Рак молочной железы. Причины, симптомы и лечение. Классификация рака молочной железы, его виды и стадии Мкб 10 опухоль молочной железы

Онкологические процессы в груди у женщин встречаются достаточно часто, особенно после 40 лет или в момент наступления менопаузы.

Во всем мире рак молочной железы в МКБ 10 имеет код С50, исключая рак на коже груди, который относится к кожным заболеваниям онкологического плана (С43.5-С44.5).

Международная классификация болезней 10 прочтения является нормативным документом в диагностике, лечении и методах профилактики развития онкологической патологии. Статистические данные позволяют провести анализ региональной заболеваемости, проанализировать выполнение клинических протоколов лечения.

Этиологические факторы

Злокачественному новообразованию в молочной железе обычно предшествует ряд предрасполагающих аспектов и ситуаций.

Так вероятнее всего ЗНО молочной железы проявится у женщины, которая имеет следующие факторы:

• преклонный возраст;
• отягощенный онкологический анамнез;
• травма;
• склонность к мастопатиям;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• избыточный вес;
• радиоактивное воздействие;
• раннее начало менструации;
• поздние роды.

Новообразование в молочной железе, как и онкология предстательной железы, имеет доброкачественную начальную форму развития патологического процесса. Данные заболевания в равном процентном соотношении поражают женщин и мужчин.

Симптоматика на ранней стадии весьма скудная, не имеющая отличий от обычного воспаления, следовательно, выявить рак 1-2 стадии очень проблематично.

Разновидность локализации

В МКБ 10 рак молочной железы шифруется как С50 . Цифра после точки определяет конкретную локализацию онкологии, например, С50.0 обуславливает наличие новообразования в пределах соска и ореола, а С50.2 расшифровывает расположение опухоли в верхневнутреннем квадранте железы. Всего зарегистрировано 10 официальных разновидностей возможного расположения ракового процесса.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Молочной железы неуточненной части (C50.9)

Общая информация

Краткое описание

Самая частая опухоль у женщин, относящаяся к классическим гормонообусловленным онкологическим заболеваниям; развивается в органе, являющемся частью репродуктивной системы организма. Эти опухоли происходят из эпителиальной ткани протоков или долек молочной железы - "мишени" для гормонов, вырабатываемых яичниками (эстрогены и прогестины).

В среднем в Республике Казахстан ежегодно выявляется около 3000 больных раком молочной железы, из которых умирают более 1380 женщин. В частности, в 2005 году зарегистрировано 2954 случаев рака молочной железы, что составило 19,5 (32, 3 в г. Алматы) на 100 000 населения. Летальность на 1 году жизни составляет 10,8 %, а 5-летняя выживаемость 49,3 %.

Код протокола: H-S-008 "Злокачественные новообразования молочной железы. Рак молочной железы"

Профиль : хирургический

Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: C50 Злокачественное новообразование молочной железы

Классификация

Гистологическая классификация опухолей молочной железы

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание).

А	Неинвазивный рак (in situ):
	Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ
	Дольковый (лобулярный) рак in situ
В	Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
	Протоковый
	Дольковый
	Слизистый (муцинозный)
	Медуллярный (мозговидный)
	Тубулярный
	Апокриновый
	Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.)
С	Особые (анатомо-клинические) формы:
	Рак Педжета
	Воспалительный рак

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больного, а затем уточняется после операции (pTNM).

Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой

категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Для оценки категорий Т, N и M должны использоваться следующие методы:

Анатомические области:

1. Сосок (С 50.0).

2. Центральная часть (С 50.1).

3. Верхневнутренний квадрант (С 50.2).

4. Нижневнутренний квадрант (С 50.3).

5. Верхненаружный квадрант (С 50.4).

6. Нижненаружный квадрант (С 50.5).

7. Подмышечный хвост (С 50.6).

Регионарные лимфоузлы:

1. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей которые могут быть разделены на следующие уровни:

Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы;

Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границей малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера);

Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные.

Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы.

2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.

3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.

4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.

Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы.

Под символами TNM подразумевают: T - первичная опухоль.

Тх	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0	Опухоль в молочной железе не определяется.
Тis	Прединвазивная карцинома (carcinoma in situ) Тis (DCIS) - протоковая карцинома in situ Тis (LCIS) - дольковая карцинома in situ Тis (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли Примечание: болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли.
Т1	Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
Т1mic	Микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении Примечание: микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов) Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно
Т1а	Опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
Т1b	Опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении
Т1с	Опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении
T2	Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т3	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4	Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу
Т4a	Распространение на грудную стенку
Т4b	Отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы
Т4c	Признаки перечисленные в 4а и 4b вместе
Т4d	Воспалительная форма рака молочной железы

Примечание: воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4d).
Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4b и Т4d , могут оцениваться как Т1, Т2, или Т3, не влияя при этом на классификацию.

N - регионарные лимфатические узлы.

NX	Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1	Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения
N2 N2а N2b	Метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле (ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле (ах) При отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах метастаз в подмышечном лимфатическом узле (ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами Метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах), при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле
N3	Метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле (ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них
N3а N3b N3с	Метастаз в подключичном лимфоузле (ах) Метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах
	Примечание. «Клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии)

М - отдаленные метастазы.

рTNM патогистологическая классификация.

рТ - первичная опухоль.

Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы, при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.

Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.

рN - регионарные лимфатические узлы.

Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например: pN1 (sn).

рN1mi	Микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении)
РN1	Метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах (е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными
рN1а	Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах (е), среди них по крайней мере один более 2 мм в наибольшем измерении
рN1b рN1с	Внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными
рN2	Метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах, при
Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные.
рN2а	Метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них по крайней мере один размером более 2 мм
рN2b	Метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах
рN3	Метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах, при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах
рN3а	Метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах
рN3b	Метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным
рN3с	Метастаз в надключичном лимфоузле (ах)

рМ - отдаленные метастазы. Категории рМ соответствуют категориям М.

G гистопатологическая классификация

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

R классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации:

RX - наличие остаточной опухоли не может быть установлено.

R0 - остаточная опухоль отсутствует.

R1 - микроскопическая остаточная опухоль.

R2 - макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0	TiS	N0	M0
Стадия I	T1*	N0	M0
Стадия IIА	T0	N1	M0
	T1*	N1	M0
	T2	N0	M0
Стадия IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Стадия IIIА	T0	N2	M0
	T1*	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
Стадия IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
Стадия IIIC	любая Т	N3	M0
Стадия IV	любая T	любая N	M1

Примечание. *Т1 включает Т1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).

Tis T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

in situ £ 2см £ 0,1 см > 0,1 до 0,5 см > 0,5 до 1 см > 1 до 2 см > 2 до 5 см > 5 см Грудная стенка/кожа Грудная стенка Отек кожи/изъязвление, сателлитные узелки на коже Признаки характерные для T4a и T4b Воспалительная карцинома

N1	Подвижные подмышечные	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Микрометастазы, > 0,2 мм £ 2 мм 1-3 Подмышечных узла Внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявленном при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом 1-3 Подмышечных узла и внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявляемом при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом
N2a	Неподвижные подмышечные	pN2a	4-9 Подмышечных узлов
N2b	Внутримаммар- ные клинически определяемые	pN2b	определяемые без подмышечных узлов
N3a	Подключичные	рN3a	³ 10 Подмышечных узлов или подключичный узел (узлы)
N3b	Внутримаммар- ные и подмышеч- ные	рN3b	Внутримаммарные узлы, клинически определяемые с подмышечным узлом (узлами) или > 3 подмышечных узла и внутримаммарных узлов с микрометастазами, которые выявляются при биопсии сентинельного (сторожевого узла), но клинически неопределяемых
N3c	Надключичные	рN3c	Надключичные

Факторы и группы риска

Классификация факторов риска

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

Менструальная функция;

Половая функция;

Детородная фуцкция;

Лактационная функция;

2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

Эндокринно-метаболические факторы , обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

1. Ожирение.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Сахарный диабет.

4. Заболевание печени.

5. Атеросклероз.

6. Заболевания щитовидной железы.

7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

Генетические факторы (носители BRCA-1или BRCA-2 генов):

1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ).

2. Молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье).

Экзогенные факторы :

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические канцерогены, в том числе и курение.

3. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.

4. Вирусы.

5. Прием гормонов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы (нет патогномоничных симптомов, характерных для рака молочной железы).

Могут быть жалобы на наличие образования в молочных железах, гиперемию, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.

Анамнез: наличие онкологических заболеваний у близких родственников, начало месячных, возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания.

Физикальное обследование

1. Осмотр молочных желез.
При осмотре определяют:

Симметричность расположения и форму молочных желез;

Уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

Состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);

Патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

Наличие отека руки на стороне поражения.

2. Пальпация молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях).

3. Пальпация регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении).

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования, которые необходимо выполнять при первичном обращении больной до начала лечения: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (мочевина, билирубин, глюкоза), RW (реакция Вассермана), коагулограмма, ЭКГ (электрокардиография).

Инструментальные исследования

Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется. Маммография показана всем больным раком молочной железы.

Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения:

1. Пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием или трепан-биопсия с определением уровня экспрессии ЭР, ПР, Her-2/neu и других генетических факторов.

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3. Рентгенологическое исследование легких.

4. Остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией).

5. Ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов.

Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли которые не определяются при УЗИ, и наоборот.

Морфологическая диагностика:

1. Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия).

2. Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы.

Показания для консультации специалистов.

Обязательно: консультация гинеколога.

При необходимости консультация эндокринолога, невропатолога, уролога, радиолога, химиотерапевта, других смежных специалистов по показаниям.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина.

2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева.

3. Подсчет эритроцитов на КФК.

4. Определение СОЭ.

5. Гематокрит.

6. Подсчет лейкоцитарной формулы.

7. Общий анализ мочи.

8. Определение общего белка.

9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани.

10. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

11. Подсчет тромбоцитов.

12. Исследование крови на ВИЧ.

13. Микрореакция.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Определение белковых фракций.

16. Определение билирубина.

17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит.

18. Определение остаточного азота.

19. Определение глюкозы.

20. Определение АЛТ.

21. Определение АСТ.

22. Тимоловая проба.

23. Определение группы крови и Резус-фактора.

24. УЗИ органов брюшной полости.

25. Электрокардиография.

26. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

27. УЗИ молочных желез.

28. Маммография.

29. Дуктография.

30. УЗИ органов малого таза.

31. Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы.

32. Компьютерная томография (КТ) молочной железы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация кардиолога.

Дифференциальный диагноз

	Жалобы	Физикальные данные	УЗИ, маммография	Морфологически е признаки
РМЖ	Наличие образования в молочной железе, гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля	При осмотре наличие патогномичных признаков, ассиметрия МЖ При пальпации наличие опухоли в МЖ, увеличенных регионарных лимфоузлов	Наличие образование в молочной железе, кальцинатов, увеличение регионарных лимфоузлов	Наличие клеток опухоли в мазках. Заключение патоморфолога о наличии злокачественной опухоли
Воспалительные заболевания МЖ	Гиперемия, гипертермия, боли в молочной железе, гнойные выделения из соска	При осмотре гиперемия и гипертермия кожи МЖ При пальпации наличие болезненного уплотнения в МЖ, возможны реактивно увеличенные иногда болезненные лимфоузлы	Наличие полости с жидкостным содержимым без четких границ	Наличие элементов гнойного воспаления, лейкоцитов, нейтрофилов макрофагов, фибробластов в мазках. Гистологически - картина абсцесса, гнойная инфильтрация
Фиброаденома, цистаденома МЖ, локализованный фиброаденома тоз	Наличие образования в молочной железе, боли	При осмотре возможна деформация МЖ. При пальпации наличие уплотнения в МЖ	Наличие образования с четкими контурами, при маммографии - наличие «ободка безопасности»	Наличие пери-, интраканали- кулярной и смешанной фиброаденомы
Киста молочной железы	Наличие мягко-эластичного образования в молочной железе, боли, выделения из соска	При осмотре возможна деформация МЖ. При пальпации наличие образования мягко-эластической консистенции в МЖ	Наличие полости с жидким содержимым с четкими контурами	Наличие стенки кисты, жидкого содержимого

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: достижение радикализма лечения.

Немедикаментозное лечение

РМЖ - одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Несмотря на значительный прогресс в разработке новых методов лечения РМЖ, хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным, а в ряде случаев - единственным методом лечения этого заболевания (Са in situ).

Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей.

Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после сегментарной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

Наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;

Отсутствие мультицентричности и мультифокальности опухолевого роста (на маммо-граммах, УЗИ, клинически);

Медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);

Благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;

Отсутствие отдаленных метастазов;

Допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.

Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств.

Техника проведения лучевой терапии

Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя (6 МэВ) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 МэВ), а парастернальной зоны - путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 20 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов.

Облучение парастернальной зоны с помощью 60С о или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МэВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. Предоперационную лучевую терапию во многих научных центрах мира не проводят, за исключением местно-распространенного РМЖ резистентных к неоадъювантной химиотерапии и эндокринотерапии.

Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 МэВ или 6 МэВ с тангенциальных полей, направленных таким образом чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.

Тангенциальные поля. Границы:

1. Верхняя - уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу.

2. Медиальная - вдоль середины грудины.

3. Нижняя - на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.

4. Латеральная - на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии.

В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:

1. Верхняя - угол Луиса.

2. Медиальная - срединная линия тела.

3. Нижняя - на уровне субмаммарной складки противоположной железы.

4. Латеральная - средняя подмышечная линия.

При нетипичной локализации послеоперационого рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения, рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.

Надподключичное поле.

Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10-150 к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи.

Верхний край поля - на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.

Медиальная граница - середина грудины.

Латеральная граница - медиальный край головки плеча; при необходимости облучения всей подмышечной впадины боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком.

Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса).

Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея.

Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны.

Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.

Верхняя граница - верхний край ключицы.

Боковая граница - латеральный край головки плеча.

Нижняя граница - тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.

Парастернальное поле. Границы:

Медиальный край - средняя линия грудины.

Латеральный край - на 4-5 см латеральнее средней линии.

Верхний край - нижний край надподключичного поля.

Нижний край - основание мечевидного отростка грудины.

При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.

Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора.

Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 40 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся сегментарной резекции, зона послеоперационного рубца (т.е. ложе опухоли) может дополнительно облучаться в дозе 12 Гр.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Различные подтипы РМЖ стали ясно распознаваться на основании генетического профиля и иммуногистохимической демонстрации избранных мишеней (Sorlie,2001; Regan,2006). В общей лечебной стратегии подчеркивается первостепенная важность целенаправленной (таргетной) терапии, где это только возможно, хотя назначение дополнительной менее "таргетно-специфической" химиотерапии может потребоваться.

Стала очевидной абсолютная важность своевременной, точной и надежной гистопатоморфологической оценки, включая идентификацию мишеней. Поэтому тесный союз между клиницистами и патоморфологами обеспечит существенное улучшение отдаленных результатов лечения.

Дальнейшее разъяснение терминологии касалось и определения эндокринной чувствительности. Три категории чувствительности, описанные в 2005 году, в сущности остались без изменения, но были изложены определеннее в указаниях 2007 года:

1. Опухоли высоко чувствительные к эндокринотерапии (высокая экспрессия рецепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР) в большинстве опухолевых клеток).

2. Неполностью (недостаточно) чувствительные к эндокринотерапии опухоли (более низкая экспрессия ЭР и/или ПР).

3. Нечувствительные к эндокринотерапии опухоли (полное отсутствие как ЭР так и ПР).

Степень эндокринной чувствительности варьирует количественно и соотносится с оценкой риска рецидива для решения - достаточно ли будет назначения одной эндокринотерапии. Хотя невозможно определить абсолютный порог высокой эндокринной чувствительности, все же больных, входящих в группу низкого риска (табл.1), можно считать подходящими для одной эндокринотерапии, в то время как дополнительная химиотерапия может потребоваться больным также с высоко эндокринно чувствительными опухолями при наличии промежуточных или высоких факторов риска рецидива, а также больным с недостаточной эндокринной чувствительностью опухоли.

Перитуморальная инвазия сосудов должна быть экстенсивной (т.е. опухолевые эмболы наблюдаются в 2 и более блоках опухоли), чтобы отнести к повышенному риску;

Некоторые маленькие опухоли и гистологические подтипы могут быть отнесены к низкому риску, несмотря на отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов (например, медуллярная карцинома, апокриновая карцинома и т.д.);

Уровень экспрессии или амплификации HER2 являются и факторами риска, и, одновременно, терапевтическими мишенями.

Предложенный алгоритм (табл.2) должен помогать в выборе оптимальной терапии в ближайшем будущем.

Определены три категории чувствительности:

1.Высоко чувствительные к эндокринотерапии опухоли. Это опухоли с высокой экспрессией рецепторов обоих рецепторов стероидных гормонов (определяемых приемлемыми иммуно-гистохимическими методами).

2. Недостаточная чувствительность к эндокринотерапии (в классификации 2005 г. обозначавшаяся как неясная эндокринная чувствительность). При этих опухолях наблюдается некоторая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, но на низких уровнях, или отсутствие экспрессии одного из рецепторов: ЭР или ПР.

3. Нечувствительные к эндокринотерапии опухоли. Отсутствует экспрессия рецепторов стероидных гормонов. Хотя эта группа ясно определена как нечувствительная к эндокринотерапии, она включает опухоли разного фенотипа (Sorlie, 2003).

HER2- позитивность

Существует две технологии определения НЕR2-позитивности.

Иммуногистохимическая методика - окрашивание (до 3+) более 30% опухолевых клеток.

Альтернативная методика - определение генной амплификации FISH методом (флюоресцентная in situ гибридизация: соотношение HER2-генных копий к центромерам хромосомы 17 более 2.2) или CISH методом (хромогенная in situ гибридизация) (Wolff, 2007).
Уже четко показано в ряде клинических испытаний, что наличие явного иммуногистохимичесиого окрашивания (HER2+++) ассоциируется с чувствительностью к трастузумабу. Теоретически более слабое окрашивание (1+ или 2+) даже при наличии амплификации должно ассоциироваться с меньшей степенью активности трастузумаба. В исследовании №9831 (Perez, 2007) оценивается эта гипотеза, однако необходимо большее число крупных испытаний корреляции между специфическими биологическими маркерами и анти-HER-терапией.

В 2007 г. Панель внесла небольшие изменения в классификацию риска (табл.1).

Перитуморальная сосудистая инвазия повышает категорию риска только в том случае, если она обширная (Colleoni, 2007). Полное отсутствие рецепторов стероидных гормонов и амплификация или повышенная экспрессия HER2 - каждый из этих признаков считается достаточным, чтобы исключить принадлежность к низкому риску, за исключением редких форм опухолей, таких как медуллярная или апокриновая карцинома, обычно не содержащие эти рецепторы.
Как и в 2005 Панель экспертов не приняла так называемый "молекулярный подход типа Qncotype Dx ™", "ген-экспрессионный профиль Мамма Print ™" в качестве достаточно точных тестов определения категории риска. Оба метода пока проверяются в проспективных клинических исследованиях (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ЛЕЧЕНИЯ

Местное и регионарное лечение

Хирургические виды лечения, представленные на конференции в Сан-Галлене, в основном касались органосохраняющих операций, технологии обнаружения и удаления сигнальных лимфатических узлов с целью избежать избыточной подмышечной диссекции. Были также представлены обоснования хирургического вмешательства на молочной железе при наличии отдаленных метастазов. Однако эти аспекты хирургического лечения специально не рассматривались панелью экспертов.

Были обсуждены некоторые вопросы лучевой терапии. Решено, что указания ASCO и EUSOMA могут быть использованы в качестве практических рекомендаций планирования послеоперационной лучевой терапии (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Современные стандарты лучевой терапии предполагают использование СТ-сканирующего симулятора планировании лучевой терапии (особенно на лев. половину грудной клетки) и применение техники «минимального лучевого воздействия» на сердце (Korreman, 2006).

Наблюдалось полное согласие экспертов в отказе от лучевой терапии после мастэктомии у больных РМЖ без регионарных метастазов (рNО) с опухолями категории Т1-Т2. В то же время чуть более половины экспертов считают целесообразным проведение лучевого лечения при наличии 4-х и более пораженных лимфоузлов. Данные Оксфордской группы EBCTCG представленные в Сан-Антонио в декабре 2006 г., свидетельствуют о целесообразности лучевого лечения после мастэктомии и у женщин с 1-3 пораженными лимфоузлами.

У больных с вовлеченными лимфатическими узлами рекомендуется включать в объем облучения грудную стенку и надключичную обл. Эксперты согласились, что облучения подмышечной обл. следует избегать, если проведена полная подмышечная диссекция. Большинство экспертов предпочитают избегать лучевой

Терапии (даже после органосохраняющих операций) у пожилых пациентов, которым планируется эндокринотерапия. Лишь несколько членов Панели полагают, что и пожилые больные должны следовать стандартам лучевой терапии, если она показана.

Многие другие "новации" лучевой терапии не были поддержаны экспертами: одновременная (сочетанная) химио-лучевая терапия, "парциальная" лучевая терапия только ложа опухоли, укорочение продолжительности лучевой терапии с гипофранционированием. Не поддержано предложение отсрочки эндокринотерапии до окончания лучевой терапии.

ПРОГРАММА СИСТЕМНОЙ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ

Как и в 2005 г. главным решением было определение приемлемой целенаправленной (таргетной) терапии. Для высоко чувствительных и недостаточно чувствительных к эндокринотерапии опухолей выбор гормонального лечения будет зависеть от менопаузального статуса пациента. Могут быть затруднения его определения у пациентов, только что получивших цитотоксическую химиотерапию, когда решается вопрос о назначении ингибиторов ароматазы. Эксперты настояли на обязательном подтверждении постменопаузального статуса до и во время применения ингибиторов ароматазы.

Другие факторы, характеризующие организм, сопутствующие заболевания, также важны при выборе лечения. Например, тромбоэмболия в анамнезе исключает применение тамоксифена. Наличие сопутствующей кардиальной патологии может повлиять на выбор определенных химиотерапевтических средств (антрациклины) или на возможность лечения трастузумабом. Возраст больной и сопутствующая патология могут ограничить применение более интенсивных режимов химиотерапии. Различные виды ожидаемых побочных эффектов могут повлиять на предпочтения пациентов от одной к другой лечебной стратегии.

Эндокринная терапия постменопаузальных больных

Хорошо доказанная высокая эффективность ингибиторов ароматазы третьего поколения (ИА) значительно облегчила выбор подходящего лечения после четверти века довольно успешного использования тамоксифена (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss, 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Тем не менее, большинство членов Панели полагает, что 5-летнее применение одного тамоксифена остается надежным адъювантным лечением для некоторых категорий больных. Среди стратегий использования ИА панель экспертов высказала явное предпочтение в пользу "последовательной" эндокринотерапии - переключение на ИА после 2-3 лет терапии тамоксифеном.

Существенное меньшинство Панели также поддержало первоначальное использование ИА. И очень небольшое число членов Панели высказались в пользу "проспективной" политики: 5-летнее применение тамоксифена с последующим применением ИА. Для больных уже закончивших 5-летнее лечение тамоксифеном Панель поддерживает последующее дополнительное использование ИА, но только у больных с регионарными метастазами. Первоначальное (up front) применение ИА более приемлемо у больных с высоким риском рецидива или с НЕR 2-позитивным РМЖ. Также целесообразно изначальное применение ИА у пациентов, получающих антидепрессанты класса SSRI.

Панель явно предпочла последовательное, но не одновременное назначение цитотоксической химиотерапии и эндокринотерапии. Общая продолжительность оптимальной адъювантной эндокринотерапии может колебаться от 5 до 10 лет.

Большинство экспертов считает необходимым проверять наличие супрессии овариальной функции у более "молодых" постменопаузальных женщин, хотя время и возраст для такой проверки остаются неясными.

Панель поддерживает необходимость оценки костно - минеральной плотности до назначения ИА и использование кальция и витамина D и, особенно, физических упражнений, снижающих риск костных потерь и симптомов, связанных с использованием ИА.

Эндокринотерапия у пременопаузальных больных

Панель экспертов единогласно приняла в качестве стандарта адъювантной эндокринотерапии пременопаузальных больных РМЖ или -
- назначение тамоксифена в сочетании с подавлением овариальной функции или
- лечение одним тамоксифеном.

Одна супрессия овариальной фукции считается возможной если больная планирует в будущем беременность хотя и отказ от одновременного лечения тамоксифеном не может быть полностью оправдан.

Панель подтверждает назначение гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ) аналога в качестве средства подавления овариальной функции. Значительное большинство экспертов считают хирургическую овариэктомию приемлемым методом. Метод «выключения» яичников зависит от типа заболевания и других обстоятельств. Облучение яичников с целью их подавления большинство экспертов отвергли. Важно знать, что у некоторых пациентов один ГРГ аналог может не полностью подавить овариальную функцию (Jimenz-Gordo, 2006).

Хотя оптимальная продолжительность подавления овариальной функции с помощью аналогов ГРГ остается неясной, все же большинство экспертов полагает, что такое лечение должно продолжаться в течение 5 лет, особенно у больных с ЭР+ РМЖ высокого риска рецидива и/или с HER2 (+) заболеванием (Mauriac, 2007).

Снова без достаточных доказательств большинство экспертов предлагают отложить применение ГРГ аналогов до завершения химиотерапии.

Использование ингибиторов ароматазы (ИА) в качестве единственного средства эндокринотерапии пременопаузальных больных РМЖ считается неприемлемым.

Применение ИА на фоне супрессии овариальной функции в настоящее время проверяется в клинических испытаниях.

А вне клинических испытаний такая комбинация (ИА+ГРГ-аналог) допускается при наличии противопоказаний к применению тамоксифена. Больные, которые были пременопаузальными к моменту установления диагноза, но стали постменопаузальными после химиотерапии или во время адъювантной эндокринотерапии, также могут получать ИА, но прекращение овариальной функции должно быть уточнено до и во время приема ИА, поскольку такое лечение обычно стимулирует эндокринно-овариальную функцию

(Barroso, 2006).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Пожалуй, наиболее трудным вопросом при планировании современной адъювантной терапии является отбор пациентов с опухолями высоко или недостаточно эндокринночувствительными, которым кроме эндокринотерапии должна быть назначена и дополнительная химиотерапия. К признакам, свидетельствующим о сомнительной адекватности одной эндокринотерапии, относятся относительно низкая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, высокая степень злокачественности или высокий уровень "пролиферативных" маркеров, крупные размеры опухоли и обширная перитуморальная сосудистая инвазия. Предлагаемые молекулярно-генетические технологии (Oncotype DXTM, Mamma printTM) для облегчения выбора терапии не были поддержаны экспертами из-за того, что пока нет убедительных сведений их вклада в планирование терапевтических подходов.

Считается приемлемым широкий спектр химиотерапевтических режимов, но с малым согласием по конкретному "фавориту". Большинство экспертов поддерживает применение антрациклинов у всех пациентов, в том числе и при HER-положительных опухолях.

Панель экспертов считает целесообразным включать ДНК-повреждающие препараты у больных с "трижды негативными" опухолями (ЭР-, ПР-, НЕR2-) (James,2007). Комбинации циклофосфамида, 5-фторурацила и антрациклинов (CAF, CEF, FEC, FАС) пользуются широкой поддержкой Панели, также как и комбинация антрациклинов и циклофосфамида с последующим применением паклитаксела или доцетаксела. Лишь немногие члены Панели поддержали химиотерапию повышенной плотности (dose - dense), а высокодозную химиотерапию, требующую поддерживающего применения стволовых клеток периферической крови, категорически отвергли.

В целом Панель допускает применение "менее интенсивной" химиотерапии (4 курса по схеме АС или 6 курсов по схеме СМF) у больных с высоко эндокринночувствительными опухолями, но с высоким риском рецидива или у больных с недостаточно эндокринночувствительными опухолями и НЕR 2-негативным заболеванием. Другие режимы также считаются подходящими для этой группы пациентов, включая схему САF и комбинацию доцетаксела с АС (схема TAC).

Большинство членов Панели считает более короткую продолжительность химиотерапии (12 - 16 недель) подходящей для пожилых больных, а раннее начало такой терапии особенно важно для больных с рецептор-негативными опухолями (ЭР-/ПР-). При этом пожилым больным с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни следует предлагать стандартную химиотерапию. Хотя члены Панели высоко оценивают значение гематопоэтических факторов у больных с фебрильной нейтропенией, лишь немногие из них поддерживают их рутинное применение. Сообщается о повышенном риске острого лейкоза у пожилых пациентов получавших гематопоэтические факторы (Hershman, 2007).

Однако эти сведения получены не из рандомизированных испытаний, а в проспективных исследованиях таких осложнений не отмечено.

В табл.3 кратко представлены рассмотренные выше лечебные подходы и концепции.

В 2007 г онкологи имели две терапевтические мишени для целенаправленной (таргетной) терапии: рецепторы стероидных гормонов (ЭР/ПР) и НЕR 2. В планировании лечения риск рецидива заболевания играет второстепенную роль, хотя и величина риска должна учитываться у больных с эндокринно чувствительными опухолями при определении показаний к дополнительной химиотерапии (до эндокринотерапии).

Больные с высокочувствительными к эндокринотерапии опухолями, особенно при отсутствии других неблагоприятных прогностических признаков (низкий и промежуточный риск рецидива, НЕR2-) могут успешно получать только эндокринотерапию, в то время как при высоком риске рецидива могут нуждаться в дополнительной химиотерапии.

Решения о дополнительной химиотерапии должны основываться на оценке степени эндокринной чувствительности опухоли, факторов риска, а также предпочтений самой больной. Эксперты подчеркивают, что не существует абсолютных правил при обосновании решения о лечении, которое остается предметом дискуссии между пациентом и лечащим врачом.

Предоперационная системная терапия

Клинически часто приходится встречаться со сложнейшим выбором лечения больных местнораспространенным РМЖ. Удельный вес таких опухолей колеблется от 5% до 40%. Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются:

1. Высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения.

2. Возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» хирургических краев.

3. Возможность оценить клинический ответ на терапию in vivo.

4. Доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли.

5. Возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения.

Целями данного вида системного лечения являются:
1. Добиться регресса опухоли и провести радикальное местно-регионарное лечение.
2. С учетом крайне неблагоприятного прогноза у этой группы пациентов с помощью системной терапии добиться улучшения отдаленных результатов лечения.

Схема проведения неоадъювантного системного лечения:

Маммография, УЗИ, трепан-биопсия с определением уровня ЭР, ПР, Her 2/neu. 4 курса неоадъювантной химиотерапии - операция - 4 курса адъювантной химиотерапии. При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии.

Исходя из уже рутинного применения такого лечения при крупных опухолях, большинство членов Панели поддержали использование предоперационной системной терапии (включая химиотерапию и/или эндокринотерапию при ЭР+ опухолях) для улучшения хирургического лечения, в том числе органосохраняющего лечения РМЖ (Kaufmann, 2006; Semiglazov, 2007) Оценка величины ответа на неоадъювантное лечения может служить (по мнению некоторых членов Панели) основанием назначения такого же лечения и в адъювантных режимах. Большинство членов Панели поддержали также включение трастузумаба в программы предоперационного лечения больных с НЕR 2-положительным РМЖ.

Табл.1. Определение категорий риска у больных с операбельными формами РМЖ . Сан-Галлен, 2007.

Категория риска
Низкий риск	Отсутствие пораженных лимфоузлов (р NО) и все нижеследующие признаки: р Т ≤2 см и степень злокачественности (G 1) и Отсутствие экстенсивной перитуморальной сосудистой инвазии и Экспрессия ЭР и ПР и Нет повышенной экспрессии или амплификации HER 2/neu Возраст≥ 35 лет
Промежуточный риск	Отсутствие пораженных лимфоузлов (р NО) и по крайней мере один из следующих признаков: р Т> 2 см или Степень злокачественности (G 2-3) или Наличие экстенсивной перитуморальной инвазии сосудов или Отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР-/ПР). Повышенная экспрессия или амплификация НЕR 2/neu Возраст < 35 лет
	Наличие одиночных регионарных метастазов (1-3 вовлеченных л/у) Экспрессия ЭР+ /ПР+ , Нет повышенной экспрессии или амплификации НЕR2/neu
Высокий риск	Наличие одиночных регионарных метастазов (1-3 вовлеченных л/у и отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР-ПР-) или Повышенная экспрессия или амплификация НЕR 2/neu
	Наличие 4 и более пораженных лимфатических узлов

Табл.2.Планирование адъювантного лечения рака молочной железы. Сан-Галлен, 2007.

	Высокочувствительные к эндокринотерапии	Недостаточно эндокринно чувствительны	Нечувствительные к эндокринотерапии
HER (-)	Эндокринотерапия, дополнительно химиотерапия для группы высокого риска рецидива	Эндокринотерапия, дополнительно химиотерапия для промежуточного и высокого риска рецидива	Химиотерапия
HER (+++)	Эндокринотерапия + трастузумаб+* Химиотерапия**	Эндокринотерапия + Трастузумаб + Химиотерапия	Трастузумаб + Химиотерапия

*Трастузумаб (Герцептин®) не рассматривается как стандарт лечения у женщин с опухолями менее 1 см и без метастатических лимфоузлов (р NО), особенно у женщин с высоко эндокринночувствительльными опухолями.

**Имеющиеся данные клинических испытаний не позволяют рекомендовать трастузумаб без предшествующей или сопутствующей химиотерапии.

Табл.3. Адъювантное лечение в зависимости от терапевтических мишеней и категорий риска . Сан-Галлен, 2007.

HER 2 (-)

HER 2 (+++)

Высокоч. эндокрин. чувствит.

Неполн. чувств. к эндокрин.

Нечувст. к эндокрин. терапии

Высокоч. эндокрин. чувствит

Неполн. чувств. к эндокрин.

Нечувст. к эндокрин. терапии

Низкий риск

э

э

э

э

Проме- жуточ- ный риск

х→

х→

х→ ээ

х→ ээ

x

x

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х+т

х+т

х→

х→

Х→

Х→ ЭЭ

Х→ ЭЭ

x

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х+т

х+т

Высокий риск

хэ

хэ

хэ

хэ

х+т

х+т

х→э

х→э

х→э

х→э

х

х

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х+т х+т

х+т х+т

Х- химиотерапия

Э- Эндокринотерапия

Т- трастузумаб (Герцептин)

Адъювантное лечение больных РМЖ в соответствие с чувствительностью к эндокринотерапии

ИА - ингибиторы ароматазы

ХТ - химиотерапия

Там - Тамоксифен

СОФ - супрессия овариальной функции (хирургическое, лучевая терапия,

Консервативная)

АС - антрациклин + циклофосфан

CEF, FEC - циклофосфан + эпирубицин + 5-фторурацил

CAF - антрациклин + циклофосфан + 5- фторурацил

Тах - таксаны

Let - летразол

Ехе - экземестан

Ana - анастразол

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ РМЖ

0, I стадия

1. Органосохраняющее лечение.

После органосохраняющей операции с учетом уровня экспрессии ЭР, ПР, Her-2/neu, назначается один из видов системного лечения. При отсутствии необходимости проведения системного лечения, возможно назначение лучевой терапии. Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (6 МэВ) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МэВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском.

2. Радикальная мастэктомия.

При всех вышеперечисленных локализациях I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением формы железы или без восстановления (по желанию пациентки).

Системное лечение предусматривает: химиотерапию у больных до 50 лет при инвазивных формах, гормонотерапию тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор положительными опухолями в течение 5 лет. Больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняя овариэктомия или LHRH-аналоги ежемесячно в течение 2 лет на фоне приема тамоксифена.

Больным с отрицательными ЕР, ПР - ПХТ (CMF или CAF) гормонотерапия не проводится.

Схемы химиотерапии при 0 и I стадиях:

CMF Bonadonna regimen

Метотрексат 40 мг/м*2 в/в 1 дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1 дн.

Повторять каждые 3 недели 6 циклов

Циклофосфан 100 мг/м*2 перорально 1-14 дн.

5ФУ 600мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

Преднизолон 40 мг/м*2 перорально 1и 14 дн.

Повторять каждые 4 недели 6 циклов.

Доксорубицин 60мг/м*2 в/в 1 дн.

Циклофосфан 600мг/м*2 в/в 1 дн.

II стадия

Лечение, идентичное таковому при I стадии, однако у больных с N0, но с наличием неблагоприятных прогностических признаков (возраст до 35 лет, отрицательные гормональные рецепторы, положительный Her 2-neu статус) в послеоперационном периоде, кроме всей молочной железы, при локализации опухоли во внутренних квадрантах или центральной зоне, а также у всех больных с N+ (при метастатическом поражении трех и менее подмышечных лимфатических узлов) дополнительно облучаются парастернальная и надключичная зоны со стороны основного очага.

Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 30 Гр) после выполнения органосохраняющей операции и проведения системной терапии. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр).

У больных с N+ при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов и/или при прорастании опухолью капсулы лимфатического узла, кроме оставшейся молочной железы, облучается парастернальная, надподключично-подмышечная зона со стороны поражения.

ВСЕ пациенты со II стадией должны получать адъювантную системную химиотерапию (CMF, AC, ТАС, АС+Т, FAC, CАF, FЕC, А+ CMF).

При +ER тамоксифен в течение 5 лет.

При -ER - химиотерапия.

Больным с положительным Her 2-neu - трастузумаб по 8 мг/кг в 1 день, каждый 21 день по 4 мг\кг

Схемы химиотерапии:

циклофосфан 100 мг/м*2 перорально 1-14 дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

повторять каждые 28 дн.

метотрексат 40 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

5ФУ 600мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

повторять каждые 28 дн.

повторять каждые 21-28 дн.

5ФУ 500 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

доксорубицин 50 мг/м*2 в/в длительная инфузия 72 часа 1-3 дн.

циклофосфан 500 мг/м*2 в/в 1 дн.

повторять 21, если восстановлены гематологические показатели.

Таксотер 75 мг/м*2 в/в 1 дн.

Доксорубицин 50 мг/м*2 в/в 1дн.

Циклофосфан 500 мг/м*2 в/в 1 дн.

повторять каждые 21 дн.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1дн.

Повторять каждые 21-28 дн.

Доксорубицин 60 мг/м*2 в/в 1 дн.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1 дн.

Повторять каждые 3-4 недели в зависимости от восстановления гематологических показателей.

доксорубицин 60 мг/м*2 в/в 1дн.

циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1 дн. Х 4 цикла.

продолжать паклитаксел 175 мг/м*2 в/в в тчение 3-х часовой инфузии 1 раз в 3 недели 4 цикла.

Доксорубицин 60 мг/м*2 в/в 1дн.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1 дн Х 4 цикла.

Продолжать доцетаксел 75 мг/м*2 в/в 1 раз в 3 недели 4 цикла.

Циклофосфан 75 мг/м*2 перорально 1-14 дн.

Эпирубицин 60 мг/м*2 в/в 1 дн.

5ФУ 500 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн. каждый месяц 6 циклов.

Доксорубицин 75 мг/м*2 в/в 1 дн каждые 3 недели 4 цикла.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1дн.

Метотрексат 40 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

Каждые 3 недели повторять 8 циклов.

При IIА стадии общие воздействия назначают в соответствии с табл. 4.

Таблица 4. Отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах

Менструальный статус	Низкий риск	Промежуточный и высокий риск
Гормоночувствительные опухоли
Менструирующие	Тамоксифен золадекс или диферелин	Химиотерапия химиотерапия + тамоксифен (при выключении функции яичников)
Постменопауза	Тамоксифен ИА	Тамоксифен или химиотерапия + Тамоксифен или ИА
Гормонорезистентные опухоли
Менструирующие		Химиотерапия
Постменопауза		Химиотерапия

Больным с положительным Her 2-neu - трастузумаб по 8 мг/кг в 1 день, каждый 21 день по 4 мг\кг в течение 1 года. У больных репродуктивного возраста с ЭР (-) и ПР(-) статусом в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины). У пациенток постменопаузального возраста с ЭР(+) и ПР(+) статусом в сочетании с ИА, при ЭР (-) и ПР(-) статусе необходимо проводить терапию в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины).

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ (гизерелин - 3,6 мг подкожно в области брюшной стенки каждые 28 дней в течение 2 лет, трипторелин по 3,75 мг каждые 28 дней в течение 2 лет) на фоне приема тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

Больным с положительным Her 2-neu - трастузумаб по 8 мг/кг в 1 день, каждый 21 день по 4 мг\кг, в течение 1 года. У больных репродуктивного возраста с ЭР (-) и ПР(-) статусом в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины). У пациенток постменопаузального возраста с ЭР(+) и ПР(+) статусом в сочетании с ИА, при ЭР (-) и ПР(-) статусе необходимо проводить терапию в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины).

Оперативное вмешательство через 3 недели после окончания лечения в объеме РМЭ по Мадену, радикальной резекции молочной железы, органосохраняющей или реконструктивно-пластической операции.

Оперативное лечение . Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы.

Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки).

Послеоперационная лучевая терапия . Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 60 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТ3, 4). 61. Эритроцитарная масса цитологическая или гистологическая верификация диагноза, общий анализ крови (6 показателей), общий анализ мочи, кровь на б/химию (9 показателей), кровь на коагулограмму, электрокардиография, флюоро-гра-фия или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев. Обоснование стандартов лечения рака молочной железы., 362 стр., Алматы, 2007г. 1. Barroso G,Menqcal g. Felix H. Roias-Ruis J.C. et al. Comparison of the efficacy of the aromatase inhibitor letrozole and clomiphene citrate as adjuvants to recombinant folliclestimulating hormone in controlled ovarian hyperstimulation: a prospective, randomized, blinded clinical trial. //Fertil Steril .- 2006.- Vol 86p.1428-1431 2. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M, et al. Gene signature evaluation as a prognostic tool: challenges in the design of the MINDACT trial.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- Vol .3: p.540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. Recent declines in hormone therapy utilization and breast cancer incidence: clinical and population-based evidence. // J Clin Oncol.- 2006 .-Vol.24.p 49 4. Coates AS, Keshaviah A, fthurlimann B, et al. Five years of letrozole compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: update of study BIG 1-98// J Clin Oncol .-2007 -Vol. 25 p.486-492 5. Colleoni M, Rotrnensz N, Peruzzotti G, et al. Prognostic role of the extent of peritumoral vascular invasion in-operable breast cancer. Ann Oncol .-2007 (accepted for publication) 6. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years" tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. // Lancet.- 2007.- Vol.349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.//Ann Oncol.-2005.-Vol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A; Cda^es AS, Qelber RD et al. First-select the target: better choice of adjuvant treatments for breast cancer patients. //Ann Oncol.-2006.-Vol. 17 p.1772-1776 9. Goss PE, Ingle JNJ Martino S, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years" adjuvant treatment for breast cancer. // Lancet.- 2005.- Vol 365.p.60-62 11. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Switching of postmenopausal women with endocrineresponsive early breast cancer to anastrozole after 2 years" adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial. // Lancet.- 2005.- Vol 366.p.455-462 12. James CR, Ouinn JE, Mullan PB et al. BRCA1, a Potential predictive biomarker in the treatment of breast cancer //Oncologist.-2007.-Vol 2.p. 142-150 13. Jimenez-Gordo AM. De Las Heras B. Zamora P. et al.: Failure of Goserelin ovarian* ablation in premenopausal women with breast cancer: two case reports. //Gynecol Oncol .- 2000. - Vol 76 p.126-127 14. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. // N Engl J Med .- 2006.- Vol 354. p.809-820 15. Kaufmann M, Hortobigyi GN, Goldhirsch A, : et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update// J Clin Oncol .- 2006.-Vol 24p.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR et"al. Reduction of cardiac and pulmonary complication probabilities after breathingadapted radiotehrapv for breast cancer. Int J Radiot //Oncol Biol Phvs .-2006.- Vol 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. //Eur J Cancer.-2002.- Vol 38.p.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. Jtedictors of early relapse in postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer in the BIG 1-98 trial//Ann Oncol.- 2007.- Vol. 14 p.320-327 19. Perez EA. Combining adjuvant chemotherapy with biological therapy. St. Gallen. .- //Breast.-2007 .- Vol.16 (Suppl): p105-111 20. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones В et al. Trastuzumab after Adjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Breast Cancer. //N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. Postmastectomy radiotherapy:" clinical practice guidelines of,the American Society of Clinical Oncology//. J Clin Oncology.- 2001 - Vol 19.p.1539-69 22. Regan MM, Viale G, Mastropasqua MG, et al. Re-evaluating adjuvant breast cancer trials: assessing hormone receptor status by immunohistochemical versus extraction assays. //JNCI Cancer Spectrum.-2006-Vol. 98 p.1571-1581 23. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2-Positive Breast Cancer. // N Engl J Med.-2005.-Vol. 353 p.1673-1684 24. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V. Dashyan G.A. et.al. Phase 2 Randomized trial of primary endocrine therapy versus chemotherapy in postmenopausal patients with estrogen receptor-positive breast cancer// Cancer.-2007-Vol 110.-p. 244-254 25. Slamon D, BCIRG 006 II interim analysis. San Antonio Breast Cancer Symposium, 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Vol.100p.8418- 8423 27. Sorlie T., Perou CM, Tibshirani R et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- Vol. 98 p. 10869-10874 28. Sparano JA. TAILOR: trial assigning individualized options for treatment. // Clin Breast Cancer.- 2006.- Vol.7:p347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004. //J Clin Oncol.- 2005.- Vol 23: p.619-629. 30. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer// Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

Информация

Мухамбетов С.М., НЦ онкологии

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Молочная железа отражает полное состояние всего женского организма. Специалисты уделяют особое внимание груди. Изменение в груди является первым признаком присутствия различных заболеваний в организме. Код МКБ 10 свидетельствует о наличии нескольких заболеваний молочных желез. Они различаются по определённым признакам и классифицируются по специальным кодам.

Причины заболевания

В настоящее время выявлены причины, которые способствуют развитию рака молочной железы. В первую очередь к ним относится начало менструального цикла в более раннем возрасте, или нарушение его в более зрелый период. Женщины, которые не смогли родить детей, склонны к развитию данного заболевания.

Отсутствие естественного кормления ребёнка, поздний климакс, злоупотребление вредными привычками, проблемы с опорно-двигательным аппаратом, нарушение эндокринной системы, изменение гормонального фона – данные причины провоцируют развитие рака.

Важно знать! На данный момент специалисты не выявили в женском организме наличие раковых клеток, которые могут являться главным провокатором в развитии болезни.

Признаки

К самым главным признакам относится подвижность молочных желез. Они находятся в абсолютно безболезненном состоянии, размер которых является незначительным. Развитие опухоли начинается в молочных железах, которая приводит к нарушению их подвижности. Они изменяются в размере, деформируются, кожные покровы краснеют и шелушатся.

В самом начале заболевания сосок выделяет яркую красную жидкость, которая со временем приобретает тёмный оттенок. Опухоль является доброкачественной. Однако со временем может принять иную форму.

Обратите внимание! Следует внимательно следить за изменениями в груди и необычными выделениями.

Диагностика обследования

Доктор в самом начале проводит диагностику с целью установления точного диагноза. В первую очередь он спрашивает у пациентки, как проходит менструация и с какими ощущениями. Особенно на данном этапе важна регулярность половой жизни, наличие детей и количество выкидышей. Подобные гинекологические обследования помогут разобраться в данном заболевании. Особенно доктор интересуется наследственной предрасположенностью.

При наличии точной информации специалист может поставить конкретный диагноз. Врач осматривает грудь и просматривает молочные железы. Особое внимание уделяются цвету, груди и выделениям, которые содержатся в соске у женщины. Обычно пациентка должна пройти маммографию, УЗИ, и сдачу определённых анализов.

Лечение

Самым эффективным способом лечения на самом раннем этапе заболевания считаются специальные медикаменты. Обязательно следует сцеживать молоко. Для этого необходимо приобрести молокоотсос. Однако идеальным вариантом является процедура, которая выполняется руками. Женщина может проводить процедуру самостоятельно в домашних условиях.

Сильные болезненные ощущения могут помешать провести процедуру самостоятельно. В таком случае необходимо обратиться к специалистам. Доктор назначает антибиотики, которые оказывают эффективное действие в борьбе с подобным заболеванием.

В редких случаях доктора используют хирургические методы.

Каждая женщина в любом случае должна посещать специалистов несколько раз в год и проводить определённое обследование. Заболевание лучше выявить на самых ранних сроках, чтобы в последствии можно было избежать серьёзных осложнений. Правильный образ жизни является оптимальным вариантом и профилактической мерой в борьбе с раком молочных желёз.

Пациенткам с чувствительными к гормонам злокачественными новообразованиями груди показана комплексная терапия. Выбор конкретной схемы зависит от возраста онкобольной, стадии заболевания, особенностей метастазирования и может включать следующие виды лечения:
  Хирургическое удаление пораженных тканей. С учетом распространенности процесса и вовлечения в него лимфатических узлов выполняют резекцию молочной железы. По объему такая операция бывает частичной (лампэктомия), в пределах квадранта (квадрантэктомия), секторальной, полной (мастэктомия), тотальной (удаление железы с лимфоузлами, грудными мышцами, сосудами, ребрами) или паллиативной (при запущенных формах рака). Вмешательство проводят с использованием скальпеля или кибер-ножа, обеспечивающего дополнительное облучение тканей гамма-лучами.
  Лучевая терапия. До операции назначается для уменьшения объема опухоли и отека окружающих ее тканей. В послеоперационном периоде применяется для предупреждения рецидива гормонозависимого рака. Радиотерапия после хирургического вмешательства прямо показана при обнаружении раковых клеток в лимфатических узлах. При неоперабельных формах заболевания она замедляет рост новообразования и позволяет продлить жизнь пациентки. Зону и терапевтическую дозу облучения рассчитывают с учетом площади распространения процесса и состояния больной.
  Химиотерапия. Направлена на уничтожение активно размножающихся клеток, уменьшение размеров неоплазии, профилактику рецидива. К химиопрепаратам чувствительна как опухолевая ткань, так и другие активно пролиферирующие клетки (костного мозга, иммунной системы, волосяных фолликулов, эпидермиса). Цитостатики обычно назначают женщинам репродуктивного возраста и пациенткам с увеличенными регионарными лимфоузлами. В пре- и постменопаузе при низком риске метастазирования этот метод не показан.
  Гормонотерапия. Поскольку этот вид рака молочных желез чувствителен к гормонам, в его лечении с хорошим эффектом применяют препараты, действующие на гормональные рецепторы клеток карциномы. Лекарственные средства, блокирующие синтез или функцию половых гормонов, рекомендованы при предоперационной подготовке к удалению опухолей размерами больше 5 см и после выполнения операции при других формах заболевания. В репродуктивном возрасте возможно проведение оофорэктомии. Применение гормонотерапии улучшает прогноз выживаемости на 25%.
 Чтобы уменьшить психологические и эстетические проблемы, возникающие в связи с частичным, полным или тотальным удалением молочной железы, проводятся реконструктивно-пластические операции. Они бывают отсроченными, выполняемыми по завершении всех этапов лечения, и одномоментными, производимыми сразу же после резекции груди. Для улучшения течения послеоперационного периода пациентке показана коррекция диеты, медикаментозная профилактика осложнений (назначение препаратов кальция для предупреждения остеопороза, гепатопротекторов). При выраженных эмоциональных расстройствах оправдана консультация психиатра, назначение антидепрессантов и анксиолитиков.