Протез носа при наличии дефекта верхней челюсти может быть соединен с обтурирующей частью челюстного протеза верхней челюсти при помощи металлического стержня. Однако, по нашим наблюдениям, при дефекте носа, верхней губы и верхней челюсти лучше пользоваться двойным креплением протеза: очковой оправой и соединением протеза лица с обтуратором челюстного протеза. Вначале изготовляют челюстной протез, вводят его в рот, снимают слепок лица и по маске лица моделируют из воска протез. Протез лица соединяют с обтуратором челюстного протеза с обеих сторон двумя круглыми муфтами (диаметром 3 мм) для устранения бокового смещения протеза. В каждую муфту свободно входят спаянные на одном конце три слегка разогнутых прутика из нержавеющей стали толщиной 0,7-0,8 мм. Другим концом спаянные прутики вмонтируют-ся в модель протеза лица, обеспечивая соединение протеза лица с челюстным протезом (рис. 340). Пружинящая фиксация челюстно-лицевого протеза обеспечивает и некоторую его подвижность в соответствии с движениями мимических мышц и мягких тканей лица, что более естественно. Кроме того, комбинированная фиксация протеза при помощи оправы от очков и пружинящего аппарата очень выгодна в том отношении, что пружинящее соединение двух протезов хорошо фиксирует нижнюю часть лицевого протеза, а весь лицевой протез удерживается благодаря очковой оправе. Сложнее методика изготовления комбинированного челюстно-лицевого протеза при дефекте лица, верхней челюсти и беззубой нижней челюсти.
Вначале снимают оттиски с беззубой нижней и оставшейся культи верхней челюсти. По полученным моделям готовят базисы из пластмассы. Их тщательно припасовывают в полости рта, накладывают окклюзионные валики из воска, определяют центральную окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. После этого производят постановку искусственных зубов в соответствии с вершиной альвеолярного гребня нижней челюсти и культи верхней челюсти. Проверяют конструкцию протеза на восковом креплении. В переднюю часть протеза между центральными и боковыми резцами на 2-3 мм выше их шеек в сагиттальном направлении вводят две параллельные трубки внутренним диаметром 3 мм, открытые кпереди. В области жевательных зубов между премолярами с обеих сторон как на верхней, так и на нижней челюсти вводят держатели пружин. Пружины устанавливают таким образом, чтобы они заканчивались у дистальной поверхности седьмых зубов. Восковую репродукцию протеза гипсуют и заменяют воск пластмассой.
Готовые протезы припасовывают в полости рта, после чего снимают слепок лица гипсом вместе с протезами таким образом, чтобы в слепке получился четкий отпечаток передней поверхности зубных протезов. По этим отпечаткам их прикрепляют воском к слепку лица и отливают гипсом маску лица вместе с зубными протезами. На маске лица моделируют недостающие части (нос, губы, угол рта и др.). В трубки челюстного протеза верхней челюсти вводят по три прутика из нержавеющей стали, спаянные концы которых закрепляют в модели лицевого протеза. Вслед за этим окончательно моделируют протез лица на маске описанным выше способом и к протезу прикрепляют оправу от очков для лучшей его фиксации. После проверки на больном конструкции протеза лица вместе с челюстным протезом подбирают материал по цвету кожи лица и изготовляют его из пластмассы ЭГМАСС-12; вначале накладывают зубочелюстные протезы, затем лицевой.
Пациенту необходимо рассказать о правилах пользования и ухода за протезами и о возможной необходимости замены пружин и других частей протеза.
15837 0
Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.
Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.
Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.
Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.
Развитие хирургических методов лечения, особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.
Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов — хирурга и ортопеда.
Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.
Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более.
Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.
Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что назубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина.
Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.
История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.
Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).
Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.
В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмешательств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой области, но и разработали оригинальные методы ортопедического лечения и протезирования.
В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопедической стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказалась очень высокой.
В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов восстановительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстнолицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олейник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой, 3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюстно-лицевой ортопедии.
Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.
Клинические признаки повреждений челюстно-лицевой области
Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой области подробно описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые имеют значение для конструирования ортопедического аппарата, протеза.Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.
В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.
Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.
К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.
Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.
Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.
При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.
Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы.
Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Слово «ортопедия» происходит от греческого orthos прямой и paidevo образовывать, тренировать, так что под, ортопедией в точном смысле надо подразумевать исправление искривлений различных частей тела. Челюстно-лицевая ортопедия является разделом общей ортопедии и занимается исправлением и замещением дефектов при всякого рода нарушениях твердых и мягких тканей в области челюстей и лица.
Нарушения врожденные приобретенные (К врожденным дефектам относятся: (Приобретенные нарушения возникают в результате: расщелины твердого и мягкого неба 1- перенесенных болезней (сифилис, волчанка) и верхней губы.) 2- травмы (производственной или бытовой) 3- оперативных вмешательств по поводу различных воспалительных процессов, опухолей и т. п. Соответственно каждому из перечисленных случаев виды протезов и способы их изготовления будут различными.
Лечение переломов имеет целью: - восстановление анатомической целостности лица - полноценной функции пострадавших органов. Это решается репозицией отломков в правильное положение и удержанием их в таком состоянии до заживания перелома. Основным методом лечения переломов челюстей в настоящее время является ортопедический, предусматривающий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов.
Фиксирующие аппараты: По способу фиксации Съёмные Несъёмные (зубодесневые шины) (каппы, проволочные шины, колпачки) По месту фиксации Внутриротовые Внеротовые (шина Васильева, каппы, (подбородочная праща, аппараты проволочные скобы) Рудько, Збаржа и др.)
Фиксирующие аппараты: При переломе челюстей костные отломки обычно смещаются. Чтобы создать условия для наиболее скорого и правильного сращения кости, требуется фиксация отломков (иммобилизация). Это достигается путем применения специальных фиксирующих аппаратов. подбородочная праща Первая помощь при переломе челюсти заключается в наложении фиксирующей повязки.
Фиксирующие аппараты: В дальнейшем такие повязки заменяют проволочными шинами или более устойчивыми аппаратами, изготовляемыми в лаборатории. а) шина-скоба б) лигатурное связывание 1) гладкая шина-скоба 2) гладкая шина с распоркой При переломе нижней челюсти можно временно фиксировать отломки, связав лигатурой зубы-антагонисты верхней и нижней челюсти. К этой повязке полезно добавить фиксацию нижней челюсти подбородочной пращой, чтобы привязанные зубы не расшатывались вследствие тяжести отломков. Для этой цели пригодна подбородочная праща 3. Н. Померанцевой-Урбанской. межчелюстное связывание
Фиксирующие аппараты: При переломе верхней челюсти необходимо укрепить её отломки аппаратом, фиксированным посредством головной шапочки. При оказании первой помощи можно использовать для этой цели обычную фанерную дощечку прибинтовав ее к голове. Имеются стандартные металлические шины-ложки с внеротовыми отростками, закрепляющимися на ортопедической шапочке.
Фиксирующие аппараты: Пластиночная зубодесневая шина Вебера. Этапы изготовления: 1) получение гипсовой модели челюсти 2) создание проволочного каркаса. (Каркас изгибают из ортодонтической проволоки толщиной 0,8 мм. Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности. К каркасу припаивают соединительные перекладины окклюзионные накладки (по 23 на каждой стороне), которые должны располагаться на контактных пунктах зубов. Проволочные детали каркаса спаивают между собой, создавая единую конструкцию.) 3) моделирование шины воском. Готовый каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют базис шины. 4) замена восковой репродукции шины на пластмассу. 5) паковка, полимеризация, отделка и полирование (проводят по правилам создания съемных пластиночных зубных протезов)
Репонирующие аппараты: Если отломки костей небыли своевременно фиксированы и произошло смещение, то их устанавливают в правильное положение с помощью репозиции и репонирующих аппаратов. Они развивают определенное усилие, действующее на отломки в течение как малого, так и продолжительного времени.
Репонирующие аппараты: Шина «Ванкевич» Представляет собой резонирующий аппарат, который состоит из пластмассовой зубодесневой шины с двумя плоскостями, отходящими от нёбной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альвеолярного гребня. Этапы изготовления: 1) получение гипсовых моделей верхней и нижней челюсти; 2) создание на гипсовых моделях челюстей восковых базисов с прикусными (окклюзионными) валиками 3) гипсование моделей челюстей в артикуляторе после определения центрального соотношения в полости рта 4) создание каркаса и моделирование шины из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. Плоскости готовят из сложенных вдвое полосок воска высотой 2,53,0 см, так как при открывании рта они должны сохранять контакт с зубами или с беззубыми альвеолярными частями; 5) в дальнейшем технологический процесс (гипсование, паковка, полимеризация, отделка и полирование) проводят по правилам создания съемных пластиночных протезов.
Репонирующие аппараты: Аппарат Катца Аппарат состоит из двух назубных шин, укрепленных при помощи колец на зубах отломков нижней челюсти. На шеечной поверхности каждой шины припаяна четырехугольная трубка диаметром 1,53 мм и длиной 15 см. Свободные концы стержней, выходящие из полости рта наружу, образуют петлю, огибающую угол рта, и вторую петлю, направленную в противоположную сторону. Внеротовые стержни располагаются друг над другом. Для разведения отломков в стороны концы стержней раздвигают на некоторое расстояние и связывают лигатурой. Благодаря упругости стержней достигается перемещение отломков.
Репонирующие аппараты: Аппарат Шура Применяется при двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков. Аппарат состоит из гипсовой шапочки, к которой гипсом крепятся два вертикальных стержня длиной 150 мм, единой паяной шины на верхнюю челюсть, с опорными коронками на клыки и первые моляры с обеих сторон. К шине со щечной поверхности в области первого моляра припаивают плоские или овальные трубки для двух внеротовых стержней. Этапы изготовления: 1)получение гипсовых моделей 2) создание опорных элементов, в качестве которых используют ортодонтические коронки 3) после проверки опорных элементов врач снимает оттиск вместе с ними, по которому техник- лаборант получает гипсовую модель челюсти. На нее переходят опорные элементы; 4) подготовка опорных элементов к паянию. На гипсовой модели челюсти с вестибулярной стороны коронок липким воском прикрепляют горизонтальные трубки; 5) паяние опорных элементов с трубками 6) освобождение от гипса, отбеливание и полирование элементов каркаса 7) получение внеротовых стержней. Стержни из нержавеющей стали толщиной 34 мм выгибают таким образом, чтобы они легко входили в горизонтальные трубки коронок, затем выходили около углов рта наружу и параллельно окклюзионной плоскости направлялись под прямым углом вверх к височной области;
Репонирующие аппараты: Аппарат Курляндского Этот аппарат состоит из капп, на щечной поверхности которых припаяны двойные трубки, и из соответствующих стерженьков. Этапы изготовления: Снимают слепки зубов с каждого отломка и по полученным моделям готовят каппы из нержавеющей стали на группу зубов (раздельно для одного и другого отломка). После припасовки капп во рту повторно снимают слепки вместе с каппами с поврежденной челюсти и с противоположной верхней челюсти. Полученную модель нижней челюсти распиливают в области перелома на две части. Распиленные части модели составляют с моделью верхней челюсти по окклюзионным поверхностям зубов верхней и нижней челюсти в положении прикуса, склеивают их и загипсовывают в окклюдатор. К обеим каппам со стороны преддверия рта припаивают сдвоенные трубки в горизонтальном направлении и к ним припасовывают стерженьки. Затем трубки распиливают между каппами, которые цементируют во рту. После насильственной репозиции отломков, челюсти или вытяжения резиновыми кольцами их положение закрепляют при помощи стерженьков и трубочек, припаянных к каппам.
Челюстно -лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедическойстоматологии ивключает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области,возникших врезультате травм,ранений, оперативныхвмешательств попо- воду воспалительных процессов, новообразований. Ортопедичес- коелечение может быть самостоятельным илиприменяться в сочетании схирургическими методами.
Челюстно-лицевая ортопедия состоит издвух частей:челюст- но-лицевойтравматологии и челюстно-лицевогопротезирования. В последниегоды челюстно-лицевая травматологиястала пре- имущественнохирургической дисциплиной. Оперативные мето- дызакрепления отломковчелюстей: остеосинтез припереломах челюстей, внеротовые способыфиксации отломковнижней че- люсти, подвесная черепно-лицеваяфиксация припереломах верх- ней челюсти,фиксация с помощьюустройств из сплава с«па- мятью» формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.
Успехи восстановительнойхирургии лица оказаливлияние и нараздел челюстно-лицевогопротезирования. Появление новых методов иулучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластикинижней челюсти, пластики приврожденных расщелинахгубы и неба значительноизменили показания корто- педическимметодам лечения.
Современные представления опоказаниях кприменению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевойобласти обусловлены следующими обстоятельствами.
Развитие хирургических методов лечения, особенно новообра- зований челюстно-лицевойобласти, потребовало широкое приме- нение воперационном ипослеоперационном периоде ортопе- дическихвмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевойобласти улучшает показате- ли выживаемости. После оперативныхвмешательств остаются тяжелые последствия ввиде обширных дефектовчелюстей илица. Резкиеанатомо-функциональные расстройства,обезображиваю- щиелицо, причиняют больныммучительные психологические страдания.
Очень часто один только способ восстановительной хирургии
оказывается неэффективным. Задачи восстановлениялица больно- го,функции жевания, глотания и возвращениеего ктруду, атакже квыполнению других важных социальныхфункций, как правило, требуют применения ортопедическихметодов лечения. Поэтому вкомплекс реабилитационных мероприятий на пере-дний план выступает совместная работа врачей-стоматологов -хирурга и ортопеда.
Существуют определенныепротивопоказания кприменению хирургических методов лечения переломовчелюстей и проведе- нию операций налице. Обычно это наличие убольных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистойсистемы, открытой формытуберкулеза легких, выраженныхпсихоэмоциональных расстройств идругих факторов. Кроме того, возникаюттакие повреждения,хирургическое лечениекоторых невозможно илинеэффективно. Например, при дефектах альвеолярногоотростка или части неба протезирование ихболее эффективно, чем опе- ративное восстановление. В этихслучаях показалоприменение ортопедических мероприятий вкачестве основного и постоянногометода лечения.
Сроки проведения восстановительных операций различны.Не- смотря на склонностьхирургов производить операциюкак мож- нораньше, надо выдержать определенное время,когда больнойостается с неустраненнымдефектом илидеформацией вожида- нии хирургического лечения, пластическойоперации. Продол- жительностьэтого периодаможет быть от нескольких месяцев до
1 года иболее. Например, восстановительные операции при де-фектах лица послетуберкулезной волчанки рекомендуетсяпро- водить послестойкой ликвидации процесса, а это примерно
1 год. В такойситуации показаны ортопедическиеметоды в каче-стве основноголечения наданный период.При хирургическом лечениибольных с повреждениями челюстно-лицевойобласти не- редко возникаютзадачи вспомогательного характера: создание опоры для мягкихтканей, закрытиепослеоперационной раневой поверхности,кормление больных и др. В этихслучаях показано применение ортопедического метода как одного извспомогатель- ныхмероприятий вкомплексном лечении.
Современные биомеханические исследования способов фикса- ции отломковнижней челюсти позволили установить,что на-зубные шины по сравнению с известныминакостными ивнут- рикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полноотвечающим условиям функциональнойстабильности костныхот- ломков. Назубныешины следует рассматриватькак сложныйфиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественно- го(зуб) фиксаторов. Высокиефиксирующие способности их объясняютсямаксимальной площадьюконтакта фиксатора скостью засчет поверхностикорней зубов, к которым крепитсяшина. Этиданные согласуются с успешнымирезультатами ши- рокогоприменения стоматологами назубных шин при лечении
переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для ле- чения повреждений челюстно-лицевой области.
История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских му- мий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.
Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).
Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укреп- ления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание кон- струкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюс- тей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.
В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40-50-60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмеша- тельств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой об- ласти, но и разработали оригинальные методы ортопедического лече- ния и протезирования.
В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопеди- ческой стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказа- лась очень высокой.
В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов вос- становительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстно- лицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олей- ник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой,
Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюс- тно-лицевой ортопедии.
Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевойобла- сти подробно описаны вучебниках похирургической стоматоло-
гии. Здесь рассматриваютсяклинические особенности, которыеимеют значение дляконструирования ортопедического аппара-та, протеза.
Так, важное значение имеют наличие илиотсутствие зубов наотломках челюстей, состояниетвердых тканей зубов, форма,величина, положение зубов, состояние пародонта,слизистой оболочки рта и мягкихтканей, вступающих во взаимоотноше-ние с протезными приспособлениями.
В зависимости от этих признаков существенно меняетсякон- струкцияортопедического аппарата, протеза. От них зависят на- дежностьфиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов,являющиеся главными факторами благоприятногоис- хода ортопедического лечения.
Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевойоб- ласти делить надве группы: признаки, указывающие наблаго- приятные и неблагоприятные для ортопедическоголечения ус- ловия.
К первой группе относятсяследующие признаки: наличие наотломках челюстей зубов сполноценным пародонтом при пере-ломах; наличиезубов сполноценным пародонтом пообе сторо- ны дефектачелюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тка- ней рта и приротовой области; целостность ВНЧС.
Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отлом- ках челюстей зубов или наличиезубов с больным пародонтом; выраженныерубцовые изменения мягкихтканей рта и прирото- войобласти (микростома),отсутствие костной основы протез- ного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженныенару- шения структуры ифункции ВНЧС.
Преобладание признаков второйгруппы суживает показания кортопедическому лечению иуказывает нанеобходимость приме-нения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедиче-ских.
При оценке клинической картины поврежденияважно обра- титьвнимание напризнаки, которыепомогают установитьвид прикуса до повреждения. Такаянеобходимость возникает в связи с тем,что смещения отломков при переломахчелюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому,открытому, перекрестномуприкусу. Например, при двусторон- нем переломенижней челюсти отломки смещаются подлине ивызывают укорочениеветвей, происходит смещениенижней че- люстиназад ивверх с одновременным опусканиемподбородоч- ной части.При этомсмыкание зубных рядовбудет по типупро- гнатии иоткрытого прикуса.
Зная, что длякаждого вида прикуса характерны своипри- знаки физиологической стертости зубов, поним можноопреде- лить вид прикуса упострадавшего до травмы.Например, приортогнатическом прикусе фасетки стираемостибудут на режущей ивестибулярной поверхностях нижних резцов, атакже на неб-
ной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, на-блюдается стираемостьязычной поверхностинижних резцов ивестибулярной поверхностиверхних резцов. Для прямого прику- са характерныплоские фасетки стираемости только нарежущей поверхностиверхних инижних резцов, а приоткрытом прикусе фасетки стираемостибудут отсутствовать. Кроме того,анамнес- тическиеданные могут также помочь правильноопределить вид прикуса доповреждения челюстей.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Лечение повреждений челюстно-лицевойобласти осуществля- ется консервативными, оперативными икомбинированными спо- собами.
Основным методомконсервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощьюрешают задачи фикса- ции, репозиции отломков,формирования мягкихтканей иза- мещения дефектов челюстно-лицевойобласти. Всоответствии сэтими задачами (функциями) аппаратыделят на фиксирующие,репонирующие, формирующие, замещающие икомбинирован- ные. Вслучаях, если одним аппаратомвыполняется несколько функций, ихназывают комбинированными.
По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные,двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые(верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По конструкции и способу изготовленияортопедические аппа-раты могут быть разделены на стандартные ииндивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).
Челюстно-лицевое протезирование - дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО), - сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.
Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.
Введение
Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.
Глава 1. Фундаментальный подход
Терминология
Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы. Протез (от греческого «вместо» и tithêmi: «я помещаю») - «приспособление, используемое вместо утраченного естественного органа или части тела, воспроизводящее форму и, если это возможно, частично или полностью восстанавливающее функции» . Термин «пластический» (от греческого plastein: формировать, моделировать) определяет свойство протеза восстанавливать форму лица. Хирургия, с другой стороны, делится на две категории, которые не могут существовать в челюстно-лицевом протезировании: эстетическую и пластическую. Первая касается здоровых людей, она «украшает» тело и ориентируется на социально-культурные нормы, основанные на общепринятых канонах красоты. Объектом второй, как и протезирования, становятся пациенты, имеющие повреждение тела. Пластический протез также необходим больным людям как в физическом, так и в психологическом аспекте. Сегодня чаще используется термин «эпитез» (сокращение от «эпипротез», «краевой протез», «epi»: на, сверху, на конце). Это изделие медицинского назначение для замещения отсутствующей части тела, повторяющее рельеф и прикрывающее имеющийся дефект.
Типология лицевых протезов
Типологическая классификация протезов основана на локализации дефекта тканей. Прежде всего, выделяют наружные протезы (или эктопротезы) и внутренние протезы (или эндопротезы): первые - наружные устройства, подвижные, в контакте с кожей, слизистой оболочкой или зубами; вторые - неподвижные, хирургически имплантированные в организм. Специалисты по челюстно-лицевому протезированию чаще используют наружные протезы, которые разделяют на внутриротовые, когда они находятся в ротовой полости, и внеротовые, расположенные вне полости рта. Ролью последних является замещение кожных дефектов (наружный нос, ушная раковина, область орбиты). Другой тип протезов, такой как челюстно-лицевые ортезы, сочетающие статическую и динамическую конструкции, способен замещать комплексные дефекты. Наиболее часто изготавливаются следующие типы эпитезов: протезы носа, ушной раковины, век и глаза, лицевые маски и комплексные «многоэтажные» протезы, которые могут сочетать лицевой и зубочелюстной протез (рис. 1-4) (органиграмма № 1) .
Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления).
Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).
Рис. 3. Эпитез ушной раковины.
Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.
Органиграмма 1
Этиология лицевых дефектов
Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).
Врожденная патология
Агенезии органов лица возникают очень редко. Их можно наблюдать в основном при синдроме множественных пороков развития . По определению Дашелотта, порок (или дисгенезия) - это «необратимое врожденное повреждение морфологической структуры ткани, органа или части организма как результат внутренних нарушений развития» . Врожденный характер предусматривает присутствие данной патологии с самого рождения. С другой стороны, не все врожденные аномалии являются пороками. Кроме истинных (или первичных) пороков, имеются повреждения, способные имитировать порок (фенокопии), которые называют вторичными. Термин «множественные пороки» применяется, когда у одного индивидуума имеется минимум две аномалии, для которых в зависимости от этиологии выделяют определенный синдром, ассоциацию или последовательность. Агенезии в основном затрагивают ушную раковину. Они наблюдаются при синдромах Тричера - Коллинза или Франческетти - Клейна. Речь идет о множественных пороках развития, включающих гипоплазию или аплазию ушных раковин, атрезию наружных слуховых проходов, аномалии в цепи слуховых косточек среднего уха, глухоту, гипоплазию верхне-челюстных и скуловых костей, разрежение ресниц нижних век и гипоплазию нижней челюсти . Наконец, врожденный сифилис, как результат вертикального пути передачи инфекции от матери плоду, может быть причиной дисморфозов в области лица и шеи, в частности атрофии нижней челюсти, сопровождающейся птозом языка (в западных странах он сейчас не встречается) .
Последствия хирургического иссечения онкологических образований
Это является самой частой «причиной» консультаций, посвященных челюстно-лицевому протезированию. Меланомы, эпидермоидные, базальноклеточные или плоскоклеточные карциномы - злокачественные опухоли, наиболее часто подвергающиеся хирургическому иссечению. Доброкачественные новообразования (миксомы, кисты) в редких случаях также могут быть местноагрессивными. Их хирургическое лечение может приводить к значительным потерям структур ЧЛО. Несмотря на развитие терапевтических технологий в онкологии, хирургическое иссечение очень часто является дополнительным методом лечения пациентов при наличии новообразований. Возможности реконструктивной хирургии, к сожалению, очень лимитированы: ее успех сложно предсказать из-за последствий послеоперационной радиотерапии, которая также вызывает затруднение диспансерного наблюдения за тканями, окружающими первичный очаг . Хирургическое вмешательство часто затрагивает не только определенный орган лица, но и покровные ткани, в основном, щечной и лобной областей. По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов. Например, ампутация наружного носа оставляет дефект треугольной формы и открытую полость носа. В области век и глаза выделяют два типа хирургического иссечения: энуклеацию и экзентерацию. Первая ограничивается удалением глазного яблока, тогда как вторая предусматривает удаление всего содержимого орбиты. Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов (сочетание эпитезов, челюстных обтураторов и зубных протезов) (рис. 5-8).
Рис. 5. Потеря структур век и глаза.
Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.
Рис. 7. Потеря структур ушной раковины.
Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.
Травма лица и шеи
Травмы лица - причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия - основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология . Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей .
Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.
Инфекционные заболевания
Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис - ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2) .
Основы терапевтического лечения. Показания
Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли, травмы или хирургические вмешательства . Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции.
Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах .Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время - имплантаты (рис. 9) .
Рис. 9. Опорная штанга на внеротовом имплантате (коллекция Ж. Дишана).
Преимущества протеза
Протетическая реабилитация позволяет:
- точно восстановить отсутствующий или дефектный орган с помощью техники муляжа;
- работать в условиях амбулатории;
- дать «практически немедленный» хороший эстетический результат, эффективно решая психологические проблемы пациентов;
- изготовить съемный протез и обеспечивать наблюдение за состоянием тканей по периферии дефекта;
- создавать «немедленный протез» в фазу предоперационной подготовки, в ожидании или в дополнение к лечению методом реконструктивной хирургии;
- найти удовлетворительное эстетическое решение при наличии обширных, сложных по структуре и объему дефектов;
- быстро дать положительный ответ практически во всех клинических ситуациях.
Ограничения при протезировании:
- функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания;
- механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента;
- физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления;
- проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования;
- быстрое старение конструкции протеза;
- проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат - негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) .
Материаловедение
Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи.
В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах.
В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic.
В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии.
Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее.
В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников.
Силикон - это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем (табл. № 1) .
Таблица № 1. Физико-химические и механические свойства медицинских силиконов
Характеристики медицинских силиконов:
- химическая инертность;
- несмачиваемость;
- проницаемость для газов;
- радиоконтрастность;
- возможность стерилизации;
- разнообразность форм и консистенций;
- устойчивость к деформации;
- нерастворимость и отсутствие метаболизации;
- не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки;
- апирогенность;
- не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания;
- не являются аллергеном;
- не являются канцерогеном.
Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы . По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов .
Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей .
Список литературы находится в редакции.