Ir divas GH sekrēcijas deficīta cēloņu grupas pieaugušajiem:
- GH sekrēcijas trūkums kopš bērnības;
- pēctraumatiskā sekrēcijas deficīts, kas attīstījās pieaugušā vecumā.
Augšanas hormona pseidodeficīts ir aprakstīts arī tad, ja tā koncentrācija asinīs samazinās šādos apstākļos.
Atgriezeniski un acīmredzami apstākļi:
- fiziskās aktivitātes aukstā telpā;
- stāvoklis pēc dzemdībām;
- aptaukošanās;
- tirotoksikoze;
- hiperkortizolisms;
- Adisona slimība;
- sirdskaite;
- kritiskie klīniskie apstākļi.
Samazinātais IRF-1 līmenis uz palielinātas GH sekrēcijas fona, kas atklāts stimulējošajos testos, ir saistīts ar perifēro rezistenci pret GH.
Hipofīzes augšanas hormona deficīta simptomi un pazīmes pieaugušajiem
Samazināta GH sekrēcija pieaugušajiem neizpaužas ar īpašiem simptomiem, lai gan dažas vadlīnijas nosaka tā saukto augšanas hormona deficīta sindromu pieaugušajiem.
| Sistēma | Sūdzības | Objektīvās pazīmes (sūdzību analīze/pārbaude/testi) |
|---|---|---|
| Vispārējas pazīmes/simptomi | Ātra noguruma spēja | - |
| Dzīves kvalitātes pazemināšanās | - | |
| Pārmērīga svīšana | - | |
| Termoģenēzes traucējumi | Zema ķermeņa temperatūra | |
| Tendence uz aptaukošanos | Palielināts ķermeņa svars | |
| Samazināta tolerance fiziskā aktivitāte | - | |
| Āda | Paaugstināta grumbu veidošanās | Paātrināta novecošanās pazīmes |
| Zemādas tauki | Tendence uz vēdera aptaukošanos | Centriskā aptaukošanās |
| Muskuļi | Samazināta fiziskās slodzes tolerance | Muskuļu novājēšana, samazināta muskuļu masa |
| Muskuļu sāpes | - | |
| Kauli | Lūzumu vēsture (paaugstināts risks) | Lūzuma pazīmes |
| Sirds un asinsvadu sistēma | Sūdzības, kas liecina par slimību sirds un asinsvadu sistēmu(paaugstināts risks) | Arteriālā hipertensija |
| Zīmes koronārā slimība sirdis | ||
| Pārkāpuma pazīmes smadzeņu cirkulācija | ||
| Aterosklerozes pazīmes | ||
| Nervu sistēma | Depresijas simptomi | Objektīvas depresijas pazīmes |
| Bezpalīdzības sajūta | ||
| Dzimumdziedzeru disfunkcija | Samazināta seksuālā vēlme | Samazināts libido |
Asins bioķīmija
Raksturīgas ir šādas izmaiņas.
- Palielinās iekaisuma marķieru, jo īpaši C-reaktīvā proteīna, saturs.
- Dislipidēmija.
- Hiperinsulinēmija.
Instrumentālā pārbaude
Zemāk ir instrumentālās pārbaudes rezultāti.
- Tauku palielināšanās un ķermeņa muskuļu masas samazināšanās.
- Sirds kreisā kambara izmēra samazināšana, aizmugurējā siena, biezums interventricular starpsiena un kreisā kambara diametrs. Samazināta sirds kontraktilitāte (izsviedes frakcija).
- Pārbaudot aksiālā skeleta minerālo blīvumu, var konstatēt osteopēniju un/vai osteoporozi.
- MRI - atkarībā no hiposomatotropinēmijas cēloņiem var konstatēt izmaiņas hipofīzē.
Hormonālā izmeklēšana un diagnostikas testi
Pārbaudi, kuras mērķis ir diagnosticēt GH hiposekrēciju, ir ieteicams veikt pacientiem ar konstatētiem hipotalāma-hipofīzes reģiona bojājumiem, īpaši uz konstatētas organiskas patoloģijas fona, jo īpaši lieliem hipofīzes audzējiem, hipofīzes traumām, smagu galvas traumu, iepriekšēju apstarošanu. smadzeņu vai hipotalāma-hipofīzes reģionā ar GH deficīta diagnozi, kas noteikta bērnībā.
Pacientiem ar smagiem organiskiem hipofīzes bojājumiem GH sekrēcijas deficīta attīstības iespējamība palielinās, identificējot vienlaicīgu citu hipofīzes hormonu sekrēcijas samazināšanos:
- -40% gadījumu, ja nav vienlaicīgas hiposekrēcijas,
- -60% - ar cita hormona hiposekrēciju,
- -80% gadījumu ar divu hormonu hiposekrēciju
- -100% gadījumu ar trīs vai vairāku hipofīzes hormonu hiposekrēciju.
Pamatpārbaudījumu raksturojums
- Seruma tests bazālais līmenis Sakarā ar GH pulsa sekrēciju un līdz ar to GH līmeņa lielo mainīgumu serumā, GH nav īpaši informatīvs un netiek izmantots, lai diagnosticētu hiposomatotropinēmiju pieaugušajiem.
- IRF-1 pētījums ir ticamāks GH hiposekrēcijas diagnosticēšanai, jo IRF-1 līmenis asinīs ir ievērojami stabilāks nekā GH un labi korelē ar GH sekrēciju. Tajā pašā laikā IGF-1 līmenis netieši atspoguļo augšanas hormona līmeni, tāpēc normālās vērtības IRF-1 ne vienmēr norāda uz normālu GH līmeni un otrādi. Šī iemesla dēļ dažos gadījumos (skatīt zemāk) ir ieteicams veikt tiešus īpašus GH sekrēcijas nomākšanas vai stimulēšanas testus, kas skaidri norāda uz GH sekrēcijas pārkāpumu.
Pacientiem ar organiskiem hipofīzes bojājumiem IGF-1 līmenis asins serumā parasti ir zemāks par vecuma normu, kas apstiprina GH deficīta diagnozi. Ja divu vai vairāku hipofīzes hormonu sekrēcijas samazināšanos kombinē ar IGF-1, patoloģiskas GH hiposekrēcijas diagnozi var uzskatīt par praktiski pierādītu. Taču, ja izmeklējums ir vērsts uz GH aizstājterapijas nepieciešamības pamatojumu, tad arī kombinētas hipofīzes hormonu sekrēcijas samazināšanās gadījumā vēlams veikt GH sekrēciju stimulējošu testu, īpaši ar atsevišķu samazināšanos. IRF-1 līmenī.
Ja tiek konstatēta izolēta IGF-1 koncentrācijas samazināšanās, jāpievērš uzmanība nespecifiskas samazināšanās iespējai tādās situācijās kā izsīkums, aknu slimība, dekompensēta. cukura diabēts vai man ir hipotireoze.
Tajā pašā laikā normāls līmenis IRF-1 neizslēdz hiposomatotropinēmijas diagnozi. Šajā sakarā šādos gadījumos un ar zemu IGF-1 līmeni ir ieteicams veikt testus, lai stimulētu GH sekrēciju. Taču, ja pacientam ir samazināta divu vai trīs citu hipofīzes tropisko hormonu sekrēcija, tad a priori diagnostisko slēdzienu par GH deficītu var izdarīt bez stimulācijas testa, kopš brīža, kad ir traucēta hipofīzes darbība. , GH sekrēcija parasti izzūd pirmā. Pazīmju gadījumā organiskie bojājumi Hipofīzei pietiek ar vienu stimulējošu testu, bet, ja augšanas hormona līmenis ir zems bez hipofīzes bojājuma pazīmēm vai uz hipofīzes bojājuma fona, augšanas hormona saturs ir normāls, divi stimulējoši testi. ir ieteicamas.
Stimulu testi
Insulīna tolerances tests
Kalpo kā zelta standarts.Tas ir ļoti riskants pieaugušajiem, īpaši uz sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu fona un gados vecākiem pacientiem. Uz hipoglikēmijas fona asinsvadu komplikāciju izpausmes var pasliktināties un pat izraisīt nāvi. Aptaukošanās vai ātra uzņemšana liels daudzums pārtika var ievērojami samazināt augšanas hormona sekrēciju testā.
Interpretācija. Īpaša uzmanība jāpievērš augšanas hormona izpētes metodei. Jaunākās imūnradiometriskās un imunofluorometriskās metodes ir jutīgākas un specifiskākas un dod rezultātu, kas ir par 30-40% zemāks nekā tradicionālā radioimunoloģiskā metode. Lai stimulētu GH sekrēciju, glikozes līmenim asinīs jāsamazinās par vairāk nekā 50%, salīdzinot ar sākotnējo līmeni. Mēreni hipoglikēmijas simptomi (svīšana, nervozitāte vai tahikardija) ir sagaidāmas pazīmes, kurām nav nepieciešams likvidēt vai pārtraukt testu.
Pieaugušajiem GH sekrēcijas maksimums, kas nepārsniedz 3 ng/ml, tiek uzskatīts par uzticamu nepietiekamas GH sekrēcijas pazīmi. Nesen tika ierosināts, ka maksimālās GH vērtības diapazonā no 3 līdz 7 ng/ml tiek uzskatītas par daļēju GH deficītu.
Kombinēts tests ar somatotropīnu atbrīvojošo hormonu un arginīnu
Kombinētais tests ar somatotropīnu atbrīvojošo hormonu (GH-RH) un arginīnu ir drošs salīdzinājumā ar insulīna tolerances testu un izraisa skaidru GH sekrēcijas stimulāciju.
Interpretācija. Tāpat kā citos GH stimulācijas testos, stimulētā maksimālā sekrēcija lielā mērā ir atkarīga no ķermeņa svara, taču tas ir īpaši nozīmīgs šim testam. Šajā sakarā ir ierosinātas šādas augšanas hormona maksimuma robežvērtības atkarībā no ķermeņa svara:
- ja ķermeņa masas indekss<25, то нижняя граница нормы составляет 11,5 нг/мл;
- ja 25< индекс массы тела <30, то нижняя граница нормы составляет 8,0 нг/мл;
- aptaukošanās gadījumā (ķermeņa masas indekss >30) normas apakšējā robeža ir 4,2 ng/ml.
Tomēr jebkurā gadījumā ar organiskiem hipofīzes bojājumiem augšanas hormona līmenis<4,1 нг/мл однозначно указывает на гипосекрецию СТГ.
Citi ierosinātie stimulācijas testi ar arginīnu (bez GH-RH), klonidīnu, levodopu vai arginīna + levodopas kombināciju nav pietiekami uzticami gan specifiskuma, gan jutīguma ziņā.
Arginīna tests
Tā kā GH-RH tieši stimulē GH sekrēciju no hipofīzes, kombinētajā testā var iegūt kļūdaini normālus rezultātus, ja pacienta GH deficīta cēlonis ir GH-RH hiposekrēcija. Ja ir aizdomas par šo sindromu, ieteicams veikt testu ar arginīnu bez GH-RH ar zemākām normālām vērtībām nekā kombinētajā testā. Arginīna tests ir aprakstīts sadaļā “Hipopiitārisms”.
Arginīna tests jāveic piesardzīgi pacientiem ar aknu un nieru slimībām.
Arginīna testa interpretācija. Pieaugušajiem, ja GH maksimums ir mazāks par 3 ng/ml, tiek diagnosticēts smags GH deficīts, un ar GH maksimumu no 3 līdz 5 ng/ml testa rezultāts tiek uzskatīts par apšaubāmu. Tikai 65–75% veselu cilvēku testā saņem normālu stimulāciju, lai gan sievietēm pirmsmenopauzes periodā ir pārliecinošāki rezultāti nekā vīriešiem. Tāpat kā citos testos, GH sekrēcija ir samazināta aptaukošanās un hipotireozes gadījumā.
Glikagona tests
Glikagona tests ir aprakstīts sadaļā “Hipopituitārisms” un tiek izmantots, lai pētītu GH sekrēciju.
Interpretācija. Maksimālajai GH vērtībai 3 ng/ml vai lielākai ir augsta jutības un specifiskuma pakāpe, lai izslēgtu GH deficītu pieaugušajiem.
Simptomu un pazīmju patoģenēze
GH izraisa taukaudu lipolīzi, un, ja tās trūkst, uzkrājas tauki, īpaši vēdera tauki.
Eksperimentāli ir pierādīts, ka IGF-1 palielina miocītu izdzīvošanu pēc išēmijas, daļēji glikozes transporta stimulēšanas dēļ. IRF-1 ir arī neiroprotektīvs efekts. Uz zema IGF-1 līmeņa fona palielinās sirds un asinsvadu slimību attīstības risks, sabiezē karotīdu siena un attīstās endotēlija disfunkcija. Zems IGF-1 līmenis arī palielina insulīna rezistences attīstības risku.
Vairākos pētījumos par kardiovaskulāro profilu pacientiem ar GH deficītu tika konstatētas šādas izmaiņas:
- paātrināta aterosklerozes plāksnīšu veidošanās;
- asinsvadu vidējās membrānas sabiezēšana;
- samazināta slāpekļa oksīda veidošanās;
- patoloģisks lipīdu profils;
- paaugstināts iekaisuma marķieru līmenis;
- insulīna rezistence.
Pacientiem ar GH deficītu vēdera aortas, augšstilba artērijas un miega artērijas ateromas attīstījās biežāk nekā populācijā. Ir pierādīts, ka GH ietekmē slāpekļa oksīda veidošanos endotēlija šūnās. Turklāt slāpekļa oksīds ir ne tikai spēcīgs vazodilatators, bet arī zema blīvuma lipoproteīnu oksidācijas inhibitors.
Tajā pašā laikā vairākos zinātniskos darbos uzsvērts, ka GH aizsargājošais efekts pret sirds un asinsvadu slimībām, visticamāk, ir pieņēmums, nevis stingri pierādīts. Un tas nav pārsteidzoši, ņemot vērā jaunākos pētījumus par paredzamo dzīves ilgumu – pundurpelēm ar ģenētiski atspējotu GH sekrēciju paredzamais dzīves ilgums bija ievērojami garāks nekā pelēm ar normālu GH sekrēciju. Šajā sakarā tika izvirzīta hipotēze, ka nepieciešamība pēc GH ir izsmelta, kad dzīvnieks sasniedz maksimālo augšanu, un GH sekrēcija, kas turpinās pēc tam, ir kaitīga organismam un saīsina dzīves ilgumu.
Vairākiem pacientiem ar fibromialģiju tika konstatēts samazināts IGF-1 līmenis un samazināts stimulētās GH sekrēcijas maksimums. GH izrakstīšana šādiem pacientiem samazināja simptomu smagumu, lai gan šī ārstēšanas metode klīniskajā praksē vēl netiek izmantota, un ir nepieciešami papildu pētījumi.
Ar GH deficīta aizstājterapiju tiek atjaunots fiziskais spēks.
Pacientiem ar GH deficītu tika konstatēts samazināts kaulu minerālais blīvums. Turklāt osteopēnijas smagums ir proporcionāli atkarīgs gan no pacienta vecuma, gan no GH deficīta pakāpes. Osteopēnija attīstās kaulu audu mineralizācijas samazināšanās dēļ. Salīdzinot ar populāciju, lūzumu biežums palielinās 2-5 reizes. Aizstājterapijas izrakstīšana atjauno kaulu minerālo blīvumu, lai gan zināms, ka GH stimulē gan kaulu sintēzi, gan kaulu rezorbciju. Šajā sakarā ir ieteicams turpināt GH aizstājterapiju pusaudžiem, lai novērstu kaulu audu zudumu, kas parasti palielinās līdz 20-25 gadu vecumam.
Hipofīzes augšanas hormona deficīta ārstēšana pieaugušajiem
Ne visi pētījumi ir pierādījuši GH aizstājterapijas priekšrocības pieaugušajiem. Apskatīsim argumentus “par” un “pret” GH deficīta kompensāciju pieaugušajiem.
Argumenti pret somatotropā deficīta ārstēšanu pieaugušajiem
Drošība. Pašlaik vēl nav iegūti pārliecinoši dati par GH ārstēšanas bīstamību. Tomēr, ilgstoši ārstējot ar GH, pastāv potenciāls risks izraisīt cukura diabēta attīstību, hipotalāma-hipofīzes reģiona audzēja recidīvu un vēzi. Lai gan ir atzīts, ka GH aizstājterapija samazina sirds un asinsvadu slimību riska faktoru attīstību, vēl nav iegūti dati par kardiovaskulārās mirstības samazināšanos ar šādu ārstēšanu.
Visbiežāk sastopamās blakusparādības:
- šķidruma aizture;
- parestēzija;
- locītavu stīvums;
- perifēra tūska;
- artralģija;
- mialģija;
- karpālā kanāla sindroms (attīstās 2% gadījumu);
- labdabīga intrakraniāla hipertensija (pieaugušajiem attīstās ļoti reti);
- ginekomastija ārstēšanas laikā ar lielām GH devām.
Tomēr pēc GH devas samazināšanas nevēlamās blakusparādības samazinās.
Augšanas hormons un audzēju veidošanās. Ārstēšana ar GH var izraisīt audzēja recidīvu vai jauna veidošanos, lai gan tas vēl nav apstiprināts.
Hipotireozes vai hipokorticisma subklīnisko variantu pāreja uz acīmredzamām formām. GH aizstājterapija var samazināt brīvā T4 (FT4) līmeni, iespējams, tāpēc, ka tā palielina T4 pārvēršanos par T3 perifēros audos. T4 koncentrācijas samazināšanās GH aizstājterapijas laikā atspoguļo latentā centrālā hipotireozes pāreju uz atklātu hipotireozi. Ir arī konstatēts, ka GH aizstājterapija izraisa kortizola līmeņa pazemināšanos asins serumā, kas atspoguļo latentā centrālā hipokortizolisma pāreju uz manifestu. Hipokortizolisms neizpaudās GH deficīta apstākļos, jo šajā gadījumā palielinās kortizona pārvēršanās par kortizolu. No tā izriet, ka GH aizstājterapijas laikā ir nepieciešams regulāri pārbaudīt GH4 un kortizola līmeni.
Novecošanās un augšanas hormons. Pēdējos gados vairāki pētījumi ir parādījuši, ka zems GH līmenis ievērojami palielina paredzamo dzīves ilgumu izmēģinājuma dzīvniekiem (žurkām), lai gan šādi dzīvnieki bija aptaukojušies. Lai gan šāda veida dati par cilvēkiem nav iegūti, iespējams, ka zems GH līmenis var veicināt cilvēka ilgmūžību, jo eksperimentālie ilgmūžības pētījumi liecina, ka GH bioloģiskā iedarbība tiek pilnībā realizēta, sasniedzot maksimālo augšanu dzīvniekiem, un tālāk pat zema sekrēcija uz dzīvnieka organismu atstāj tikai negatīvu ietekmi.
Argumenti somatotropās nepietiekamības ārstēšanai pieaugušajiem
STH iecelšanas atbalstam var sniegt šādus argumentus.
- GH aizstājterapiju pavada nepārprotami ķermeņa uzbūves uzlabojumi (palielinās liesās masas un samazinās tauku masa, īpaši viscerālo tauku masa), palielinās slodzes tolerance, uzlabojas skeleta kvalitāte, kā arī dzīves kvalitāte.
- Sirds funkcionālie parametri uzlabojas, palielinoties miokarda masai.
- Samazinās kopējā holesterīna, zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna, apolipoproteīna-B100 un C-reaktīvā proteīna līmenis un samazinās pro-iekaisuma citokīnu aktivitāte.
- Palielinās asinsvadu elastība, samazinās asinsvadu vidējās oderes biezums, un holesterīna plāksnes regresē.
- Perifērie asinsvadi paplašinās un palielinās spēcīga vazodilatatora faktora, slāpekļa oksīda (II) sintēze.
- Sistoliskais un diastoliskais asinsspiediens pazeminās mēreni, bet izteiktāk pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu.
Somatotropo hormonu aizstājterapijas shēma
- Sākotnējā deva pacientiem vecumā no 30 līdz 60 gadiem ir 300 mikrogrami dienā. Dienas deva katru mēnesi jāpalielina par 100-200 mcg, līdz tiek sasniegtas mērķa vērtības, bet bez blakusparādībām un IGF-1 līmenis ir normālā vecuma diapazonā.
- Devas titrēšanas laikā pacienta stāvoklis jākontrolē katru mēnesi vai vismaz reizi 2 mēnešos.
- Pēc optimālās uzturošās devas sasniegšanas pacienta veselības stāvoklis tiek kontrolēts ik pēc 3-6 mēnešiem:
- IRF-1 līmenis;
- T4 un TSH koncentrācija;
- kortizola saturs;
- kaulu minerālais blīvums (pēc indikācijām);
Optimālais ārstēšanas ilgums joprojām nav skaidrs. Vismaz, ja gada laikā nav skaidru uzlabošanās pazīmju, ārstēšanu ar GH var pārtraukt.
GH nepietiekamība pieaugušajiem izpaužas kā fiziskā un garīgā stāvokļa traucējumu komplekss. GH deficīta biežums pieaugušajiem nav noteikts, taču, tā kā tā biežākie cēloņi ir hipofīzes vai peripituita audzēji (gan pirms, gan pēc ārstēšanas), var pieņemt, ka tas ir aptuveni 10:1 000 000 gadā un acīmredzot. , nav atkarīgs no dzimuma.
Etioloģija un patoģenēze. Lielākā daļa iedzimto GH deficīta formu (hipofīzes punduris – skatīt 2.5. apakšpunktu) ir ģenētiskas slimības. Visizplatītākā forma ir panhipohipofīzes pundurisms, kas tiek mantots recesīvā veidā un tiek pārnests autosomāli vai caur X hromosomu. Pie iedzimtām formām pieder arī idiopātisks GH-RH deficīts, kas saistīts ar defektu hipotalāma-hipofīzes sistēmas attīstībā (anencefālija, holoprosencefālija, segtooptiskā displāzija; iedzimta hipofīzes aplāzija, iedzimta hipofīzes hipofīzes hipoplāzija, .
Iegūtās GH deficīta formas, kas var attīstīties jebkurā vecumā, galvenokārt izraisa chiasmatic-sellar reģiona audzēji: craniofaringiomas, hamartomas, neirofibromas, germinomas, hipofīzes adenomas, meningiomas, holesteatomas, citu smadzeņu daļu audzēji - glioma optiskais kiasms, nediferencēti audzēji. GH deficīts var izpausties vai saasināties hipofīzes vai hipofīzes kātiņa ķirurģisku vai radiācijas bojājumu dēļ chiasmal-sellar reģiona audzēju ārstēšanas laikā. Hipofīzes tropisko hormonu sekrēcijas samazināšanās secības shematisks attēlojums atkarībā no audzēja lieluma ir parādīts attēlā. 2.9. GH nepietiekamība var pavadīt “tukšās” sella turcica sindromu, supraselāru arahnoidālo cistu veidošanos, hidrocefāliju, būt vīrusu vai bakteriāla encefalīta un meningīta sekas, nespecifisku (autoimūnu?) hipofizītu vai asinsvadu patoloģiju (hipofīzes asinsvadu aneirisma). hipofīzes infarkts), vispārējs toksisks ķermeņa bojājums ķīmijterapijas vai staru terapijas laikā (īpaši galvas un kakla audzējiem).
Kā jau minēts, bērniem var rasties konstitucionāla izaugsmes un pubertātes aizkavēšanās, kā arī psihosociālais (atņemšanas) pundurisms. Augšanas traucējumu pamatā var būt arī perifēra rezistence pret augšanas hormona darbību (Larona sindroms, pigmeju punduris) vai IGF-I, kā arī bioloģiski neaktīvā augšanas hormona darbība.
GH ir viens no galvenajiem vielmaiņas regulatoriem, kas visu mūžu darbojas dažādos orgānos, audos un sistēmās. Šis hormons tiek ražots impulsīvi, un impulsu amplitūda un to biežums ir maksimālais pubertātes laikā un pakāpeniski samazinās līdz ar vecumu. GH sekrēcija ir apgriezti proporcionāla ķermeņa svaram un tauku daudzumam organismā un tieši proporcionāla osteogēnai aktivitātei un T koncentrācijai.Adenohipofīzes somatotrofu aktivitāti kontrolē divi hipotalāma hipotalāma neirohormoni: GH atbrīvojošais hormons un somatostatīnu (skatīt apakšpunktu 2.1). Turklāt GH sekrēciju ietekmē citi ekso- un endogēni faktori (2.4. tabula).
|
Rīsi. 2.9. Tipiska hipofīzes hormonu samazināšanās secība hipofīzes adenomas attīstības laikā. Pirmkārt, tiek traucēta somatotropā (norādīta ar punktētu līniju), pēc tam tiek traucēta hipofīzes gonadotropā, tirotropā un kortikotropā funkcija. PRL sekrēcija parasti nesamazinās, bet bieži palielinās. A - audzējs. 2.4. tabula. Ārējo un iekšējo faktoru ietekme uz GH sekrēciju |
|
|
GH sekrēcijas kavēšana |
GH sekrēcijas stimulēšana |
|
Reģistratūrā rakstiet |
Puberitāte |
|
Aptaukošanās |
Testosterons |
|
Vecums |
Miega režīms (īpaši 3. un 4. posms) |
|
Opiātu receptoru antagonisti |
|
|
(naloksons) |
Badošanās un svara zudums |
|
Lielas glikokortikoīdu devas |
Fiziskie vingrinājumi |
|
Hipotireoze |
Tireotoksikoze |
|
|
Opiāti |
|
|
cx2 agonisti (klonidīns) |
|
|
Antagonisti (3 receptori (propranolols) |
|
|
L-DOPA (DA agonisti) |
|
|
Arginīns un citas L-aminoskābes |
|
|
Acetilholīns |
Augšanas hormona fizioloģiskā ietekme. Molekulārā līmenī GH (GH-receptoru kompleksa) bioloģiskā iedarbība tiek īstenota, saistoties ar receptoru uz šūnas virsmas (papildu receptoru molekulas), pēc tam veidojot receptoru kompleksu. GH ietekme var būt tieša un netieša – caur IGF sintēzi un atbrīvošanu. Šo faktoru ražošana, ko kontrolē GH, notiek ne tikai aknās, bet arī citos audos. To augšana un stimulējošā iedarbība ietekmē daudzus audus, īpaši skrimšļus un kaulus.
Ir divi galvenie insulīnam līdzīgi augšanas faktori – IGF-1 un IGF-2. IGF-1 ir vienas ķēdes peptīds, kas sastāv no 70 aminoskābēm, un tam ir vairāk nekā 40% homoloģija ar proinsulīnu. IRF-2 ir arī homologs proinsulīnam un pēc struktūras ir ļoti līdzīgs IRF-1. Lai gan abiem IRF ir augšanu veicinoša aktivitāte un tie atrodas cilvēka serumā, kad tie ir saistīti ar IRF saistošiem proteīniem, tie būtiski atšķiras receptoru specifiskumā un, iespējams, veic dažādas bioloģiskās funkcijas. IRF ne tikai stimulē daudzu ķermeņa audu augšanu, bet arī kopā ar pašu GH, izmantojot atgriezeniskās saites mehānismu, iedarbojas uz hipotalāmu un hipofīzi, kontrolējot GH atbrīvojošā hormona un somatostatīna sekrēciju, kā arī GH sekrēciju. GH ar hipofīzes somatotrofiem.
IRF var darboties lokāli kā parakrīns vai autokrīns faktors. Ir zināmi vismaz 6 IGF saistoši asins proteīni, kuriem ir regulējoša loma, kontrolējot IGF bioloģisko pieejamību un darbību.
HGH uzlabo barības vielu uzsūkšanos un muskuļu šķiedru sintēzi, aizkavē olbaltumvielu katabolismu un stimulē anaboliskos procesus. Šis hormons tieši stimulē preadipocītu diferenciāciju adipocītos, palielinot tauku šūnu skaitu, bet tajā pašā laikā uzrāda lipolītisku aktivitāti. Tās darbības rezultātā samazinās vēdera tauku daudzums un samazinās kopējā ķermeņa tauku masa.
GH receptori atrodas dažādās smadzeņu daļās, tostarp hipofīzē un hipotalāmā. Iespējams, ka šie receptori dzīslas pinumā veicina GH pārnešanu cauri hematoencefālisko barjerai. Smadzenēs GH ietekmē endorfīnu līmeni.
GH stimulē hondrocītu proliferāciju garo kaulu augšanas zonās. Šīs zonas (epifīzes plāksnes) ir kaulu veidošanās vietas un pirmspubertātes periodā nosaka kaulu augšanu garumā. GH ietekmē hondrocītus, palielinot vietējo IGF-1 ražošanu. Taču arī pēc epifīzes augšanas zonu slēgšanas tas uztur kaulu minerālo blīvumu un kopā ar dzimumsteroīdiem un kalciju regulējošiem hormoniem ietekmē kaulaudu remodelācijas procesus. Tās ietekmē palielinās osteokalcīna (kaulu veidošanās aktivitātes marķiera) ražošana. Izmantojot IGF-1, augšanas hormons palielina D vitamīna ražošanu, kas uzlabo kalcija uzsūkšanos kuņģa-zarnu traktā, kā arī fosfora reabsorbciju nierēs. Šī hormona regulējošā iedarbība uz sāļu reabsorbciju nieru kanāliņos nosaka tā svarīgo lomu organisma ūdens bilances uzturēšanā. Šķiet, ka STH palielina plazmas renīna aktivitāti (PRA), kā rezultātā palielinās angiotenzīna un aldosterona sintēze.
GH deficīta klīniskā aina. GH deficīts pieaugušajiem tikai nesen tika identificēts kā neatkarīga nosoloģiska grupa. Pamats tam bija novērojumi pacientiem ar interhipofīzes mazspēju. Neskatoties uz šādu pacientu aizstājterapiju ar kortikosteroīdiem, vairogdziedzera un dzimumhormoniem, viņiem samazinājās nieru un sirds un asinsvadu sistēmas bazālās vielmaiņas ātrums un cirkulējošo asiņu daudzums. Šīs izmaiņas var būt saistītas ar GH sekrēcijas zudumu pēc hipofīzes ķirurģiska vai radiācijas bojājuma. Pēc tam cita īpašība
GH deficīta simptomi. Ar šo stāvokli mainās ķermeņa struktūra: pacienti izskatās vairāk liekais svars, jo palielinās taukaudu masa; tiem ir šķidruma daudzuma samazināšanās organismā (īpaši ārpusšūnu), un šāds samazinājums var sasniegt 15%. Ķermeņa svars vīriešiem palielinās par 2,4-7,5 kg, sievietēm - par 3,3-3,6 kg. Pārmērīgi taukaudi parasti atrodas vēdera un iekšējo orgānu dobumos, kā rezultātā ievērojami palielinās vidukļa un gurnu attiecība. Pētot muskuļu un taukaudu attiecību augšstilba mīkstajos audos, atklājās, ka pacientiem ar GH deficītu ir 65% muskuļu audu un 35% taukaudu, bet veseliem cilvēkiem ir 85% muskuļu audu un 15% taukaudu ( saskaņā ar rentgena CT datiem). Ar GH deficītu samazinās arī poraino un trabekulāro kaulu minerālais blīvums. Kaulu blīvuma zuduma pakāpe atšķiras no osteopēnijas līdz AP. Samazinās ne tikai kaulu masa uz tilpuma vienību, bet tiek izjaukta arī kaula mikroarhitektūra, kas būtiski palielina lūzumu risku (3-5 reizes salīdzinot ar attiecīgā vecuma un dzimuma populāciju). Ir aprakstīti gadījumi, kad kaulu blīvums samazinās mugurkaulā par 10-20% un apakšdelmā par 20-30%. Šādiem pacientiem tiek samazināts skābekļa patēriņš (par 25-30%) un sirdsdarbības ātrums (vidēji par 10%). 
Jau sen ir atzīmēts, ka pacientiem, kuriem ir veikta hipofizektomija, samazinās glomerulārā filtrācija un nieru asins plūsma, neskatoties uz hormonu aizstājterapiju ar glikokortikoīdiem, vairogdziedzera un dzimumhormoniem. Var uzskatīt, ka šīs izmaiņas ir saistītas ar ārpusšūnu šķidruma un sirds izsviedes samazināšanos. Augšanas hormona nepietiekamību pavada kopējā holesterīna, ZBL, SONP un triglicerīdu līmeņa paaugstināšanās asinīs un ABL koncentrācijas samazināšanās. Pacientiem ar hipopituitārismu hiperlipidēmija (72-77%) un hiperholesterinēmija (18%) tiek novērota biežāk nekā vispārējā populācijā. Tika konstatēts, ka tiem ir asinsvadu intima sabiezējums, ateromatozo plāksnīšu palielināšanās uz to sienām un aortas elastības samazināšanās. Serumā ievērojami palielinās fibrinogēna un plazminogēna inhibitora aktivatora-I koncentrācija, kas palīdz samazināt fibrinolītisko aktivitāti. Retrospektīvos pētījumos ir secināts, ka tieši GH deficīts var būt galvenais faktors, kas palielina mirstību no kardiovaskulārām patoloģijām pacientiem ar hipopituitārismu (2.10. att.).
Pacientiem ar GH deficītu nāves risks no sirds un asinsvadu slimībām ir 1,95 reizes lielāks nekā attiecīgā vecuma un dzimuma kontroles grupā.
Ilgtermiņa novērojumi pacientiem ar GH deficītu atklāj paaugstinātu emocionālo labilitāti un nogurumu, atmiņas traucējumus un samazinātu koncentrēšanās spēju. Tas viss izraisa depresiju un sociālo izolāciju. Problēmas rodas arī seksuālo attiecību jomā.
Kā jau minēts, GH deficītu var izolēt vai kombinēt ar panhipopituitārismu. Pēdējā gadījumā klīniskajā attēlā ir sekundāra hipogonadisma, sekundāra hipotireoze, sekundāra virsnieru mazspējas simptomi; diabēta insipidus simptomi.
Somatotropās nepietiekamības diagnostika. Diagnosticējot somatotropo mazspēju pieaugušajiem, jāņem vērā anamnēze, kurā var atrast norādes uz GH deficītu kopš bērnības, chiasmatiski-selāra reģiona audzējiem, hipofīzes audzējiem, pēcoperācijas bojājumiem. hipofīze, postradiācijas bojājumi (protonterapija, organisko slimību hipofīzes un smadzeņu gamma terapija), kopējā radiācijas iedarbība (Černobiļas avārijas likvidētāji), “tukšās” sella turcica simptoms, hipofizīts.
Šīs kategorijas pacienti sūdzas par nogurumu, lieko ķermeņa svaru, psiholoģiskā komforta samazināšanos, dzīves kvalitātes pazemināšanos, kas saistīta ar sliktu vispārējo veselības stāvokli, traucētu paškontroli, pozitīvu emociju trūkumu, depresiju, paaugstinātu trauksmi, samazinātu “vitalitāti” un vitalitāti, kā arī nepietiekamu emocionālās reakcijas, sociālā izolācija.
Pacientiem, lai noskaidrotu GH deficīta attīstības cēloni, īpaši, ja nav apgrūtinātas anamnēzes, ir ieteicams veikt smadzeņu izmeklēšanu, izmantojot rentgena CT vai MRI metodes. Turklāt ir jāveic antropometrija, kas nekavējoties ļaus novērtēt muskuļu un tauku audu attiecības traucējumus; Vēlams izvērtēt tauku kroku biezumu uz vēdera, lāpstiņas, vidukļa/gurnu attiecību, ķermeņa masas indeksu (ĶMI).
Sirds un asinsvadu sistēmas izpēte ietver sirds ehokardiogrāfisko izpēti (miokarda biezuma, sirds kontraktilās funkcijas novērtējums). Kardiovaskulāro riska faktoru novērtējums: kopējā holesterīna līmeņa noteikšana un aortas, miega un augšstilba artēriju intimas lipīdu spektra izpēte.
Kaulu blīvuma noteikšanu var veikt, pamatojoties uz rentgena izmeklēšanu (mugurkaula krūšu kurvja), densitometriju (ultraskaņu vai rentgenu).
Hormonālā diagnostika. Galvenais GH deficīta pārbaudes kritērijs ir hormonālā pārbaude. Taču ir zināms, ka parasti novērojamas būtiskas GH līmeņa svārstības (1 - 10 ng/ml, jeb 46-465 pmol/l ar hormona radioimūno noteikšanu), tāpēc GH deficītu nav iespējams diagnosticēt pieaugušajiem. pamatojoties uz GH bazālo līmeni asinīs. Šajā sakarā GH deficīta diagnoze jābalsta uz datiem par GH sekrēcijas maksimālo atbildes reakciju provokatīvo testu laikā: ar insulīnu, arginīnu, klonidīnu, GH-RG.
Tagad ir pierādīts, ka visinformatīvākais tests GH deficīta diagnosticēšanai pieaugušajiem ir insulīna tolerances tests (ITT, insulīna izraisītas hipoglikēmijas tests). Nepietiekamai atbildes reakcijai GH sekrēcijai, reaģējot uz ITT, ir absolūta diagnostikas precizitāte, diferencējot pacientus ar organisku GH deficītu. Saskaņā ar jaunākajiem literatūras datiem tiek uzskatīts, ka IGF-1 un IGF-2 saistošā proteīna-3 (IGFBP-3) līmenis ir neinformatīvs indikators GH deficīta diagnosticēšanai pieaugušajiem.
ITT veic tukšā dūšā, pulksten 8:00, intravenozi ievadot insulīna šķīdumu 0,05-0,1 vienības/kg ķermeņa svara. Venozās asinis tiek ņemtas pirms insulīna ievadīšanas un pēc tam ar 15-30 minūšu intervālu 2 stundas.Ar tādiem pašiem intervāliem tiek kontrolēts cukura līmenis asinīs. Testa rezultātus var uzskatīt par ticamiem, ja testa laikā cukura līmenis asinīs ir 2 mmol/L vai mazāks. Ja maksimālā GH izdalīšanās ITT ir mazāka par 5 ng/ml, tiek diagnosticēts pilnīgs GH deficīts.
Runājot par GH deficīta diagnozi, jāatzīmē, ka lielākajai daļai pacientu, kuru cēlonis ir chiasmatic-sellar reģiona audzēja operācija un/vai staru terapija, GH deficīts ir smags (bieži vien kopā ar deficītu citi tropiskie hormoni), un šiem pacientiem nav nepieciešama augšanas hormona dinamiska noteikšana. Tajā pašā laikā 25% pacientu ar izolētu idiopātisku GH deficītu, kuri bērnībā saņēma aizstājterapiju ar GH zālēm, ir normāls GH līmenis pieaugušajiem.
GH deficīta ārstēšanai jābūt vērstai uz hormonālā deficīta kompensēšanu un, ja tas ir iespējams, uz slimības cēloņa novēršanu.
Aizstājterapijas režīms pieaugušajiem ar GH deficītu, tāpat kā bērniem, ir atkarīgs no vispārējās intersticiālās hipofīzes mazspējas pakāpes. Panhipopituitārisma klātbūtnē hormonu aizstājterapiju parasti sāk ar virsnieru garozas preparātiem. Smagos gadījumos šīs zāles ievada parenterāli (hidrokortizons 50-200 mg/dienā), un, samazinoties hipokortizolisma simptomiem, tās pāriet uz perorālu prednizolonu (5-10 mg dienā) vai kortizonu (25-50 mg/dienā). Mineralkortikoīdu deficīts tiek novērsts, katru dienu intramuskulāri ievadot 0,5% DOXA šķīdumu 0,5-1 ml; un tad Cortinef tiek nozīmēts 0,05-0,1 mg/dienā.
Vairogdziedzera mazspējas kompensācija jāsāk pēc hipokortizolisma likvidēšanas, jo vairogdziedzera hormoni uzlabo vielmaiņas procesus un var saasināt hipokortizolismu. Tiek lietots sintētiskais L-tiroksīns (50-150 mkg dienā) vai kombinēti preparāti, kas satur tiroksīnu un trijodtironīnu (tirokombs, tirotoms). Ārstēšana ar vairogdziedzera zālēm jāveic, kontrolējot sirdsdarbības ātrumu un EKG, jo pacientiem ar hipotireozi palielinās miokarda jutība pret šīm zālēm.
Sievietēm dzimumdziedzeru nepietiekamība tiek kompensēta ar kombinētiem estrogēna-progestogēniem medikamentiem, kas pēc noteikta parauga atjauno menstruālo ciklu (Divina, Cycloprogenova u.c.). Lai atjaunotu auglību, tiek izmantoti gonadotropīni (klostilbegits utt., 50-100 mcg 5-9-11 cikla dienām). Vīriešiem lieto ilgstošas darbības androgēnu preparātus (omnodren, sustanon-250, 1 ml reizi 3 vai 4 nedēļās) vai perorālos testosterona preparātus (andriol u.c.).
Pēdējā laikā ir iegūti dati par 4-6 mēnešus lietotu GH medikamentu (genotropīns, humatrops, norditropīns) pozitīvo ietekmi uz ķermeņa uzbūvi, sirds darbību, nieru darbību, fizisko aktivitāti un kopējo dzīves kvalitāti.
Ārstēšanas laikā ar šīm zālēm “lietderīgā” ķermeņa masa palielinājās par 6% un muskuļu masa palielinājās par 5%, kā arī palielinājās četrgalvu augšstilba muskuļa apjoms un spēks.
GH medikamenti personām ar šī hormona deficītu ievērojami veicināja sirds izsviedes palielināšanos un maksimālo izelpas spiedienu, kas pozitīvi ietekmēja elpošanas funkciju. Tūlītējā un ilgtermiņa ārstēšanas periodā tika novērots ABL līmeņa paaugstināšanās un ZBL klīrensa paātrināšanās. Kaulu audu metabolisma uzlabošanos terapijas laikā ar GH zālēm apstiprina osteokalcīna un prokolagēna-3 koncentrācijas palielināšanās, kas liecina par kaulu veidošanās procesu palielināšanos. Palielinās mugurkaula jostas daļas un augšstilba kaula kakliņa mineralizācija. Daudzi autori uzsver būtisku pacientu vispārējā stāvokļa uzlabošanos. Asinīs palielinās ne tikai augšanas hormona, bet arī IGF-1, IGF-SB-3, kā arī opioīdu peptīdu līmenis cerebrospinālajā šķidrumā (jau 1 mēnesi pēc ārstēšanas sākuma).
Šobrīd aizstājterapijai rekombinantos cilvēka GH preparātus lieto devā 0,25 V/kg ķermeņa masas reizi nedēļā (sākot no 0,125 V/kg).
Pacientiem nepieciešama visaptveroša atjaunojoša terapija. Osteopēnijas un AP gadījumā nepieciešams lietot osteotropos līdzekļus (aktīvos D3 vitamīna metabolītus, bisfosfonātus, kalcija piedevas). Šai pacientu kategorijai sociālās rehabilitācijas programmas ietvaros nepieciešama arī psihoterapeitiskā palīdzība.
Kontrindikācijas GH terapijai: ļaundabīgi audzēji, progresējoša intrakraniālu audzēju augšana. Relatīvā kontrindikācija ir vienlaicīga cukura diabēts.
Prognoze ir atkarīga no pamatslimības rakstura un gaitas, kas izraisa GH deficīta attīstību, kā arī no rūpīgas hormonu aizstājterapijas devu un shēmu izvēles. Pacientu darba spējas samazinās.
Somatotropā nepietiekamība (augšanas hormona deficīts) rodas daudzu slimību un sindromu gadījumā. Vairumā gadījumu šī slimība izpaužas kā pundurisma sindroms (no grieķu valodas nanos - "rūķis"). Pundurisms ir stāvoklis, kam raksturīga strauja bērna izaugsmes un fiziskās attīstības atpalicība no vienaudžiem, kas ir saistīta ar absolūtu vai relatīvu augšanas hormona deficītu organismā. Tā kā augšanas hormonu ražo smadzeņu endokrīnais dziedzeris, ko sauc par hipofīzi, pundurisms ir hipofīze.
Pie cilvēkiem ar punduru augumu pieder vīrieši ar augumu zem 130 cm un sievietes ar augumu zem 120 cm. Literatūrā aprakstītais mazākais pundura augums bija 38 cm Hipofīzes punduris sastopams ar biežumu 1 gadījums uz 5000 jaundzimušajiem bērniem. Vīriešu un sieviešu sastopamības biežumā nav atšķirību. Visizplatītākais augšanas hormona deficīta veids ir idiopātisks (65-75%). Jāatzīmē, ka līdz ar MR pētījumu ieviešanu praksē un ģenētisko pētījumu metožu pilnveidošanu, pacientu īpatsvars ar idiopātisku augšanas hormona deficītu pakāpeniski samazinās, jo arvien vairāk ir iespējams noteikt konkrētus somatotropā deficīta cēloņus. Papildus augšanas hormona veidošanās traucējumiem hipofīzē daži citi cēloņi var izraisīt hipofīzes pundurismu. Tajos ietilpst: nepareizas ķīmiskās struktūras hormona veidošanās un iedzimts pret šo hormonu jutīgo receptoru defekts, kā rezultātā tie nekādā veidā nereaģē uz somatotropīna ražošanu hipofīzē.
Lielākoties somatotropo deficītu izraisa ģenētisks defekts. Tomēr citi šīs slimības attīstības iemesli var būt: nepietiekama hipofīzes attīstība, nepareiza atrašanās vieta smadzenēs, cistu veidošanās, audzēja saspiešana, centrālās nervu sistēmas traumas. Turklāt īpaši svarīgi ir infekciozi un toksiski centrālās nervu sistēmas bojājumi agrā bērnībā: intrauterīnās vīrusu infekcijas, tuberkuloze, sifiliss, malārija, toksoplazmoze, jaundzimušo sepse, smadzeņu un to membrānu iekaisumi. Izmaiņas iekšējos orgānos ar pundurismu ietver kaulu retināšanu, aizkavētu augšanu un skeleta pārkaulošanos. Iekšējie orgāni, muskuļi un zemādas tauki ir vāji attīstīti.
Ilgu laiku augšanas hormona deficīts tika uzskatīts tikai par bērnu endokrinoloģijas problēmu. Galvenais ārstēšanas mērķis bija bērna normālas izaugsmes sasniegšana. Tikai salīdzinoši nesen tika atklāts, ka somatotropās nepietiekamības klātbūtne pieaugušajiem ir vesela nopietnu vielmaiņas traucējumu kompleksa cēlonis. Šis nosacījums prasa pastāvīgu speciālistu uzraudzību un nepieciešamo narkotiku ārstēšanu. Augšanas hormona deficīts, kas pirmo reizi rodas pieaugušā vecumā, rodas 1 gadījumā uz 10 000 iedzīvotāju.
Galvenās pundurisma pazīmes ir strauja bērna augšanas un fiziskās attīstības kavēšanās. Bērni ar klasisku somatotropu mazspēju piedzimst ar normālu ķermeņa svaru un garumu. Viņi sāk atpalikt attīstībā, sākot no 2-4 gadu vecuma. Šāda slimības attīstība skaidrojama ar to, ka hormons prolaktīns, kas bērna organismā nonāk ar mātes pienu, pirmajos agras bērnības gados var dot bērniem augšanas hormonam līdzīgu efektu. Pie iedzimtas augšanas hormona patoloģijas bērniem ar aizkavētu augšanu un dzimumattīstību, vairumā gadījumu pēc nopratināšanas ir iespējams konstatēt līdzīgus maza auguma gadījumus viena no vecākiem ģimenē. Pieaugušajiem, kuri bērnībā nesaņēma nepieciešamo ārstēšanu, tiek novērotas bērniem līdzīgas ķermeņa proporcijas.
Sejas vaibsti ir mazi (“lelles seja”), deguna tilts ir iegrimis. Āda ir bāla ar dzeltenīgu nokrāsu, sausa, dažreiz ir zilgana nokrāsa un ādas marmorējums. Neārstētiem pacientiem agri parādās senils izskats, āda kļūst plānāka un grumbaina. Zemādas tauku sadalījums atšķiras no izšķērdēšanas līdz aptaukošanās, kad liekie taukaudi tiek nogulsnēti galvenokārt rumpja augšējā daļā. Mati var būt gan normāli, gan sausi, plāni, trausli. Sekundārā matu augšana, kurai vajadzētu parādīties pubertātes laikā, vairumā gadījumu nav novērojama. Muskuļu sistēma ir vāji attīstīta. Zēniem dzimumloceklis parasti ir ļoti mazs, un seksuālā attīstība ir aizkavēta. Lielākajai daļai bērnu ar augšanas hormona deficītu vienlaikus ir arī hormonu deficīts, kas veicina reproduktīvo orgānu attīstību (gonadotropīni).
Larona sindroms ir endokrīnā slimība, kuras pamatā ir ķermeņa šūnu jutības zudums pret augšanas hormonu ģenētiskas mutācijas rezultātā. Šīs novirzes izpausmes ir aptuveni tādas pašas kā hipofīzes pundurisma gadījumā. Pazīmes šajā gadījumā ir: augsta augšanas aizkavēšanās pakāpe no dzimšanas, kaulu vecums atpaliek no pases vecuma, bet ir priekšā bērna augšanai, seksuālā attīstība 50% bērnu sākas salīdzinoši normālā laikā, var rasties augšanas strūklas. Turklāt ar Larona sindromu pastāv augsts dažādu iedzimtu anomāliju risks, no kuriem visizplatītākie ir: falangu saīsināšana, katarakta, patvaļīgas acs ābolu kustības (nistagms), aortas lūmena sašaurināšanās, lūpas šķeltne, iedzimts mežģījums. gūžas locītavas zila sklēra.
Galvenās metodes, ar kurām var identificēt un apstiprināt hipofīzes pundurismu, ir: antropometrija (auguma mērīšana) un tās rezultātu salīdzināšana ar atbilstošajām vērtībām pētāmā bērna vecumam; dinamiska bērna augšanas uzraudzība. Bērniem ar deficītu augšanas hormons augšanas ātrums nepārsniedz 4 cm gadā. Lai izslēgtu dažādas iedzimtas skeleta displāzijas slimības, nepieciešams novērtēt ķermeņa proporcijas. Veicot plaukstu un plaukstu locītavu kaulu rentgena izmeklēšanu, tiek noteikts tā sauktais kaulu (rentgena) vecums. Hipofīzes pundurisma gadījumā tiek konstatēta ievērojama osifikācijas kavēšanās. Galvaskausa rentgenstari atklāj bērnībai raksturīgās sella turcica (hipofīzes kaulainās tvertnes) izmēru un formu. Neatkarīgi no tā, ka visas iepriekš minētās izmeklēšanas metodes ir ļoti informatīvas, visprecīzākā metode pareizai hipofīzes pundurisma diagnosticēšanai ir somatotropā hormona līmeņa noteikšana asins serumā. Vienreizēja augšanas hormona līmeņa noteikšana asinīs somatotropā deficīta diagnosticēšanai nav svarīga, jo hormons izdalās epizodiski dienas laikā, kas var novest pie zema līmeņa noteikšanas pat veseliem bērniem.
Augšanas hormona deficītu pieaugušajiem pavada visa veida vielmaiņas traucējumi un ļoti dažādas izpausmes. Tauku vielmaiņas traucējumu rezultātā attīstās aptaukošanās. Proteīna sintēzes traucējumi izraisa skeleta muskuļu masas un spēka samazināšanos, kā arī tiek atzīmēts sirds muskuļa izsīkums. Diezgan bieži var novērot hipoglikēmisku stāvokļu parādīšanos (rodas, ja asinīs ir glikozes deficīts), ko pavada pastiprināta svīšana nakts miega laikā un galvassāpes no rīta.
Augšanas hormona deficīta gadījumā visspilgtākā izpausme ir izmaiņas cilvēka psihē. Ir tendence uz biežu depresiju, trauksmi, cilvēks ātri nogurst, cieš vispārējā pašsajūta, tiek traucētas emocionālās reakcijas. Laika gaitā kļūst skaidri redzama tendence uz sociālo izolāciju cilvēkiem, kuri cieš no šīs slimības.
Cilvēkiem ar augšanas hormona deficītu, kuri saņem ārstēšanu bez augšanas hormona, mirstība no sirds un asinsvadu slimībām palielinājās divas reizes. Iemesls tam ir viņu asiņu sastāva izmaiņas, tauku daudzuma palielināšanās tajās, kas sāk nosēsties uz asinsvadu sieniņu iekšējās virsmas, izraisot aterosklerozes attīstību.
Ar somatotropīna trūkumu kaulu masas samazināšanās notiek visu veidu metabolisma, tostarp minerālvielu metabolisma, traucējumu rezultātā. Tas palielina kaulu trauslumu, kā rezultātā palielinās lūzumu biežums.
Ārstēšana. Hipofīzes pundurisma ārstēšanas pamats ir aizstājterapija ar augšanas hormona preparātiem. Izvēles zāles šajā gadījumā ir cilvēka augšanas hormons, kas iegūts gēnu inženierijas ceļā. Klasiskā augšanas hormona deficīta ārstēšanā somatotropīnu ievada katru dienu subkutānas injekcijas veidā vakarā (20.00-22.00). Augšanas hormona lietošana Larona sindroma gadījumā nedod nekādu efektu.
Augšanas hormonu (somatotropīnu, augšanas hormonu, somatotropo hormonu) ražo adenohipofīze. Ja tas ir pietiekamā daudzumā asinīs, tas nozīmē, ka dažādas ar augšanu saistītas patoloģijas bērniem un pusaudžiem (gigantisms, pundurisms) neradīsies. Tam nav nekādas ietekmes uz embriju, bērns piedzimst ar normālu augšanu (pat ja viņam ir iedzimts GH deficīts). Arī pieaugušajiem šis hormons ir nepieciešams, jo tas veic citas tikpat svarīgas funkcijas.
Kāpēc ir nepieciešams somatotropīns?
Somatotropīnu sauc arī par augšanas hormonu, jo tas nodrošina bērnu un pusaudžu augšanu.HGH ne tikai veicina izaugsmi bērnībā un pusaudža gados. Tas aktīvi piedalās vielmaiņā, veicinot:
- lipīdu sintēzes samazināšanās;
- taukskābju izdalīšanās;
- samazināta glikozes uzsūkšanās aknās un taukaudos.
Ir nepieciešams stimulēt insulīna ražošanu. Kopā šie hormoni palielina glikozes uzņemšanu audos. STH ir ilgstoša insulīnam līdzīga iedarbība.
Somatotropīna sintēzes pārkāpums negatīvi ietekmē ogļhidrātu metabolismu. Ar gigantismu un akromegāliju (kad GH tiek ražots pārmērīgi) rodas insulīna rezistence. Audi kļūst mazāk jutīgi pret insulīna iedarbību un tāpēc neuzsūc glikozi.
Somatotropīns ietekmē citus hormonus:
- paātrina renīna sintēzi;
- palielina aldosterona sekrēciju;
- aktivizē kalciferolu.
Ar GH palīdzību tiek uzlabota kalcija uzsūkšanās un izmantošana audos. Hormons veicina T4 (tiroksīna) pārvēršanu par T3 (trijodtironīnu).
Pateicoties somatotropīnam, tiek paātrināta ne tikai saistaudu un muskuļu un skeleta sistēmas augšana. Tas veicina:
- eritropoēze;
- miokarda hipertrofija;
- brūču dzīšana.
Turklāt tai ir imūnstimulējoša, limfoproliferatīva iedarbība. Pārmērīga vai nepietiekama augšanas hormona ražošana izraisa dažādas patoloģijas, kas saistītas ar augšanas, vielmaiņas un citu hormonu sintēzes traucējumiem. Ja pieaugušajam ir mazāk nekā parasti, tad specifisku simptomu var nebūt. Bet tā trūkuma dēļ augšana tiek ne tikai kavēta. Viņš:
- samazina toleranci pret fiziskajām aktivitātēm;
- samazina muskuļu masas attiecību pret taukaudiem;
- veicina liekā svara parādīšanos;
- palielina nāves risku pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām.
Tās pārpalikums noved pie:
- gigantisms (bērniem, pusaudžiem);
- (pieaugušajiem);
- hipertrofija, mīksto audu hiperplāzija;
- balsenes paplašināšanās (attiecīgi mainās balss);
- hipertrichoze;
- šķiedru ādas polipu veidošanās;
- tauku dziedzeru cistu rašanās;
- samazināts libido;
Sakarā ar vielmaiņas patoloģijām, kas saistītas ar pārmērīgu augšanas hormonu, rodas citas slimības. Tiek traucēta endokrīno dziedzeru un sirds un asinsvadu sistēmas darbība. Sakarā ar to, ka augšanas hormons kavē renīna un aldosterona veidošanos, attīstās pastāvīga hipertensija. Arī hormona pārpalikums veicina polipozes rašanos.
Augšanas hormona līmeni asinīs nosaka, izmantojot īpašu pētījumu. Ieteicams izmantot testu ar glikagona stimulāciju, insulīnu, arginīna vai glikozes inhibīciju.
STG normas
Augšanas hormons tiek izdalīts viļņveidīgi. Dienas laikā tas nonāk asinīs 4-10 reizes. Tā ražošana palielinās:
- lēnajā miega fāzē;
- stresa dēļ.
Tās sintēzi ietekmē arī pārtikas produkti, kas bagāti ar olbaltumvielām, estrogēnu, vazopresīnu un progestīniem, kas kavē augšanas hormona veidošanos. Tāpēc pacientam pirms testa veikšanas, lai nesaņemtu viltus pozitīvu vai viltus negatīvu rezultātu, noteikti ir jāziņo, kādus medikamentus viņš lieto.
Somatotropīna koncentrācija asinīs ir atkarīga no vecuma un dzimuma.
HGH normas, ja tiek veikta cietās fāzes hemiluminiscējošā imūntesta:
| Vecums (gadi) | Indikatori vīriešiem (ng/ml) | Indikatori sievietēm (mU/l) |
| līdz 1 gadam | 0,43–27 | |
| 1–3 | 0,43–2,4 | 0,5–3,5 |
| 3–6 | 0,09–2,5 | 0,1–2,2 |
| 6–9 | 0,15–3,2 | 0,16–5,4 |
| 9 | 0,09–1,95 | 0,08–3,1 |
| 10 | 0,08–4,7 | 0,12–6,9 |
| 11 | 0,12–8,9 | 0,14–11,2 |
| 12 | 0,1–7,9 | 0,21–17,8 |
| 13 | 0,09–7,1 | 0,14–9,9 |
| 14 | 0,1–7,8 | 0,24–10 |
| 15 | 0,08–11,4 | 0,26–11,7 |
| 16 | 0,22–12,2 | 0,3–10,8 |
| 17–19 | 0,97-4,7 | 0,24–4,3 |
| virs 19 | 2–10 | |
Dažās laboratorijās dati var atšķirties, rezultāts lielā mērā ir atkarīgs no metodikas un aprīkojuma. Tāpēc atkārtotas pārbaudes jāveic tajā pašā vietā.
Tā kā GH sintēze ir atkarīga no daudziem faktoriem, novirzes no normas nosaka tikai ārsts. Ja nepieciešams, lai noteiktu precīzu diagnozi, viņš nosūta pacientu papildu pētījumiem. Ja ir aizdomas, ieteicams veikt CT vai CT. Ja cēlonis ir nieru vai endokrīno dziedzeru slimības (piemēram, zemā renīna satura dēļ augšanas hormona koncentrācija būs augsta), nepieciešams veikt urīna un asiņu bioķīmisko pētījumu.
Somatotropīna sintēzi ietekmē dažādi faktori, tāpēc novirzēm no normas ir daudz iemeslu.
Kāpēc tiek traucēta augšanas hormona ražošana?
Lielākajā daļā gadījumu augsta GH līmeņa asinīs cēlonis ir hipofīzes audzējs – somatotropinoma. Pat grūtniecība var veicināt hronisku somatotropīna hipersekrēciju. Tā kā šajā periodā dažreiz attīstās hipofīzes eozinofīlo šūnu hiperplāzija, kas ir atbildīgas par augšanas hormona ražošanu, sievietes biežāk cieš no akromegālijas. Bet 99% gadījumu pārmērīga augšanas hormona cēlonis asinīs ir somatotropinoma. Šī .
Ļoti reti pārkāpumi rodas šādu iemeslu dēļ:
- somatokrinīna hiperprodukcija hipotalāmā;
- somatotrofa hiperplāzija.
Hormona pārpalikums norāda:
- hiperpituitārisms;
- akromegālija;
- gigantisms;
- ilgstoša badošanās;
- hormona ārpusdzemdes sintēze (, plaušas).
Lietojot noteiktus medikamentus (kortikotropīns, estrogēns,) palielinās hormona sekrēcija.
Liela nozīme slimību attīstībā ir iedzimtajiem faktoriem.
Var būt ģenētiska nosliece ne tikai uz pārmērīgu GH veidošanos, bet arī uz tā nepietiekamu sekrēciju, taču tiek iegūta lielākā daļa hipofīzes pundurisma formu. Patoloģijas rodas šādu iemeslu dēļ:
- craniofaringiomas;
- autoimūnie procesi, kas veicina somatotropo šūnu iznīcināšanu;
- virsnieru dziedzeru hiperfunkcija.
Mazāk nekā parasti augšanas hormons tiek ražots pēc starojuma un ķīmijterapijas slimību dēļ, kas izraisa cukura līmeņa paaugstināšanos asinīs.
Samazināts somatotropīna līmenis asinīs liecina:
- hipofīzes pundurisms;
- hipopituitārisms;
- hiperkorticisms.
Zāles kavē hormonu sekrēciju (kortikosteroīdi, somatostatīns, α-blokatori, fenotiazīna atvasinājumi).
Ārsts, veicot papildu izmeklēšanu, noteiks precīzu augšanas hormona sintēzes traucējumu cēloni un pēc tam nozīmēs atbilstošu ārstēšanu.
Pie kura ārsta man jāsazinās?
HGH ir svarīgs ne tikai bērnu un pusaudžu normālai augšanai. Tas ietekmē vielmaiņu un citu hormonu sekrēciju. To ražo adenohipofīzē, un tā pārmērīgais vai nepietiekams daudzums veicina dažādu patoloģiju attīstību. Augšanas hormona sintēzes traucējumiem ir daudz iemeslu, un endokrinologs palīdzēs noteikt patieso cēloni, lai nozīmētu adekvātu ārstēšanu.
Somatotropā nepietiekamība (augšanas hormona deficīts) rodas daudzu slimību un sindromu gadījumā, un to parasti izpaužas kā pundurisma sindromu (no grieķu valodas nanos - “punduris”). Pundurisms ir stāvoklis, kam raksturīga strauja bērna izaugsmes un fiziskās attīstības atpalicība no vienaudžiem, kas ir saistīta ar absolūtu vai relatīvu augšanas hormona deficītu organismā. Tā kā augšanas hormonu ražo hipofīze, pundurisms ir hipofīze.
Pie pundura auguma cilvēkiem pieder:
- vīrieši ar augumu zem 130 cm
- sievietes - zem 120 cm.
Hipofīzes pundurisms notiek ar biežumu 1 gadījums uz 5000 jaundzimušajiem. Augšanas hormona deficīts, kas pirmo reizi rodas pieaugušā vecumā, rodas 1 gadījumā uz 10 000 iedzīvotāju. Vīriešu un sieviešu sastopamības biežumā nav atšķirību. Visizplatītākā augšanas hormona deficīta forma ir augšanas hormona ražošanas pārkāpums hipofīzē, kā arī hormona veidošanās ar nepareizu ķīmisko struktūru un iedzimtu defektu receptoros, kas ir jutīgi pret šo hormonu, kā rezultātā. no kuriem tie nekādā veidā nereaģē uz somatotropīna ražošanu hipofīzē.
Augšanas aizkavēšanās, ko izraisa traucēta GH sekrēcija, ir neviendabīgu apstākļu grupa, kas atšķiras viens no otra gan etioloģisku, gan patoģenētisku iemeslu dēļ. Vairumā gadījumu somatotropo deficītu izraisa ģenētisks defekts. Citi slimības attīstības iemesli var būt: nepietiekama hipofīzes attīstība, nepareiza atrašanās vieta smadzenēs, cistu veidošanās, audzēja saspiešana, centrālās nervu sistēmas traumas. Zināma nozīme ir arī infekcioziem un toksiskiem centrālās nervu sistēmas bojājumiem agrā bērnībā: intrauterīnās vīrusu infekcijas, tuberkuloze, sifiliss, malārija, toksoplazmoze, jaundzimušo sepse, smadzeņu un to membrānu iekaisums.
Augšanas aizkavēšanās, ko izraisa augšanas hormona (GH) deficīts
Iedzimts deficīts (samazināta vai pilnīga augšanas hormona ražošanas neesamība, augšanas hormona receptoru defekti, augsts GH saistošā proteīna līmenis asins serumā, attīstības defekti: anencefālija, hipofīzes priekšējās daļas trūkums, hipofīzes priekšējās daļas ektopija, hipoplāzija redzes nervi, lūpas šķeltne vai mutes šķeltne).
Iegūtais deficīts (audzēji, traumas, asinsvadu patoloģijas, infiltratīvas slimības, radio- vai ķīmijterapijas sekas dažādiem audzējiem).
Galvenās slimības pazīmes
Krasa atpalicība bērna augšanā un fiziskajā attīstībā. Piedzimstot, pacientu ar GH deficītu svars un augums neatšķiras no veseliem bērniem. Tomēr daudzu pacientu anamnēzē ir dažas novirzes jaundzimušo periodā: ilgāka dzelte, hipoglikēmija. Bērni ar klasisku somatotropu mazspēju piedzimst ar normālu ķermeņa svaru un garumu. Viņi sāk atpalikt attīstībā, sākot no 2-4 gadu vecuma, jo... pirmajos dzīves gados somatotropajam hormonam līdzīgu iedarbību iedarbojas prolaktīns, kas ar mātes pienu nonāk bērna organismā. Bērniem parasti ir mazi sejas vaibsti ("lelles seja"), deguna tilts grimst. Āda ir bāla ar dzeltenīgu nokrāsu, sausa, dažreiz ir zilgana nokrāsa un ādas marmorējums. Pacientiem, kuri nesaņem ārstēšanu, agri parādās senils izskats, āda kļūst plānāka un grumbaina. Zemādas tauku sadalījums atšķiras no izšķērdēšanas līdz aptaukošanās, kad liekie taukaudi tiek nogulsnēti galvenokārt rumpja augšējā daļā. Matu stāvoklis bieži pasliktinās, tie kļūst sausi, plāni un trausli. Sekundārā matu augšana vairumā gadījumu nenotiek. Muskuļu sistēma ir vāji attīstīta. Seksuālā attīstība tiek aizkavēta, jo Bieži vien ir vienlaicīga gonadotropīna hormonu deficīts. Arī augšanas ātrums pacientiem ar GH deficītu ir strauji samazināts un nepārsniedz 3-4 cm gadā (parasti 7-8 cm gadā). Pacientiem ar nepietiekamu augšanas hormona sekrēciju tiek konstatēta tendence uz arteriālo hipotensiju, un dažreiz rodas sinusa bradikardija. Pacientiem, kuri cieš no GH sekrēcijas nepietiekamības, garīgā attīstība ir normāla, viņiem ir laba atmiņa, bet tiek atzīmēta juvenīla mentalitāte ar sava veida emocionālu infantilismu. Cilvēkiem ar augšanas hormona deficītu, kuri netiek ārstēti ar augšanas hormonu, ir ļoti augsts mirstības līmenis no sirds un asinsvadu slimībām, ko izraisa paātrināta aterosklerozes attīstība.
Diagnoze
Papildus klīniskajam attēlam, lai apstiprinātu diagnozi, ir nepieciešams gan noteikt GH bazālo līmeni asins serumā, gan izpētīt tā sekrēciju, reaģējot uz dažādiem stimulatoriem. Lai pārbaudītu GH sekrēcijas nepietiekamību, tiek izmantota hormona līmeņa noteikšana rīta urīnā.
Ārstēšana
Augšanas aizkavēšanās gadījumā, ko izraisa GH sekrēcijas nepietiekamība, terapija ir vērsta uz pacientu augšanas palielināšanu (aizstājterapija mūža garumā ar augšanas hormona zālēm) un korekciju citu hipofīzes tropisko hormonu sekrēcijas nepietiekamības gadījumā. Izvēles zāles šajā gadījumā ir cilvēka augšanas hormons, kas iegūts gēnu inženierijas ceļā - Jintropīns. Narkotiku Jintropīns ir ģenētiski modificēts augšanas hormons.
Jintropīna galvenā darbība
- Zāles stimulē skeleta un somatisko augšanu
- ir izteikta ietekme uz vielmaiņas procesiem
- palīdz normalizēt ķermeņa struktūru, palielinot muskuļu masu un samazinot ķermeņa tauku masu
- aktivizē olbaltumvielu sintēzi
- pazemina holesterīna līmeni, ietekmējot lipīdu un lipoproteīnu profilu
- nomāc insulīna izdalīšanos
- veicina nātrija, kālija un fosfora aizturi
- palielina ķermeņa svaru, muskuļu aktivitāti un fizisko izturību.
Zāļu devu izvēlas individuāli, zāles ievada 3 reizes nedēļā subkutānas vai intramuskulāras injekcijas veidā. Ir pierādīts, ka injicētā GH uzsūkšanās un izzušanas ātrums ir vienāds, tomēr sāpes, ko pavada zāļu injekcijas, ir mazākas, ja tās tiek ievadītas subkutāni. Lai atvieglotu GH dozēšanu un ievadīšanu, ir izstrādātas injekciju šļirces pildspalvas. Klasiskā augšanas hormona deficīta ārstēšanā somatotropīnu ievada katru dienu subkutānas injekcijas veidā vakarā (20.00-22.00).
Uz šādas terapijas fona augšanas ātrums palielinās līdz 8-12 cm gadā, salīdzinot ar 3,5-4 cm, ko parasti novēro pirms GH terapijas sākuma. Augšanas ātrums samazinās pēc 1-1,5 gadiem no ārstēšanas sākuma un augšanas ātrums ir 6-7 cm gadā.
Ir arī jāparedz visaptveroša atjaunojoša terapija, ieskaitot barojošu diētu ar normālu dzīvnieku olbaltumvielu, dārzeņu un augļu saturu. Ir norādīti vitamīni, kalcija un fosfora preparāti. Pacientiem jānodrošina viņu fiziskajai attīstībai atbilstošs darbs un mācības, kā arī pietiekama atpūta.
Pacientu, kas cieš no GH deficīta, ārstēšana ir ilgstoša, un tā jāveic, ņemot vērā viņu fizisko stāvokli un psihi. Parasti, ņemot vērā pastiprinātu ķermeņa augšanu un attīstību kompleksās terapijas ietekmē, mainās arī pacientu garīgais stāvoklis. Ārstējošajam ārstam jāpalīdz pacientiem izvēlēties profesiju, ņemot vērā, ka, neskatoties uz fiziskās attīstības palēnināšanos, inteliģence parasti tiek saglabāta.