложен белым налетом;
- при обострениях у детей могут возникнуть запоры;
- появляются признаки гиповитаминоза и умеренной интоксикации;
- при пальпации брюшной полости появляется болезненность;
- головокружение, слабость;
- синдром раздраженного кишечника;
- спазмы в животе.
Скрыто протекающие язвы – без болей или вовсе бессимптомные опасны риском появления серьезных осложнений в виде перфорации или кровотечения. При пептическом изъязвлении участка дополнительно могут наблюдаться вздутие живота, потеря веса, нарушение пищеварения.
Кто лечит язвенную болезнь?
При появлении симптомов язвенной болезни у ребенка сначала нужно отвести его на прием к педиатру. После осмотра и пальпации врач даст направление к гастроэнтерологу.
Сразу обращаться к нему нет смысла, так как симптоматика заболевания может быть схожа с другими патологиями и для их исключения педиатр назначает ряд анализов.
Диагностика
Так как симптоматика язвенной болезни может быть сходной с другими заболеваниями (особенно ЖКТ), то необходима углубленная диагностика. Изучаются состояние желудка и 12-ти перстной кишки. Сначала проводится визуальное обследование ребенка, пальпация брюшной полости. Однако при заболевании в процесс вовлекаются и другие органы, поэтому берется ряд анализов и проводится инструментальная диагностика.
Алгоритм обследования
После визуально осмотра и жалоб ребенка берется ряд анализов. Затем проводится инструментальная диагностика:
- Основной метод – фиброэзофагогастродуоденоскопия . Она позволяет взять материал и для гистологического исследования, чтобы исключить наличие новообразований.
- Рентген (в том числе и с контрастом). Ребенок пьет бариевую взвесь. Жидкость используется для улучшения качества снимков кишечника, пищевода, 12-ти перстной кишки и желудка.
- Электрометрический метод помогает определить уровень кислотности и оценки ее образования.
- При назначении ультразвукового исследования родителей интересует, можно ли увидеть язву на УЗИ желудка. Да, особенно если она больших размеров. Ультразвуковые волны в пораженной области не отражаются. На снимках видны «дыры», которые и указывают на возможное наличие язвы. Однако это должно быть дополнено другими исследованиями.
- Эндоскопия для осмотра пищеварительного тракта изнутри. В него вводится гибкая трубка, оборудованная светом и камерой на конце.
Дополнительно проводится дифференциальная диагностика, во время которой осуществляется дуоденальное зондирование и проверяется печеночная функция.
Перечисление анализов
Для диагностики заболевания необходимо сдать общие анализы мочи, кала и крови. Исследуется содержимое желудка. Берется кал на наличие скрытой крови. Делается дыхательный тест на проверку присутствия в организме бактерий Хеликобактер Пилори. Проводятся гистологические исследования (оцениваются срезы биоптата) и цистологические (берутся мазки со слизистой).
Лечение заболевания у детей
Лечение язвенной болезни у детей должно быть комплексным. Прием медикаментов обязательно сочетается с диетой. Как вспомогательные средства могут быть назначены физио- и фитотерапия. При необходимости делается хирургическая операция.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия сначала направлена на устранение симптоматики заболевания, воспалительных процессов. Могут быть использованы:
- антибиотики (в зависимости от причин, вызвавших поражение желудка);
- ингибиторы протонной помпы , блокирующие кислоту;
- Н2-блокаторы , уменьшающие количество рН, которую вырабатывает желудок;
- препараты для защиты слизистой.
Потом проводится заживление язв. Только после этого назначаются лекарства, восстанавливающие нормальную работу ЖКТ.
Диета
Диета составляется с учетом многих факторов – формы заболевания, уровня кислотности, индивидуальных особенностей организма и т.д. Необходимо дробное питание (5-6 раз) небольшими порциями. Из меню исключаются острая и жирная пища и все продукты, усиливающие желчеотделение – пирожные, жиры, желтки, сметана, сливки.
Вместо цельного молока показаны кисломолочные продукты. Из рациона исключаются все газированные напитки. Детям нельзя давать жевательную резинку. При наличии запоров рекомендуется вареная свекла. Сухофрукты можно употреблять только в распаренном виде. Пища должна готовиться на пару, тушиться или вариться.
Хирургическое вмешательство
Хирургическая операция показана, если консервативное лечение оказалось неэффективным либо в тяжелых случаях или при появлении осложнений. Могут быть назначены операции – ваготомия, резекция, локальное иссечение, гастроэнтеростомия. Делается паллиативное ушивание отверстия (в основном при наличии прободной язвы).
Профилактика язвенной болезни
В целях профилактики рацион ребенка должен включать все необходимые витамины. Нужно мыть руки перед едой, избегать голодания и переедания. Нельзя давать ребенку фастфуд и разрешать есть всухомятку. Приемы пищи желательны в одно и то же время. Из рациона необходимо исключить все вредные продукты. Ежедневно нужно совершать прогулки на свежем воздухе. Исключить стрессовые ситуации. Проходить плановую диспансеризацию.
Полезное видео
Важная информация о язвенной болезни у детей озвучена в этом видео.
Язвенная болезнь у детей может возникнуть в любом возрасте, но чаще появляется в подростковом. Заболевание может вызвать серьезные (и даже угрожающие жизни) осложнения. Родители должны корректировать рацион детей с детства, следить за правильным питанием.
Это основные меры предотвращения заболевания. Если у ребенка появились жалобы на боль, нарушился аппетит или появились другие симптомы – нужно сразу обратиться к педиатру или гастроэнтерологу.
Последствия и прогноз
Без правильного лечения (или его отсутствия) у ребенка может появиться кровотечение. При возникновении перфорации (отверстий в стенках органа) пища попадает в брюшную полость, которая в норме – стерильна. В результате возникает воспаление (перитонит), который может привести к летальному исходу.
Иногда в качестве осложнений появляется отек и рубцевание тканей желудка. В результате просвет кишечника сильно сужается либо вовсе закрывается. Может возникнуть пенетрация, когда язва приникает в другие внутренние органы. Это сопровождается усилением болей.
К другим последствиям заболевания относится стеноз (при рубцевании язвы), перивисцерит (это спаечный процесс, который происходит между печенью, желудком, желчным пузырем и поджелудочной).
При наличии своевременного и правильного лечения, четкого соблюдения врачебных рекомендаций язвенная болезнь лечится успешно, особенно на первых стадиях. В этом случае терапия длится примерно две недели. При наличии осложнений лечение по времени будет дольше. При полной ремиссии ребенок снимается с диспансерного учета в течение пяти лет.
Несмотря на то, что лечение язвенной болезни в большинстве случаев успешно, необходимо с детства приучать ребенка к правильному питанию и исключать из рациона жирную и острую пищу.
Остро появляющееся и склонное к рецидивирующему хроническому течению заболевание с изъязвленным дефектом слизистой желудочно-кишечного тракта принято называть язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и/или верхнего отдела тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Данная патология способна развиваться в любом возрасте, в том числе у детей дошкольного периода и даже младенцев, но это случается гораздо реже. В среднем величина язвы составляет 0,5-1,3 см, но бывают и такие, размер которых больше 3 см в диаметре.
В основе воспалительных и дегенеративных изменений стенки желудка и начала тонкой кишки лежит потеря равновесия между их агрессивными и защитными веществами. К первым относят 2 элемента желудочного сока: фермент пепсин и соляную кислоту. Но также отрицательное воздействие оказывать могут желчные кислоты, выделяемые печенью и попадающие в желудок из двенадцатиперстной кишки.
Факторами защиты непосредственно являются:
1. секретин – пептидный гормон, ингибирующий выделение соляной кислоты париетальными (обкладочными) клетками и стимулирующий продукцию бикарбонатов;
2. желудочная слизь – органический компонент пищеварительного сока, являющийся преградой для обратной диффузии (распространения) ионов водорода из полости; нарушение слизистого слоя ведет к повреждению внутренней поверхности органа по причине аутолиза – самопереваривания;
3. гастрин – сложное биохимическое вещество, которое тонизирует моторику не только кишечника, но и желчного пузыря;
4. гидрокарбонаты – агенты, обеспечивающие формирование естественного слизисто-щелочного барьера;
5. липопротеиновый слой – это цилиндрические эпителиальные клетки и энтероциты, способные противостоять небольшой степени закисленности благодаря механизму ионного обмена.
Процесс растворения слоя слизи и деполимеризации (разрушения) запускается специфическими ферментами – протеазой, гиалуронидазой, муциназой и липазой, которые вырабатывает патоген и основной провокатор ЯБЖ – бактерия Хеликобактер Пилори. Получая таким образом полный доступ к незащищенным внутренним поверхностям органа и верхней части тонкого кишечника, агрессивно воздействовать на них начинают как раз собственные продукты пищеварительного сока – соляная кислота и пепсин, что приводит в последствии к ожогам и язвам.
ЯБЖ и ЯБДК у детей и взрослых
Главной причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является грамотрицательный спиралеобразный микроорганизм Хеликобактер Пилори. Эта вредоносная бактерия за счет своей особенной формы способна проникать в оболочку пищеварительных органов и свободно двигаться в слизистом геле. При этом она обладает высокой степенью живучести, что делает позволительным выживать ей даже в сильно кислой среде.
Патогенный микроорганизм активно влияет и на иммунные агенты: избегая обнаружения со стороны системы защиты организма, тем самым обуславливаются его частые воспаления. Однако не у всех людей, инфицированных данной бактерией, образуется язва. Толчком для этого являются следующие факторы:
1. психо-эмоциональное перенапряжение, наблюдающееся на протяжении долгого времени;
2. генетическая предрасположенность – основная причина развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у ребенка раннего возраста; возможна передача не только бактериальных штаммов с генами, но и большего количества клеток, отвечающих за выработку соляной кислоты;
3. табакокурение и злоупотребление спиртосодержащими, безалкогольными энергетическими напитками;
4. недосыпы, работа с ночным графиком увеличивают риск формирования язвы двенадцатиперстной кишки и желудка;
5. наличие хронических патологий желудочно-кишечного тракта, в частности простой гастрит;
6. погрешности в режиме питания (поспешная еда, сухомятка, длительные интервалы между приемами пищи), а также увлечение кислыми, острыми блюдами, стимулирующими производство соляной кислоты, повышают восприимчивость к изъязвлению;
7. иммунные расстройства, по причине которых бактерии могут беспрепятственно травмировать стенки пищеварительных органов;
8. бесконтрольное употребление некоторых лекарств, к примеру, нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофена, Аспирина, Напроксена), антикоагулянтов (Кумадина/Варфарина), медикаментов химиотерапевтического значения (Спиронолактона), противоопухолевых препаратов (Авастина/Бевацизумаба).
Симптомы и признаки
Клиническая картина язвенной болезни характеризуются наличием 2-х синдромов:
- диспепсического;
- болевого.
Диспепсия проявляется раздутостью живота, отрыжкой с возможным чувством кислоты в горле, ощущением пустоты в желудке уже через 1-2 часа после кушанья, изжогой, обусловленной забросом желудочного содержимого в пищевод. Присутствие сильной тошноты и рвоты – чуть ли не обязательный признак начала воспалительно-дегенеративного процесса в системе пищеварения, и связывают его как с гиперсекрецией соляной кислоты и усилением моторики желудочно-кишечного тракта, так и с повышением тонуса вагуса – блуждающего нерва.
После выхода рвотной массы у больного отмечается заметное облегчение состояния в целом, но при этом важно обращать внимание на ее цвет, поскольку вид кофейной гущи может свидетельствовать о скрытом кровотечении. Это считается крайне опасным для жизни человека, поэтому требуется незамедлительное лечение желудка или кишечника. Из нарушений дефекации чаще наблюдаются обстипации (запоры), при этом черный кал, как и рвота с кровью, считается симптомом серьезного кровоизлияния.
Потребность в пищи у пациентов с язвой поначалу не отличается от здоровых людей, а порой бывает и повышенной. Однако в период обострения болезни, когда после еды возникают мучительные боли, они стараются меньше кушать. В последствии развивается ситофобия – навязчивый страх относительно приема пищи, и именно в эту пору замечается резкое снижение веса заболевшего.
Что касается болевого синдрома при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, то данный симптом может носить различный характер – ноющий, колющий, жженый, режущий, но в основном «острого живота». При чувстве голода интенсивность боли усиливается, как и через 1-1,5 часа после еды (при изъязвлении двенадцатиперстной кишки чуть позже – спустя 2-3 часа после трапезы).
Практически у всех больных отмечаются ночные приступы – нестерпимые болевые ощущения, возникающие во время сна. Специалисты объясняют появление такого «феноменального» симптома резким увеличением содержания соляной кислоты в пищеварительном органе: повышение концентрации агрессивного вещества наблюдается вследствие плотного ужина, а также по причине активного выделения его желудком примерно после 2-х часов ночи.
Боль при язве желудочно-кишечного тракта иногда расходится по всей брюшной полости, но чаще локализуется в одном месте, и тогда можно говорить о поражении конкретного отдела органов. При воспалении кардиального (нижнего пищеводного) и субкардиального сфинктера резь присутствует в области мечевидного отростка – дистальной части грудины, образующей ее свободный конец. В случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и повреждении привратниковой (пилорической) зоны – в правой стороне от срединной линии эпигастрия. Если у больного отмечается местное разрушение внутренней полости желудка, то боль, как выраженный симптом этого, располагается немного слева подложечной зоны.
Запутать и осложнить постановку диагноза могут явления, которые, как многие думают, не связаны с ЯБЖ. К примеру, иррадиацию болевого синдрома в спину или грудную клетку большинство язвенников воспринимают, как признак сердечной патологии, в то время как это еще один симптом изъязвления. Другой неспецифической симптоматикой заболевания могут быть урежение пульса из-за высокого влияния парасимпатической нервной системы (отдыха и усвоения) и анемия, являющаяся также вторичным симптомом кровоточащей язвы.
При продолжительном течении болезни развивается астения – повышенная утомляемость, нарушение сна, нервно-психическая слабость, перепады настроения. У 8 % пациентов, согласно статистике, язва двенадцатиперстной кишки или желудка вообще протекает без клинических симптомов. В особенности это свойственно людям пожилого возраста с несварением и низкой кислотностью.
Первыми признаками самого страшного осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – перфорации (прободения) в брюшную полость – являются:
- болевой шок (возникновение «кинжальной» боли в правом подреберье длительностью от 3-х до 5 часов с возможным перетеканием по всему животу);
- бледность кожного покрова и выступ холодного пота;
- низкое артериальное давление;
- жесткое дыхание в верхней части живота (симптом Кинегсберга);
- напряжение брюшной стенки.
Затем наступает временное улучшение состояния (как правило, всего лишь на несколько часов). Такое мнимое благополучие обуславливается адаптированием организма к патогенному действию. Однако через 10-12 часов с момента прободения начинается фаза прогрессирующего перитонита. Его основные признаки:
- сухость слизистых полости рта, языка, внешней оболочки;
- повышение температуры вплоть до 40°;
- сильное учащение пульса;
- снижение выраженности болевого синдрома, его разлитие;
- нарастание метеоризма;
- ослабление мышц живота;
- резкое усиление боли при отдергивании пальпирующей руки (симптом Щеткина-Блюмберга).
Диагностика язвы
Определяют наличие у пациента язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки по комплексу клинических проявлений, лабораторным показателям и инструментальным исследованиям. Эти методики позволяют не только поставить верный диагноз, но и выработать дальнейшую грамотную тактику лечения.
Общий анализ крови с такими данными, как: уменьшение эритроцитов и повышение скорости их оседания, низкое гематокритное число, увеличение лейкоцитов – может указывать на обострение ЯБЖ. Изучение сыворотки крови проводится для подтверждения/исключения в организме патогенного агента Хеликобактер Пилори. Выявить бактерию также помогает исследование соскоба со слизистой. С целью определения уровня кислотности делается анализ желудочного сока. Тесты для оккультной (скрытой) крови основываются на изучении кала (реже рвотной массы).
К диагностическим инструментальным способам относятся:
- ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) – процедура, оценивающая состояние желудочно-кишечного тракта за счет использования эндоскопа;
- контрастная рентгенография;
- манометрия – измерение давления в просвете органов пищеварения при помощи катеторов (твердотельных или водно-перфузионных датчиков);
- УЗИ брюшной полости;
- лапароскопическое обследование (в случае прободной язвы).
Особенности лечения и профилактика
Лечение язвенной болезни в зависимости от ее степени тяжести может осуществляться оперативно и медикаментозно. Хирургическое вмешательство применяется в крайне опасных для жизни пациента обстоятельствах – при непрекращающемся кровотечении из язвы, перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, малигнизации (развитии опухоли). Виды операции, которые могут использоваться в данных ситуациях, – это:
1. антрэктомия – удаление нижней части полого органа, отвечающей за выработку гормона-стимулятора желудочного сока;
2. ваготомия – оперативное лечение на основе разрезания блуждающего нерва с целью уменьшения секреции кислоты;
3. пилоропластика – создание более широкого выхода из желудка для свободного передвижения его содержимого;
4. гастрэктомия (резекция, экстирпация) – практически полная ампутация пищеварительного органа.
Стандартная схема лечения больных при язве желудка медикаментами базируется на комбинировании 2-х антибиотиков (к примеру, Амоксициллина, Биаксина/Кларитромицина, Тетрациклина (редко), Метронидазола) и лекарств, угнетающих выделение желудочных кислот (Асифекс/Рабепразол, Омепразол, Нексиум, Превасид/Лансопразол). Обязательно назначается строгая диета.
При лечении желудка и двенадцатиперстной кишки с изъязвленными дефектами, появление которые спровоцировал прием нестероидных противовоспалительных препаратов, могут использоваться:
- антациды (Альмагель, Маалокс, Гестид);
- ингибиторы протонного насоса (Эзомепразол, Пантопразол);
- Н2-блокаторы (Зантак/Ранитидин, Циметидин, Фамотидин, Низатидин).
Детям, исходя от клиникоэндоскопической фазы заболевания, лечение проводится поэтапно:
1. В период обострения терапия проходит в условиях стационарного режима. Назначаются антисекреторные средства, полиферментные препараты, неадсорбируемые антациды, диета по Певзнеру.
2. Фаза стихания ЯБЖ характеризуется диспансерным наблюдением, а также сезонными профилактическими мерами.
Профилактика язвы двенадцатиперстной кишки или тела желудка у ребенка и взрослого заключаются в:
- рациональной организации труда и отдыха; ограничении школьной нагрузки у детей;
- выдерживании режима питания (согласно возрастной категории) и диеты;
- соблюдении общей гигиены, в частности полости рта;
- отказе от приема ульцерогенных средств (лекарств, способных образовывать дефекты в слизистом слое, к примеру, цитостатики, кортикостероиды);
- ведении здорового образа жизни;
- обеспечении благоприятной психоэмоциональной обстановки (дома, на работе, в школе).
Особенности питания
Поскольку употребление большого количества пищи за раз неизбежно ведет к растяжению желудка, вздутию живота и болевому синдрому, то питаться необходимо небольшими порциями, но часто (5-6 раз в день). Обязательно следует акцентировать диету на прием только щадящих продуктов, например, обладающих слабым/умеренным (но не сильным) сокогонным действием (питьевая вода, молоко, пюре из овощей, супы на основе круп, отварное нежирное мясо или рыба, каши). Эти провианты способны быстро выводится, смягчать и увлажнять пораженный участок слизистой оболочки.
В фазу обострения и до выздоровления применение соли в приготовлении блюд нужно ограничивать по причине ее негативного влияния на воспалительные процессы. Непременному исключению из рациона подлежит продукция, раздражающая полость желудка и стимулирующая его секреторную деятельность. Это консервы, маринады, черный хлеб, фрукты с кожурой, мучные изделия грубого помола, пряности, все жареное, наваристые первые блюда, квас, спиртные напитки, газировка, кофе.
Прогноз и возможные осложнения
При ЯБЖ или ЯБДК прогноз устанавливается индивидуально, исходя из характера их клинического течения, пола и возраста больного, присутствия иных патологий. Но в большинстве случаев можно говорить о благоприятном исходе. Трудоспособность излечившегося сохраняется, однако ему не рекомендуются виды работ, где отмечается повышенная физическая нагрузка, эмоциональное перенапряжение и нерегулярное питание.
При несвоевременном лечении желудка и двенадцатиперстной кишки с острым изъязвлением последствие для пациента может быть самым худшим – смерть.
Какие осложнения язвы способны привести к такому последствию? Во-первых, это перфорация – сквозное отверстие в стенке пищеварительного органа, через которое его содержимое попадает в брюшную полость (в последствии развивается перитонит). Во-вторых, непрекращающееся внутреннее кровотечение. В-третьих, пенетрация – распространение язвенного процесса за пределы двенадцатиперстной кишки или желудка (как правило, в окружающие органы и ткани). И, в-четвертых, малигнизация – перерождение дефекта в рак.
Во всех этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с целью избегания летального исхода. Самостоятельные лечебные мероприятия строго противопоказаны. До прибытия скорой помощи допускается лишь принятие позы, в которой больному несколько легче переносить острые болевые ощущения.
Язвенная болезнь - это хронически протекающее заболевание, при котором образуются язвы в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Для этого заболевания характерна склонность к прогрессированию и развитию различных осложнений. Нередко язвенная болезнь у детей на современном этапе отличается неблагоприятным течением с формированием множественных и хронических язв, которые плохо поддаются консервативной терапии и требуют хирургического вмешательства. Язвенная болезнь может быть диагностирована у детей уже с 5-6-летнего возраста.
Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 15% больных отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 6-7 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Причины развития хронической язвы
Основным причинным фактором развития хронической язвы желудка или 12-перстной кишки считают инфекцию Хеликобактер пилори - H.pylori
(Hp). изложена характеристика этого возбудителя и методы диагностики инфекции.
Большую роль в формировании болезни играют психо-эмоциональные
факторы
: психотравмы, повторяющиеся стрессы в жизни ребенка, конфликтные ситуации в семье и школе. Доказана роль токсико-аллергических факторов
: частый и необоснованный прием лекарств, токсикомания, употребление алкогольных напитков, курение и наркомания у школьников, проявления пищевой и лекарственной аллергии. К факторам риска по развитию язвенной болезни относят наследственную предрасположенность
, неблагоприятное течение беременности и родов у матери, искусственное вскармливание на первом году жизни.
Симптомы язвы у детей
Клинические проявления язвенной болезни у детей зависят от стадии заболевания и локализации язвы. Наиболее постоянным и важным симптомом является боль . Характерная особенность этой боли - связь с приемом пищи. Даже в тех случаях, когда боль носит более или менее постоянный характер, можно выявить ее усиление через некоторое время после еды.
Боли могут возникать непосредственно после приема пищи - через 30-60 минут (так называемые ранние боли), либо через 2-3 часа (поздние боли). Большое диагностическое значение имеют ночные боли, которые нередко бывают очень интенсивными и часто исчезают после приема пищи (стакана молока, кефира, нескольких глотков воды).
Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии.
В период обострения болей больные ищут наиболее удобную позу, в которой боль уменьшается. Чаще это поза с согнутым туловищем и притянутыми к животу ногами, сидя в постели или лежа на боку. Если язва расположена на передней стенке желудка, то облегчение боли может быть в положении на спине или выгнувшись назад.
Несмотря на наибольшее диагностическое значение болевого синдрома, у некоторых больных он может отсутствовать: это наблюдается в случаях так называемых “немых”
или скрыто протекающих язв.
Известно, что такие тяжелые осложнения язвенной болезни как кровотечение и перфорация
развиваются именно у тех пациентов, у которых не были ярко выражены боли.
Одним из частых и наиболее ранних симптомов язвенной болезни является изжога.
Нередко она предшествует появлению болей и тоже может носит периодический характер: голодная, ночная изжога.
Отрыжка, тошнота и рвота у больных встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Рвота связана с болью. Можно установить такую последовательность симптомов: изжога - боль - тошнота - рвота - облегчение диспепсического синдрома.
Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность болевого и дипепсического синдромов (весна, осень).
При осмотре детей выявляются признаки умеренно выраженной хронической интоксикации и гиповитаминоза. При пальпации живота определяется болезненность и местная мышечная защита передней брюшной стенки в верхней части живота и правом подреберье.
Осложнения язвенной болезни:
- кровотечение , сопровождающееся рвотой с примесью крови, меленой (черный стул), слабостью, головокружением, тахикардией (учащение сердцебиений);
- пенетрация (проникновение язвы в другие органы), характеризующаяся упорным болевым синдромом, резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и упорной изжогой;
- перфорация (прорыв язвы в брюшную полость), возникающая остро и сопровождающаяся резкой болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины.
Наблюдения в гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80% случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, желчевыводящая система, кишечник), что обусловливает "смазанность" клинических проявлений язвенной болезни у детей.
Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на три группы:
- Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гастродуоденофиброскопия, гистологическое, гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой).
- Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной системы (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, радиотелеметрия, манометрия и др.).
- Методы выявления Хеликобактер пилори .
Основным в подтверждении диагноза язвенной болезни на сегодняшний день является гастрофибродуоденоскопия. Ее проводят в динамике заболевания для оценки состояния язвы под влиянием терапии.
В зависимости от особенностей клинического течения и результатов дополнительных методов исследований врач-гастроэнтеролог выставляет диагноз и назначает комплекс терапии.
Терапия язвенной болезни проходит по таким основным направлениям:
- ликвидация инфекции Нр, нормализация уровня секреции соляной кислоты в ЖКТ (препарат Омез и др);
- повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
- воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции равновесия между ее отделами.
Диетотерапия и режимные моменты при язвенной болезни аналогичны таковым при хронических гастродуоденитах.
Желательно при обострении заболевания ребенка госпитализировать в специализированное детское гастроэнтерологическое отделение. Однако в некоторых ситуациях, когда ребенок неконтактный и выражает категорический протест против госпитализации, допустимо лечение в домашних условиях.
Очень важна психотерапия, особенно у детей старшего возраста и подростков. Желательно проводить ее одновременно с родителями.
Из общих мероприятий рекомендуются прогулки на свежем воздухе после еды - не менее 30-40 минут. Не следует принимать горизонтальное положение в течение 2-3 часов после еды. Ночной сон должен быть 8-10 часов.
Детям противопоказаны резкие физические нагрузки, вызывающие скачкообразное повышение внтурибрюшного давления: прыжки, интенсивный бег, поднятие тяжестей.
Диета при язве
Диета строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока. Питание должно быть дробным: 4-5 раз в день, небольшими по объему порциями. Наибольший перерыв между едой не должен превышать 4 часа. Последний прием пищи - в 19-20 часов. Из рациона исключаются продукты, которые усиливают желчеотделение: растительные и животные жиры в чистом виде, жареная пища, желтки, икра, сливки, жирная сметана, торты и пирожные. Желательно употребление кисло-молочных продуктов, а не цельного молока. Всем детям с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и 12-перстной кишки категорически противопоказаны высокогазированные напитки “Кока-кола”, “Пепси”, “Фанта” и другие. Вредным фактором является и длительное (более 10-15 минут) использование жевательной резинки.
Обязательно следует добиться регулярного стула. При склонности к запорам следует увеличить прием в пищу овощей, особенно свеклы. В рацион включают чернослив, курагу, сухофрукты в распаренном виде. При склонности к поносам овощи из рациона исключают. Предпочтение отдают манной и рисовой каше, свежему творогу.
Медикаментозная терапия
В зависимости от наличия Хеликобактерной инфекции назначают различные антибактериальные средства. Процесс ликвидации этого микроорганизма называют “эрадикацией”. По рекомендациям гастроэнтерологов, эрадикация Нр строго обязательна при гастродуоденальных язвах в случае выявления инфекции как в период обострения, так и в период ремиссии и у больных с атрофическим гастритом. Антихеликобактерная терапия рекомендуется при неязвенной диспепсии; при терапии неспецифическими противовоспалительными препаратами; при рефлюкс-эзофагите с длительным приемом антисекретнорных препаратов; после оперативного лечения по поводу осложненной язвенной болезни. Желательна антихеликобактерная терапия при бессимптомном течении, что чаще встречается у детей; наличии сопутствующих негастроэнтерологических заболеваний (патология легких, аллергические заболевания, патология эндокринной системы).
Вопросы читателей
18 October 2013, 17:25 Здравствуйте. Меня зовут Василий мне 25 лет. У меня такая вот проблема. У меня очень неприятный запах изо рта, я курю но сейчас бросаю. Когда я поем у меня очень неприятное ощущение в желудке. В течении дня метеоризм. С кишечником тоже не все нормально. Скажите пожалуйста какие можно мне попринимать препараты, для улучшения. В больницу идти не хочеться да и нет времени. Раньше таких проблем с желудком и с кишечником не наблюдалось. Заранее спасибо.
Задать вопросВ настоящее время определены стандартные схемы (протоколы) лечения H.pylori у детей и взрослых:
- Однонедельная тройная терапия с использованием препаратов ингибиторов “протонной помпы” (омепразол) вместе с: - метронидазолом и кларитромицином; или с амоксициллином и кларитромицином; или амоксициллином и метронидазолом.
- Однонедельная тройная терапия с препаратами висмута вместе с: тетрациклином и метронидазолом или тинидазолом.
- Однонедельная “квадро”-терапия: омепразол+препарат висмута вместе с:- тетрациклином и метронидазолом или тинидазолом.
Появление бактерии в организме спустя год после лечения расценивают как повторное инфицирование и вновь назначают терапию по эрадикации Хеликобактер пилори.
При назначении обязательно исследование микрофлоры кишечника и назначение биопрепаратов как во время, так и после антибактериального лечения. Учитывая семейный характер инфекции Нр, рекомендуется назначение курсов терапии всем родственникам, постоянно проживающим с больным ребенком.
- Вважным компонентом противоязвенной терапии является подбор антацидов и антисекреторных препаратов. При повышенной и сохраненной кислотообразующей функции желудка используют маалокс , альмагель , фосфалюгель . Эффективно применение ранитидина , фамотидина. Эти препараты блокируют базальное кислотобразование на 12-24 часа. Все большую популярность у детских гастроэнтерологов приобретают препараты из группы ингибиторов “протонной помпы”, которые влияют на транспорт ионов водорода за счет блокады фермента (омепразол, пантопразол, лансопразол). В комплекс терапии включают и препараты из группы М-холинолитиков - гастроцепин. Эти средства увеличивают защитные свойства слизи и снижают повреждающее действие гастрина.
- При наличии заброса дуоденального содержимого в желудок используют энтеросорбенты: энтеросгель, смекту, холестирамин, активированный уголь.
- С целью восстановления правильной перистальтики желудочно-кишечного тракта применяют мотилиум.
- Одним из базисных препаратов для лечения язвенной болезни является сукральфат (вентер), который восстанавливает свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Препараты коллоидного висмута (де-нол, вентрисол, бисмофальк и др.) широко применяются в педиатрии при наличии язвенного дефекта.
- Как симптоматические используют препараты - протекторы (защищающие) слизистой оболочки: солкосерил, актовегин. Однако так как эти препараты получают из крови телят, то в настоящее время пересматривается отношение к их использованию из-за эпидемии губчатой энцефалопатии (коровьего бешенства).
- В зависимости от наличия сопутствующей патологии других органов, назначают дополнительные медикаментозные средства.
- На этапе реабилитации применяют физиотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапия, гомеопатические средства.
Таким образом, лечение детей с язвенной болезнью требует учета большого количества индивидуальных особенностей клиники заболевания и взаимодействия различных медикаментозных средств. Подобрать эффективный комплекс лечения может только специалист детский гастроэнтеролог на консультативном приеме или в условиях стационара.
Язвенная болезнь желудка встречается у детей достаточно редко. Как и у взрослых, болезнь чаще всего хроническая, обостряется осенью, весной или при нарушении диеты, в стрессовых ситуациях.
Причины развития болезни
Основные причины возникновения язвы:
- уже имеющиеся болезни желудка у детей;
- погрешности в диете;
- стресс, психотравмы;
- прием некоторых лекарственных препаратов, например, аспирина, глюкокортикостероидных гормонов и т. п.;
- наличие в желудке Helicobacter pylori;
- наследственная предрасположенность.
Достаточно редко язвы могут возникать в результате аллергии или хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
Симптомы язвы желудка у детей
В целом, язва желудка у детей имеет ту же симптоматику, что и у взрослых. Однако в младшем возрасте от ребенка достаточно трудно добиться конкретных жалоб, он затрудняется точно показать место, где болит, отказывается от еды и склонен к плаксивости.
Боль
Боль – это самый характерный признак язвенной болезни. Она ощущается обычно в верхней половине живота и может быть пекущей, ноющей или жгучей. Уже по связи возникновения болевого синдрома с приемом пищи можно заподозрить, где находится язва:
- голодные ночные боли, боли натощак, уменьшающиеся после приема пищи – язва двенадцатиперстной кишки;
- боли, возникающие через 2-3 часа после еды – язва нижних отделов желудка;
- боль во время приема пищи, ребенок отказывается от еды – локализация язвенного дефекта в верхних отделах желудка.
Диспептические расстройства
При язвенной болезни желудка периодически могут еще наблюдаться:
- тошнота;
- рвота;
- отрыжка кислым или тухлым;
- изжога, жжение за грудиной;
- чувство тяжести в верхней половине живота;
- в области желудка – ощущение дискомфорта, переполнения, вздутия, распирания.
Эти симптомы не характерны исключительно для язвы и могут встречаться при других заболеваниях пищеварительной системы.
Бессимптомное течение
Иногда язва ребенка вообще не беспокоит и обнаруживается как случайная находка при гастродуодените или каком-либо другом заболевании. Такая «немая» язва впервые может дать о себе знать сразу появлением признаков желудочного кровотечения или прободения.
Диагностика
Диагностика язвы у детей включает следующие этапы:
- осмотр врача (педиатра, гастроэнтеролога);
- дополнительное лабораторно-инструментальное исследование;
- повторный осмотр доктора, постановка диагноза и назначение лечения.
Осмотр врача
Во время осмотра доктор выяснит жалобы, историю развития заболевания, уточнит наличие сопутствующих недугов, есть ли аллергия и т. п. Затем он проведет осмотр и назначит углубленное лабораторно-инструментальное обследование.
Лабораторно-инструментальная диагностика
ФГДС и проводимые совместно с ней исследования
Является золотым стандартом диагностики заболеваний желудка, включая язвенную болезнь. Суть исследования заключается в том, что врач-эндоскопист вводит в верхние отделы желудочно-кишечного тракта тонкий и гибкий зонд, оснащенный волоконной оптикой (фиброгастроскоп) и визуально осматривает слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии цифровой камеры изображение выводится на экран монитора. Маленьким детям такую процедуру обычно проводят под общим наркозом.
Попутно выполняется:
- рН-метрия (определение уровня кислотности желудочного сока);
- биопсия на Нр;
- гистологическое исследование клеток.
Нр-биопсия позволяет достоверно определить наличие хеликобактер, а гистологическое исследование – выяснить наличие/отсутствие раковых клеток в области язвы и установить точный диагноз.
УЗИ
Неинвазивный и достоверный метод исследования, позволяющий выявить опухоли, получить представление о состоянии других органов полости живота, включая:
- печень,
- поджелудочную железу,
- желчный пузырь.
При язве назначается в качестве вспомогательного метода для оценки их состояния.
Рентгенография
В связи с широким распространением ФГДС и УЗИ в детской практике используется крайне редко. Назначается:
- в тех случаях, когда ФГДС противопоказана;
- при подозрении на пенетрацию, прободение язвы.
Анализы
При подозрении на язву желудка показан:
- анализ кала на скрытую кровь, яйца гельминтов;
- копрограмма;
- общий анализ крови, мочи;
- биохимические исследования.
Другие диагностические процедуры
Если ФГДС не назначена или во время ее проведения не была выполнена Нр-биопсия, то для выявления хеликобактер используются:
- дыхательные тесты (уреазный, быстрый);
- ПЦР-диагностика;
- разнообразные серологические методы.
Лечение язвенной болезни у детей
Лечение язвы желудка у ребенка зависит от выраженности симптомов, его общего состояния и возраста. Оно комплексное, включает следующие обязательные направления:
- образ жизни;
- диетотерапию;
- консервативное/хирургическое лечение.
Образ жизни
Если язва была диагностирована у подростка, то очень важно:
- Исключить курение, так как никотин существенно замедляет заживление образовавшегося дефекта слизистой оболочки.
- Также запрещено употребление алкоголя и крепкого кофе, которые вызывают раздражение желудка.
Язвенная болезнь у детей способна обостряться, когда дети находятся в состоянии хронического стресса. Например, сильными переживаниями в детском возрасте могут стать:
- развод родителей;
- неприятности в школе;
- давление со стороны сверстников;
- незаслуженное наказание и т. п.
Особенности питания
Провоцируют обострение язвенной болезни острые блюда, приправы и специи, раздражающие слизистую оболочку. Кроме этого, исключается все кислое, копчености, маринады и овощи, крупы, содержащие грубую клетчатку, сдоба, большое количество жиров.
- кисломолочные продукты;
- яйца;
- нежирное мясо;
- рыба;
- картофель;
- белый подсушенный хлеб;
- кисели.
По мере стихания болезни рацион постепенно расширяется:
- первая неделя обострения язвенной болезни – стол №1а по Певзнеру;
- вторая неделя – стол №1б;
- 1-1,5 месяца – стол №1;
- 1-2 года – стол №5.
Во время обострения консистенция пищи должна быть жидкой или полужидкой, а затем пюреобразной. Исключается питание всухомятку. Пищу необходимо готовить максимально щадящим способом – на пару, варить, тушить, запекать, а блюда подавать только теплыми.
Медикаментозное и хирургическое лечение
В случае язвенной болезни показан прием лекарственных препаратов следующих групп:
- антибиотики – при наличии H. pylori (Амоксициллин, Кларитромицин и др.);
- ингибиторы протонной помпы – Омепразол, Лансопразол;
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – Ранитидин, Фамотидин;
- антацитные средства – Алмагель, Маалокс;
- гастропротекторы, которые улучшают заживление язвы – облепиховое масло, Гастрофарм, Метилурацил.
Конкретную схему препаратов, которыми можно вылечить ребенка, подбирает гастроэнтеролог, включая в нее и другие лекарственные средства:
- Но-шпа;
- Церукал;
- Ликвиритон;
- Плантаглюцид и т. п.
В связи с высокой эффективностью консервативной терапии к хирургическому лечению прибегают редко. У детей основными показаниями к операции являются:
- некупирующееся желудочное кровотечение – перевязка кровоточащего сосуда эндоскопическим способом;
- прободение, пенетрация язвы, выраженный стеноз привратника, малигнизация язвы – эндоскопическое или классическое хирургическое вмешательство.
Осложнения язвенной болезни у детей
Кровотечение
Оно может быть незаметным для самого ребенка и выявляться лишь по анализу кала на скрытую кровь или при ФГДС. Но при поражении достаточно крупного сосуда наблюдается рвота темно-коричневым содержимым (по типу кофейной гущи) и отдельно расположенными кровавыми сгустками. Такой темный цвет появляется в результате реакции крови с соляной кислотой желудочного сока. Спустя несколько дней после кровотечения цвет кала может стать дегтярно-черным.
Частые и длительные кровотечения сопровождаются:
- слабостью, головокружением;
- снижением двигательной активности;
- плаксивостью, отказом от еды из-за болей в животе;
- учащенным сердцебиением;
- бледностью кожных покровов.
Прободение
Серьезное осложнение, требующее незамедлительного хирургического лечения. Это состояние, когда содержимое желудка через образовавшееся в области язвы отверстие изливается в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Характерна острая, кинжальная боль. Ребенок при этом плачет, кричит, прижимает согнутые в коленях ноги к животу.
Другие симптомы:
- тошнота;
- лихорадка;
- напряжение мышц передней брюшной стенки;
- частый пульс;
- бледность кожи;
- повышенная потливость.
Пенетрация
Это перфорация стенки желудка в месте расположения язвы, когда желудочный сок начинает проникать в какой-либо орган, например, поджелудочную железу, малый сальник, печень и т. п. Заподозрить пенетрацию можно на основании следующих симптомов:
- постоянные сильные боли, которые не связаны с приемом пищи;
- боли в области того органа, куда произошла пенетрация;
- иррадиация болей в спину, за грудину, в околопупочную область;
- повышение температуры.
Стеноз привратника
Иногда рубцевание язвы приводит к тому, что просвет привратника, пропускающего пищевые массы из желудка в двенадцатиперстную кишку, сужается. В результате пища задерживается в желудке дольше обычного, и это приводит к:
- его перерастяжению;
- ощущению чувства тяжести;
- неприятной отрыжке;
- рвоте;
- снижению аппетита.
Малигнизация
Процесс перерождения язвы в раковую опухоль изначально можно выявить только во время проведения биопсии и последующего гистологического исследования.
Оказания неотложной помощи требуют такие осложнения:
- кровотечение,
- перфорация,
- пенетрация язвы.
В этом случае нужно срочно вызвать скорую помощь и показать ребенка хирургу.
Последствия и прогноз
При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Чтобы избежать осложнений, следует придерживаться здорового образа жизни, соответствующей диеты и предупреждать обострение язвенной болезни, выполняя рекомендации врача.