Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.
Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.
Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.
При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.
Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения , при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.
Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.
Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.
Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты
Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.
Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:
1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.
2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальный – после отхождения 2ДВ.
В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:
1. проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.
2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.
Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:
1. проксимальный – от устья до 1 ВОК
2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца
3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.
Сердце получает артериальную кровь, как правило, из двух коронарных (венечных) левой и правой артерий. П равая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная - на уровне левого его синуса. Обе артерии начинаются от аорты, несколько выше полулунных клапанов, и лежат в венечной борозде. Правая венечная артерия проходит под ушком правого предсердия, по венечной борозде огибает правую поверхность сердца, затем по задней поверхности влево, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, которая по одноименной борозде сердца направляется в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии снабжают кровью стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.
Левая венечная артерия находится между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и сгибательную. Передняя межжелудочковая ветвь идет по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает стенку левого желудочка, сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка и стенку левого предсердия. Ветви венечных артерий дают возможность снабжать кровью все стенки сердца. Вследствие высокого уровня обменных процессов в миокарде анастомо-зирующие между собой микрососуды в слоях сердечной мышцы повторяют ход пучков мышечных волокон. Кроме того, существуют и другие типы кровоснабжения сердца: правовенечный, левовенечный и средний, когда миокард получает больше крови с соответствующей ветви венечной артерии.
Вен сердца больше, чем артерий. Большинство крупных вен сердца собирается в один венозный синус.
В венозный синус впадают:
- 1) большая вена сердца - отходит от верхушки сердца, передней поверхности правого и левого желудочков, собирает кровь от вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки;
- 2) средняя вена сердца - собирает кровь от задней поверхности сердца;
- 3) малая вена сердца - лежит на задней поверхности правого желудочка и собирает кровь из правой половины сердца;
- 4) задняя вена левого желудочка - формируется на задней поверхности левого желудочка и отводит с этой области кровь;
- 5) косая вена левого предсердия - берет начало на задней стенке левого предсердия и собирает от него кровь.
В сердце находятся вены, непосредственно открывающиеся в правое предсердие: передние вены сердца, в которые поступает кровь из передней стенки правого желудочка, и наименьшие вены сердца, впадающие в правое предсердие и частично в желудочки и левое предсердие.
Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию.
Симпатические волокна от правого и левого симпатических стволов, проходя в составе сердечных нервов, передают импульсы, которые ускоряют ритм сердца, расширяют просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна проводят импульсы, которые замедляют сердечный ритм и суживают просвет венечных артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе нервов к соответствующим центрам спинного и головного мозга.
________________________________________________________________________________________________Другой вариант!!!
Артерии и вены
-это два вида больших кровеносных сосудов тела. Артерии подобны трубам, которые отводят кровь от сердца к тканям, в то время как вены несут кровь в обратном направлении.
Основная камера левой стороны сердца, левый желудочек, выпускает кровь в главную артерию организма-аорту. Первые ветви аорты отходят от нее сразу же по выходе аорты из сердца. Это венечные артерии, которые обеспечивают кровью непосредственно самое сердце..
После разветвления аорты левая артерия делится на две большие ветви. Таким образом получаются три венечные артерии: правая и две ветви левой.
Они полностью огибают сердце и васкуляризуют его, обеспечивая кровью каждый участок сердца. Остальные части артерий организма снабжают кровью все другие участки тела, сначала делясь на ветви, называемые мелкими артериями - артериолами, а затем на капилляры.
Левый желудочек генерирует значительное давление для того, чтобы протолкнуть кровь через артериальную сеть. Сжатость, которой достигает надутая на руке манжета, используемая для измерения давления, равна максимальному давлению в левом желудочке при каждом биении сердца
Нижняя полая вена отрезана и отвернута кверху ,венечный синус вскрыт .Вид сзади .
правое
предсердие
;
нижняя
полая
вена
(отвернута
кверху
);
малая
вена
сердца
;
правая
венечная
артерия
;
заслонка
венечного
синуса
;
венечный
синус
;
задняя
межжелудочковая
ветвь
правойвенечной
артерии
;
средняя
вена
сердца
;
правый
желудочек
;
верхушка
сердца
;
левый
желудочек
;
задняя
вена
левого
желудочка
;
огибающая
ветвь
левой
венечной
артерии
;
большая
вена
сердца
;
косая
вена
левого
предсердия
;
левое
предсердие
;
левые
легочные
вены
;
левая
легочная
артерия
;
дуга
аорта
;
левая
подключичная
артерия
;
левая
общая
сонная
артерия
;
плечеголовной
ствол
;
верхняя
полая
вена
;
правая
легочная
артериия
;
правые
легочные
вены
;
Сердце – важнейший орган для поддержания жизни человеческого организма. Посредством своих ритмичных сокращений оно разносит кровь по всему телу, обеспечивая питание всех элементов.
За насыщение кислородом самого сердца отвечают коронарные артерии . Другое распространённое их название - венечные сосуды.
Цикличное повторение такого процесса обеспечивает бесперебойное кровоснабжение, что поддерживает сердце в рабочем состоянии.Коронары – это целая группа сосудов, которые кровоснабжают сердечную мышцу (миокард). Они доносят богатую кислородом кровь ко всем участкам сердца.
Отток, обеднённой его содержанием (венозной) крови, осуществляют на 2/3 большая вена, средняя и малая, которые вплетены в единый обширный сосуд – венечный синус. Остаток выводится передними и тебезиевыми венами.
При сокращении сердечных желудочков затвор отгораживает артериальный клапан. Коронарная артерия в этот момент почти полностью заблокирована и кровообращение в этой области прекращается.
Поступление крови возобновляется после раскрытия входов в артерии. Заполнение синусов аорты происходит из-за невозможности возвращения крови в полость левого желудочка, после его расслабления, т.к. в это время перекрываются заслонки.
Важно! Коронарные артерии – это единственно возможный для миокарда источник поступления крови, поэтому любое нарушение их целостности или механизма работы очень опасно.
Схема строения сосудов коронарного русла
Строение коронарной сети имеет разветвлённую структуру: несколько больших ответвлений и множество более мелких.
Артериальные ветви берут своё начало от луковицы аорты, сразу после заслонки аортального клапана и, огибая поверхность сердца, осуществляют кровоснабжение его разных отделов.
Эти сосуды сердца состоят из трёх слоёв:
- Начальный – эндотелий;
- Мышечный волокнистый слой;
- Адвентиция.
Такая многослойность делает стенки сосудов очень эластичными и прочными . Это способствует правильному кровотоку даже в условиях высокой нагрузки на сердечно-сосудистую систему, в т.ч., при интенсивных занятиях спортом, которые увеличивают скорость движения крови до пяти раз.
Виды коронарных артерий
Все сосуды, составляющие единую артериальную сеть, исходя из анатомических подробностей их расположения, разделяют на:
- Основные (эпикардиальные)
- Придаточные (остальные ответвления):
- Правая коронарная артерия . Её основная обязанность – это питание правого сердечного желудочка. Частично снабжает кислородом стенку левого сердечного желудочка и общую перегородку.
- Левая коронарная артерия . Осуществляет приток крови во все другие сердечные отделы. Она представляет собой разветвление на несколько частей, число которых зависит от личностных характеристик конкретного организма.
- Огибающая ветвь . Является ответвлением от левой части и питает перегородку соответствующего желудочка. Она подвержена усиленному истончению при наличии малейших повреждений.
- Передняя нисходящая (большая межжелудочковая) ветвь. Тоже исходит из левой артерии. Составляет основу поступления питательных веществ для сердца и перегородки между желудочками.
- Субэндокардиальные артерии . Они считаются частью общей коронарной системы, но проходят в глубине сердечной мышцы (миокарда), а не на самой поверхности.
Все артерии находятся непосредственно на поверхности самого сердца (кроме субэндокардиальных сосудов). Их работа регулируется собственными внутренними процессами, которые также контролируют точный объём крови, поставляемый для миокарда. Варианты доминантного кровоснабжения
Доминирующие, питающие заднюю нисходящую ветвь артерии, которые могут быть как правыми, так и левыми.
Определяют общий тип кровоснабжения сердца:
- Правое кровоснабжение является доминантным, если эта ветвь отходит от соответствующего сосуда;
- Левый тип питания возможен, если задняя артерия – это ответвление от огибающего сосуда;
- Сбалансированным можно считать кровоток, если он поступает одновременно из правого ствола и из огибающей ветви левой коронарной артерии.
Справка. Преобладающий источник питания определяется на основании общего поступления кровотока именно к предсердно-желудочковому узлу.
В подавляющем большинстве случаев (около 70%) у человека наблюдается доминанта правого кровоснабжения. Равноценная работа обеих артерий присутствует у 20% людей. Левое доминантное питание через кровь проявляется только в оставшихся 10% случаев.
Что такое коронарная сердечная болезнь?
Ишемической болезнью сердца (ИБС), также именуемой коронарной (КБС), называют любое заболевание, связанное с резким ухудшением кровоснабжения сердца, вследствие недостаточной деятельности коронарной системы.
ИБС может иметь как острую форму, так и хроническую. Наиболее часто она проявляется на фоне атеросклероза артерий, возникающего из-за общего истончения или нарушения целостности сосуда.
В месте повреждения формируется бляшка, которая постепенно увеличивается в размерах, сужает просвет и тем самым препятствует нормальному течению крови.
В список коронарных болезней входит:
- Стенокардия;
- Аритмия;
- Эмболия;
- Артериит;
- Сердечный инфаркт;
- Искажение коронарных артерий;
- Смерть вследствие остановки сердца.
Для ишемической болезни характерны волнообразные скачки общего состояния, при которых хроническая фаза стремительно переходит в острую фазу и наоборот.
Как определяются патологии
Коронарные заболевания проявляются тяжёлыми патологиями, начальная форма которых – это стенокардия. Впоследствии она развивается в более серьёзные заболевания и для наступления приступов уже не требуется сильного нервного или физического напряжения.
Стенокардия
Схема изменения коронарной артерии В обиходе подобное проявление ИБС иногда называют «жабой на груди». Это связано с возникновением приступов удушья, которые сопровождаются болью.
Изначально симптомы дают о себе знать в области грудной клетки, после чего распространяются на левую часть спины, лопатку, ключицу и нижнюю челюсть (редко).
Болевые ощущения – это результат кислородного голодания миокарда, обострение которого происходит в процессе физической, умственной работы, волнения или переедания.
Инфаркт миокарда
Сердечный инфаркт – это очень серьёзное состояние, сопровождающееся отмиранием отдельных частей миокарда (некроз). Это происходит из-за сплошного прекращения или неполного поступления крови в орган, которое, чаще всего, возникает на фоне формирования тромба в венечных сосудах.
Блокировка коронарной артерии - Острая боль в груди, которая отдаётся в соседние области;
- Тяжесть, скованность дыхания;
- Дрожь, мышечная слабость, потливость;
- Коронарное давление сильно понижено;
- Приступы тошноты, рвота;
- Страх, внезапные панические атаки.
Часть сердца, подвергшаяся некрозу, не выполняет своих функций, а оставшаяся половина продолжает свою работу в прежнем режиме. Это может стать причиной разрыва мёртвого участка. Если человеку не оказать срочную врачебную помощь, то высок риск летального исхода.
Нарушение сердечного ритма
Его провоцирует спазмированная артерия или несвоевременные импульсы, возникшие на фоне нарушения проводимость коронарных сосудов.
Основные симптомы проявления:
- Ощущение толчков в области сердца;
- Резкое замирание сокращений сердечной мышцы;
- Головокружение, расплывчатость, темнота в глазах;
- Тяжесть дыхания;
- Несвойственное проявление пассивности (у детей);
- Вялость в теле, постоянная усталость;
- Давящая и пролонгированная (иногда острая) боль в сердце.
Сбой ритма часто проявляется вследствие замедления процессов метаболизма, если эндокринная система не в порядке. Также её катализатором может быть продолжительный приём многих лекарственных препаратов.
Это понятие является определением недостаточной активности работы сердца, из-за чего наблюдается дефицит кровоснабжения всего организма.
Патология может развиваться как хроническое осложнение аритмии, инфаркта, ослабления сердечной мышцы.
Острое проявление чаще всего связано с поступлением токсичных веществ, травмами и резким ухудшением течения других болезней сердца.
Такое состояние нуждается в срочном лечении, иначе высока вероятность наступления смерти.
На фоне заболеваний коронарных сосудов часто диагностируется развитие сердечной недостаточности Основные симптомы проявления:
- Нарушение сердечного ритма;
- Затруднение дыхания;
- Приступы кашля;
- Затуманивание и потемнение в глазах;
- Отёк вен на шее;
- Отёк ног, сопровождающийся болезненными ощущениями;
- Отключение сознания;
- Сильная утомляемость.
Часто подобное состояние сопровождается асцитом (накоплением воды в брюшной полости) и увеличением печени. Если у пациента непрекращающаяся гипертония или сахарный диабет, то поставить диагноз невозможно.
Коронарная недостаточность
Сердечная коронарная недостаточность – самый часто встречающийся тип ишемического заболевания. Его диагностируют, если кровеносная система частично или полностью перестала снабжать кровью коронарные артерии.
Основные симптомы проявления:
- Сильные болевые ощущения в области сердца;
- Чувство «нехватки места» в груди;
- Обесцвечивание мочи и её повышенное выделение;
- Бледность кожи, изменение её оттенка;
- Тяжесть работы лёгких;
- Сиалорея (интенсивное слюноотделение);
- Тошнота, рвотные позывы, отторжение привычной пищи.
В острой форме болезнь проявляется приступом внезапной сердечной гипоксии, возникшей из-за спазма артерий. Хроническое течение возможно вследствие стенокардии на фоне скопления атеросклеротических бляшек.
Выделяется три стадии течения болезни:
- Начальная (слабовыраженная);
- Выраженная;
- Тяжёлая стадия, которая без должного лечения может привести к смерти.
Причины возникновения проблем с сосудами
Существует несколько факторов способствующих развитию ИБС. Многие из них – это проявление недостаточной заботы о своём здоровье.
Важно! На сегодняшний день, по данным медицинской статистики, сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности №1 в мире.
Каждый год от ИБС умирает более двух миллионов человек, большинство из которых – это часть населения «благополучных» стран, с удобным сидячим образом жизни. Основными причинами ишемической болезни можно считать:
- Табакокурение, в т.ч. пассивное вдыхание дыма;
- Употребление пищи, перенасыщенной холестерином;
- Наличие избыточного веса (ожирение);
- Гиподинамия, как последствие систематического недостатка движения;
- Превышение нормы сахара в крови;
- Частое нервное напряжение;
- Артериальная гипертензия.
Есть ещё независящие от человека факторы, влияющие на состояние сосудов: возраст, наследственность и пол.
Женщины более стойко переносят такие недуги и поэтому для них характерно длительное течение болезни. А мужчины чаще страдают именно от острой формы патологий, которые заканчиваются летально.Оперативное вмешательство назначается в случае неэффективности традиционной терапии. Чтобы лучше напитать миокард применяют коронарное шунтирование – соединяют коронарные и внешние вены там, где находится неповреждённый участок сосудов.Может быть проведена дилатация, если болезнь связана с гиперпродукцией слоя стенки артерии. Это вмешательство предполагает внедрение в просвет сосуда специального баллона, расширяющего его в местах утолщённой или повреждённой оболочки.
Сердце до и после дилатации камер
Снижение риска развития осложнений
Собственные меры профилактики снижают риск появления ИБС. Также они минимизируют негативные последствия в реабилитационный период после лечения или операции.
Самые простые советы, доступны каждому человеку:
- Отказ от вредных привычек;
- Сбалансированное питание (особое внимание на Mg и K);
- Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
- Физическая активность;
- Контроль сахара и холестерина в крови;
- Закаливание и крепкий сон.
Коронарная система – это очень сложный механизм, который нуждается в бережном отношении. Проявившаяся единожды патология неуклонно прогрессирует, накапливая всё новые симптомы и ухудшая качество жизни, поэтому нельзя пренебрегать рекомендациями специалистов и соблюдением элементарных норм здоровья.
Систематическое укрепление сердечно-сосудистой системы позволит сохранить бодрость тела и души на долгие годы.
Видео. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность. Как защитить свое сердце.
Рис. 70. Изолированная анатомическая схема венеч но-артериального дерева.
1 - левая венечная артерия, 2 - передняя межжелудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 4 - ветвь тупого края, Dj и D2 - 1-я и 2-я диа гональные артерии, 5 - правая венечная артерия, 6 - конусная ар терия, 7 - артерия синусного узла, 8 - ветвь острого края, 9 - зад няя межжелудочковая ветвь, 10 - артерия атриовентрикулярного узла.
А - аорта. Сохранение круга Вьессена показано двумя стрелками (ветви конусной артерии и правожелудочковые ветви передней межжелудочковой артерии). Сохранение первичного вокругпредсердного кольца показано большой стрелкой.
В дальнейшем в работе (иллюстрациях) использован указанный ци фровой код обозначений венечных артерий.
ная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронарограмм и рисунков, воспроизводящих строение венечно-артериального дерева на кор розионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в коронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекци ях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и определяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.
Переднезадняя проекция
Как следует из рисунков 71-74, в переднезадней проекции четко определяется отхождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени
Рис. 71. Коррозионный препарат. Перед | ||
незадняя проекция. | Рис. 72. Коррозионный препарат. Перед |
|
1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты; Dp D2 - 1-я и |
||
незадняя проекция. |
||
2-я диагональные артерии; 5 - правая венечная |
||
1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты. |
||
регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой про екции затруднена.
Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей ПМЖВ, а также оценить участие ПМЖВ в кровоснабжении диафрагмальной поверх ности сердца.
Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.
Левая венечная артерия
Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррози онных препаратов в 1-й и 2-й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.
1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в ор тогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2-го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного ве щества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).
С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (трифуркация) левой ВА (рис. 75,Б; 76, 77 и 78). В этой проекции ПМЖВ идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви - по левому.
ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, по скольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного бас сейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.
Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.
И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений
в ее проксимальной трети в 1-й косой проекции сопровождается определенными слож ностями.
Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо-
Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препа ратов в 1-й (Б) и 2-й (А) передних косых проекциях.
Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).
В 1-й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2-й перед ней косой проекции - ПМЖВ и диагональной ветви (ДВ).
А - аорта, ЛА - легочная артерия, М - митральный клапан.
Рис. 76. Коррозионный препарат. 1-я (левая | ||
передняя) косая проекция. | Рис. 77. Коррозионный препарат. 1-я |
|
Левая венечная артерия (1) и ее ветви. |
||
(левая передняя) косая проекция. |
||
Левая венечная артерия (1) и ее ветви, |
||
i - промежуточная артерия (a. intermedia). |
||
Остальные обозначения те же, что и на рис. 70. |
яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1-й септальной вет ви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, - заднебоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).
В этой проекции ПМЖВ и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии
Рис. 78. Селективная коронарограмма левой | |
коронарной артерии. | Рис. 79. Коррозионный препарат. 2-я |
1-я (левая передняя) косая проекция. | |
Системы правой (5) и левой венечных артерий. |
|
Септальные ветви передней межжелудочковой |
|
ветви (2) показаны стрелками, типичный ход оги |
|
бающей ветви (3) подчеркнут пунктиром. |
|
Остальные обозначения те же, что и на рис. 70. |
Рис. 80. Коррозионный препарат. 2-я | Рис. 81. Селективная коронарограмма левой |
|
коронарной артерии. |
||
(правая передняя) косая проекция. | ||
Системы правой (5) и левой венечных арте | ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ДВ - диагональ |
|
ная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ВТК - ветвь тупого края. |
||
Типичный ход огибающей ветви (3) и отхо | ||
дящей от нее ветви тупого края (4) подчерк | заброса контрастного вещества в аорту эта проек |
|
нут пунктиром. |
||
ция очень информативна для оценки состояния |
||
Остальные обозначения те же, что и на рис. 70. |
||
проксимальных участков ПМЖВ и ОВ и прокси |
||
мальных септальных ветвей ПМЖВ. По ней мож |
но оценить и развитие правожелудочковых ветвей ПМЖВ. В этой проекции ПМЖВ ог раничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А; 79-81).
Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проек ции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль-
ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая круп ная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.
Ввиду суперпозиции ДВ и ПМЖВ эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.
Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область деле ния ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и ПМЖВ и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.
Правая венечная артерия
1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхождение ствола правой ВА от 1-го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.
2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна для оценки отхождения (са мостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла - кверху от правой ВА. Проекция очень информативна и для выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение ПМЖВ от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По-видимо му, в этой проекции (равно как и в переднезадней) оптимальна визуализация от хождения ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты.
Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой пра вой ВА и ПМЖВ (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения
Рис. 82. Селективная коронарограмма пра вой коронарной артерии (5).
2-я (правая передняя) косая проекция.
ВОК - ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
Рис. 83. Рентгенограмма с коррозионного препарата.
2-я (правая передняя) косая проекция.
Коллатерали между правой венечной артерией (ПВА) и передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). Связь между ветвями конусной артерии (КА) и правожелудочковыми ветвями (ПЖВ) посредством конусных ве точек (KB).
1-я с, 2-я с. и 3-я с. - первая, вторая и третья септальные ветви, ОВ - огибающая ветвь, ЛВА - левая венеч ная артерия, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2-й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).
А - левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В - парное (от пра вой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В - кровоснабжение ЗМЖВ (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.
/ и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.
Рис. 85. Коррозионный препарат. Вид на сердце сзади.
Правый тип доминантности кровообращения сердца. Множе ственные ЗМЖВ (9) (их три), питающие заднюю перегородку, 2 - огибающий сегмент правой венечной артерии, 10 - арте рия атриовентрикулярного узла.
сердца (рис. 84). При правом типе доминантности ЗМЖВ отходит от правой ВА (рис. 85), при левом - от левой ВА (см. рис. 80, 81).
Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венеч ных артерий - оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития коллатералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при «прочтении» ангиограммы не менее важна интер претация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА
в васкуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунти рования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без вы явления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводи мые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными
в практических целях.
Литература
1. Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло гической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронар ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. - С. 35-41.
2. Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. - Донецк, 1990. - С. 9-10.
3. Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена-Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокар да: Материалы 2-й конф. патологоанатомов Латвии. - Рига, 1962. - С. 109-111.
4. Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых мышц сердца при инфаркте миокарда // Арх. пат. - 1959. - № 9. - С. 48-54.
5. Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. - 1935. - Т. 13, вып. 3.
6. БокерияЛ.А. Тахиаритмии. - М.: Медицина, 1989.
7. Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. - М., 1990 . - С. 7-31.
8. Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца «синего» типа // Груд ная хир. - 1981. - № 3. - С. 83-84.
9. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочко вых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. - Куй бышев, 1983. - С. 23-28.
10. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах крово снабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. - 1964. - С. 75-80.
11. Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1991. - № 2. - С. 23-27.
12. Золотова-Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис. ... канд. наук. - М. , 1951.
13. Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. - 1958. - Т. 20, № 5. - С. 3-11.
14. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия как вариант артериовенозных анастомозов сердца. - Л.: Лениздат, 1962. - С. 227-233.
15. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. - Л.: Медицина, 1971.
16. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис. ...
д-ра наук. - М., 1979.
17. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медици
на, 1 9 7 4 . - С. 33-37.
19. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.
20. Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. «Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна» // Грудная хир. - 1981. - № 3. - С. 80-87.
21. Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при сифилисе аорты // Тер. арх. - 1939. - Т. 17, № 4. - С. 3-16.
22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. - 1927.
- № 9. - С. 26.
23. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: Изд-во Академии на ук, 1973. - С. 29-33.
24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.
М.: Медицина, 1976.
25. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - С. 184.
26. Михайлов С. С. Там же. - С. 190.
27. Монастырский Л. Г. Топографо-анатомические отношения фиброзного кольца митраль ного клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. - 1965.
- № 5. - С. 23-29.
28. Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].
29. Незлин В. С. Коронарная болезнь. - М.: Медицина, 1951.
30. Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патоло гии. - М. , 1954.
31. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофи зиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.
32. Петросян Ю. С,Зингерман Л. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33.Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:
Дис. ... д-ра наук. - М., 1985.
34. Рабкин И. Х.,АбуговА. М„ МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование: Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. - М.: Медицина, 1977. - С. 67-81.
35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. - 1973. - № 11. - С. 15.
36. Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В. Коронаросканирование в диагностике ишемической болезни сердца // Там же. - 1974. - № 2. - С. 5-10.
37. Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Состояние дистального русла венечных артерий серд ца у больных ишемической болезнью сердца // Там же. - 1978. - № 12. - С. 41-44.
38. Рюмина Е. Н., Беришвили И. И., Алекси-Месхишвили В. В.Сканирование легких у боль
ных при тетраде Фалло до и после паллиативных операций // Мед. радиол. - 1979.
- № 7. - С. 23-32.
39. Савельев В. С, Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. и др. Ангиографическая диагностика за болеваний аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1975.
40. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - «П.: Медицина, 1970.
41 . Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при сложных врож денных пороках сердца: Дис. ... д-ра наук. - М., 1982.
42. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточ ности. - М. , 1963.
43. Соколов С. С. Хирургическая анатомия «опасных зон» сердца при коррекции приобретен ных и врожденных пороков // Вестн. хир. - 1978. - № 11. - С. 48-56.
44. Сперанский Л. С. Артерии сердца // Международная анатомическая номенклатура: При ложение 6 . - М. : Медицина, 1980. - С. 207-208.
45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филиппов Б. В., Шинкаренко А. Я.Хирургическая анато мия артерий синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов сердца // Грудная хир. - 1982. - № 1. - С. 38-42.
46. Хубутия В. И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. - Рязань, 1974. - С. 63-103.
47. Цой Л. А., Чевагина В. Н. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].
48. Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.
49. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Кар диология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.
50. Шумаков В. И. Хирургическое исправление недостаточности митрального клапана:
Дис. ... канд. наук. - М., 1959.
51. Anderson К. R., Но S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - P. 28-32.
52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - P. 7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart. - Armed. Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 248-263.
56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2 . - P . 217-218.
57. Bjork L. Anastomoses between the coronary and bronchial arteries // Acta Radiol. (Diagn.). - Stockholm, 1966. - Vol. 4. - P. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.
Vol. 4 9 . - P . 921.
59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects. (Phd. Theses). - Leiden, 1989.
60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61,№ 1. - P. 95-102.
61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V. Endocardial mapping by simul taneous recording of endocardial electrograms during cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 2. - P. 947-953.
62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Intrathoracic spatial location of specified
coronary system on the normal human heart // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 5 (Pt 1).
P.1167-1180.
63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. The anatomy and blood supply of the papil lary muscles of the left ventricle // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - P. 356.
64. Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. - Baltimore, 1970. - P. 11.
65. Fehn P. A., Howe В. В., Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of the coronary arte ries of canine and parcine heart. II. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). - 1968.
Vol. 7 1 . - P . 223.
66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.
67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Opening of coronary collaterals by repeated brief coro nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.
68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/ Ed. Ch. С Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to the pulmonary valve autograft and surgery of the right ventricular outflow tract // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, № 2. - P. 262-267.
70. Gensini G. G. Coronary arteriography // Heart disease - A textbook of cardiovascular medi cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.
71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man - coronary arteriography // Dis. Chest. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, № 2. - P. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J.Coronary arteri al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.
1983. - Vol. 4 (Suppl. 1.). - P. 15-24.
74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea and Febiger, 1948.
75. Gross L. The blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - New York: PB Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatomy of the coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra phy / Ed. W. G. Grossman, Led and Febinger. - Philadelphia, 1986.
77. Hadziselimovic H., Dilberovic F., | Blood vessels of the human heart: |
|
Coronarography and dissection // | 1980. - Vol. 106, № 4. - P. 443-449. |
78. Harris L., DownarE., Michleborough L. et al. Activation sequence of ventricular tachycardia: Endocardial mapping studies in the human ventricle // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987.
Vol. 5 . - P . 1040-1047.
79. Haworth S. G., Macartney F. J. The intrapulmonary arterial circulation in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). - 1979. - Vol. 43. - P. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normal coronary | |||||
test? // Brit. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - P. 580-583. | |||||
Marchegiani С Le fistole coronariche congenite // | Ann. Ital. Chir. | ||||
Vol. 4 1 . - P . 977.
82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - New York: PB Hoeber, 1961.
83. James | T. N. Blood supply of the human interventricular septum // Circulation. - 1958. |
1 7 . - P . 391. |
84. James | Т. N.. Burch G. E. The atrial coronary arteries in man // Ibid. - 1958. - Vol. 17. |
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and dis function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.
Baltimore, 1972. - Vol. 8, № 1 . - P. 44-50.
86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscow: Mir, 1981. - P. 24-25.
87. К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.
88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stu dies with angiography // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, № 3 . - P. 225-227.
90. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.
91. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.
92. Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. - Third edition / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.
93. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the «unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.
94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Human coronary artery size during life. A cinearteriographic study // Radiology. - 1973. - Vol. 108, № 3. - P. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2. - P. 359-366.
Marcelletti C. Surgery and coronary arteries at | risk // Paediatric Cardiology. 3. / Eds |
|
A. E. Becker, T. G. Losekoof, С Marcelletti, | R. H. Anderson. - Edinburg: Churchill |
|
Livingstone, 1981. - P. 290-297. | ||
May A. M. Surgical anatomy of the coronary arteries // Dis. Chest. - 1960. - Vol. 38. |
||
P. 645-657.
99. M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.
101. McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.
102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.
Vol. 76, № 1 . - P. 43-45.
103. Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.
104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, № 6 . - P . 621.
105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. - 1970.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. - 1976. - Vol. 60, № 176.
P. 769-778.
107. Parker D. L., Pope D. L„ Van Bree R. E., Marshall H. Three-dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. - 1987.
Vol. 20. - P. 166-185.
Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда "индивидуален". Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия "продромов" в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая "тренировка" миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.
Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.
Ствол ЛКА
[по-английски - left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность - до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.
Этот сосуд
- аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.
Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина "передняя межжелудочковая ветвь" (О. В. Федотов и др., 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин "передняя межжелудочковая артерия", чтобы упростить название её ветвей.
Главные ветви последней - перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально - как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.
В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.
Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок - это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.