Язва двенадцатиперстной кишки. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – принципы лечения

16.05.2019

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузногоПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Диагноз острой язвы ДПК подразумевает:

1. Язву морфологически типированную как острая (вне зависимости от этиологии).

2. Впервые выявленную язву ДПК (что не всегда верно, без учета морфологии).

3. Симптоматическую язву (в подавляющем большинстве случаев только стрессовые язвы).

Язвы симптоматические

Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.

Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.

"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.

Формирование лекарственных язв обусловлено приемом ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, кортикостероидных препаратов, резерпина и других средств, которые усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, нарушают слизеобразование, вызывают десквамациюДесквамация - чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия или других тканей с поверхности органа, происходящее либо в норме, либо вследствие различных патологических процессов
и замедление регенерации поверхностного эпителия, а также расстройства капиллярного кровообращения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Вероятность ульцерогенногоУльцерогенный - изъязвляющий, вызывающий язву
действия повышается, когда подобные препараты применяются в больших дозах, при длительном лечении ими, тяжелом течении основного заболевания.
По морфологическим признакам лекарственные язвы в основном острые.

"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.

Этиология и патогенез

В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.

Эпидемиология

Возраст: взрослые

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).

Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.

Cимптомы, течение

"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.

1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
, зачастую - пневмоперитонеумаПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

2. ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
является следствиемпрогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы ДПК, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, а иногда и малигнизациюМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши".

Пенетрaция может сочетаться с кровотечением.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика

1. ФиброгастродуоденоскопияФиброгастродуоденоскопия - инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа
(ФГДС) по экстренным показаниям.
2. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях (скопление газа под диафрагмой).

Лабораторная диагностика

Анализы крови : гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.

Язва двенадцатиперстной кишки – это воспалительное заболевание слизистой оболочки кишечника, которое приобрело хроническую форму. Данному заболеванию характерно рецидивирующее течение с поочередно чередующимися периодами обострений и ремиссий.

Сама по себе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет собой поражение слизистой кишечника, обусловленного чрезмерной секрецией соляной кислоты, при котором образуется язва, которая оставляет после себя рубец. Так как соляная кислота оказывает пагубное влияние и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, и на желудок, то язва кишечника и язва желудка возникают, чаще всего, одновременно.

Выделяют три вида язвенной болезни ДПК:

острая (с кровотечением, с прободением, комбинированная и не осложненная);
хроническая (не уточненная с кровотечением, не уточненная с прободением, не уточненная комбинированная, не уточненная не осложненная);
не уточненная не осложненная острая, не уточненная не осложненная хроническая.

Причины

Образование язвенной болезни связано, прежде всего, с нарушением нервных и гормональных механизмов, которые регулируют двигательную и секреторную функции пораженного органа, кровообращение в нем, питание слизистых оболочек.

Развитие язвы на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обусловлено двумя основными причинами:

1. Повышение кислотности, как следствие чрезмерной секреции соляной кислоты, которое оказывает пагубное влияние на кишку. Провоцирующими факторами данного процесса являются:

отсутствие адекватного режима питания;
злоупотребление алкоголем, курение;
длительные психические перенапряжения;
чрезмерное употребление крепкого кофе;
преобладание в рационе копченой, жареной, острой, маринованной пищи;
наследственная предрасположенность к заболеванию;
гастрит в хронической форме.

2. Наличие патогенных микроорганизмов, которые, попадая в пищеварительную систему организма, срастаются со слизистой оболочкой в двенадцатиперстной кишке. Размножение хеликобактерий приводит к выделению разрушающих слизистую оболочку кишечника веществ, что приводит к образованию язв в кишках. К причинам повышения кислотности относят также аммиак, который выделяется как результат жизнедеятельности хеликобактерий.

Симптомы

Особенно проявляются симптомы заболевания в период его обострения. К ним относят:

Колющая или режущая боль в эпигастральной области, возникающая натощак, и затихающая после приема пищи. Боль имеет рецидивирующий характер, так как появляется через каждые 1,5 — 2,5 часа. Иногда боль отдает в спину и область правого подреберья.
Частое пробуждение в ночное время суток из-за выраженной боли в животе.
Отрыжка и частое вздутие живота.
Тошнота, которая появляется в утренние часы, после приема пищи, натощак.
Изжога.
Постоянное чувство голода, возникающее на фоне плотно наполненного желудка.
Частая рвота с кровью и появление в кале примеси крови. Данные симптомы свидетельствуют либо о стремительном развитии язвы, либо об обширном повреждении слизистой оболочки в кишке, либо о внутреннем кровотечении.

В некоторых случаях, чаще всего у людей пожилого возраста, данное заболевание может протекать бессимптомно, и выявляется совершенно случайно. В таком случае диагностируется скрытая форма язвы двенадцатиперстной кишки.

Язва с кровотечением

Кровотечение при язвенной болезни ДПК обусловлено образованием нейтрофических поражений в области ее стенок, поражение сосудов в гастродуоденальной области на фоне атеросклероза, физическим и психическим перенапряжением, травмами и пр.

Симптомы этой формы язвенной болезни имеют свои особенности:

внезапное интенсивное кровотечение, свидетельствующее об очередном обострении заболевания. Массивное язвенное кровотечение сопровождается жидким стулом черного цвета, небольшим ознобом, тошнотой. Иногда во время дефекации или после нее у больного возникает обморочное состояние. Если потеря крови составляет более 350мл, то возникают реакции компенсаторного характера: сосудистый спазм, бледность, головокружение, стремительное падение артериального давления. В некоторых случаях выявляется гипоксия миокарда.
менее массивное кровотечение, возникающее, в большинстве случаев, из-за чрезмерного употребления противопоказанных к применению лекарственных препаратов. Не слишком большая язва может кровоточить практически ежедневно. Кровь выходит из организма вместе с калом (при этом кал не меняет свой цвет на черный). Единственным симптомом, с которым проявляется язвенная болезнь с кровотечением, является сильная, ничем не обоснованная усталость.

Язва с прободением

Язва с прободением развивается в результате образования сквозного дефекта кишковой стенки, который открывается в пространство брюшной полости или забрюшинное пространство.

Симптомы прободной язвенной болезни имеют некоторые особенности:

в первые шесть часов резкая режущая боль в эпигастральной области, рвота, скованность больного в позе с согнутыми к животу ногами, бледность кожи и синюшность губ, покрытие холодным потом, поверхностное дыхание, пониженное артериальное давление, жесткий живот, напряженность области ягодиц;
наступление мнимого улучшения во второй половине суток после возникновения заболевания. В этот период возникают симптомы, которые указывают на развитие перитонита: повышение температуры тела и сухость языка, тахикардия и эйфория, возможная задержка газов и стула, нарастание лейкоцитоза, небольшая степень болезненности со стороны правой подвздошной области;
вторые сутки после начала язвы характеризуются следующими симптомами при прободной язвенной болезни ДПК: ухудшение общего состояния больного, систематически повторяющаяся рвота, которая приводит к упадку сил и обезвоживанию организма, повышение температуры тела, сухость слизистых и кожных покровов, падение артериального давления, учащенное дыхание. Частота пульса достигает 120 уд/мин, отмечается вздутие живота, а также сухость языка. На языке появляется налет грязно-коричневого цвета.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Лечение острой формы язвы предполагает, в первую очередь, соблюдение строгого постельного режима, что обеспечит своевременное рубцевание.

Что касается медикаментозного участия, то при лечении язвы двенадцатиперстной кишки используют следующие группы лекарственных препаратов:

антисекреторные средства, которые способствуют уменьшению выделения желудочного сока и его агрессивного влияния на слизистую;
при наличии хеликобактерий применяют висмутсодержащие препараты, убивающие бактерии;
антибиотиковая терапия;
для улучшения моторики кишечника назначают прокинетики;
для устранения изжоги применяют антациды;
в качестве обвалакивающих препаратов применяют гастропротекторы.

Физиотерапия

Лечение язвенной болезни может включать применение физиотерапевтических процедур (терапия синусоидальными модулированными токами, электрофорез, ультразвук, микроволны, водочные компрессы). Существует две разновидности физиотерапии при язвенной болезни 12-перстной кишки: общего и местного воздействия.

К методам общего воздействия относят:

электросонтерапию, действие которой направлено на улучшение кровообращения, снижение болевых ощущений, активизация восстановительных процессов в организме;
электрофорез шейно-воротниковой зоны, который ликвидирует болевые синдромы при язве, способствует регенерации внутренних тканей;
лечебные ванны (бальнеотерапия) с добавлением хвои или минеральные ванны, которые доступны в специализированных санаториях.

Физиотерапевтические процедуры местного воздействия направлены на воздействие локально в эпигастральной области.

Ультразвуковая терапия. Курс 10-12 процедур по 5-12 минут. В процессе проведения осуществляется лечебное воздействие ультразвуком на область язвы с нескольких сторон.
Магнитотерапия. Используется в период затихания болезни и во избежание рецидивов. Процедура проводиться с помощью специального аппарата и при его наличии курс можно осуществить в домашних условиях.
Лазерная терапия. Разновидность этой процедуры – магнитолазерная терапия.

В процессе физиотерапевтического лечения язвенной болезни возможны комбинированные варианты применения различных методов.

Диета

Диетическое питание при язве должно быть дробным (не реже пяти раз в сутки), а блюда должны готовиться на пару. Рацион больного должен включать следующие продукты:

тушеные или вареные овощи;
некислые фрукты;
кефир, творог, молоко;
отварное мясо и рыба.

В то же время, чтобы уменьшить секрецию желудочного сока, необходимо отказаться от целого ряда продуктов. К ним относят:

алкогольные и кофеиносодержащие напитки, газированная вода;
жареная, острая и жирная пища;
консервы;
копчености и пряности;
черный хлеб.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение язвенной болезни считается крайним методом лечения, который проводят после безрезультатного приема медикаментов. Существует несколько показаний к хирургическому вмешательству. Прежде всего, это опасные случаи перфорации (разрыва) 12-перстной кишки, случаи внутреннего кровотечения. В таких ситуациях проводиться оперативное вмешательство для спасения жизни больного.

В последние десятилетия существует практика планового оперативного лечения. Прежде всего, она направлена на то, чтобы не допустить экстренных ситуаций внутренних кровотечений или перфорации язвы. Если в течении двух лет курс медикаментов не дал результатов, гастроэнтеролог может поставить вопрос хирургического лечения язвенной болезни ДПК.

Существует практика ваготомии, в результате которой уменьшается количество выделения желудочного сока. В процессе этой хирургической процедуры происходит пресечение блуждающего нерва, который стимулирует выделение соляной кислоты в желудке. Ваготомия может быть проведена лапароскопическим способом, то есть через несколько небольших отверстий.

Минусы ваготомии состоят в том, что через некоторое время может случиться рецидив язвенных болезней ДПК. Спустя некоторое время количество выделений соляной кислоты желудком может возрастать.

Профилактика

Во избежание обострений язвы необходимо избавиться от вредных привычек и наладить рациональное питание. Курение и алкогольные напитки сводят всю терапию язвы на нет. Избегайте употреблять кофе и крепкие чаи, исключите питание всухомятку и не употребляйте продукты с большим количеством химических добавок. Придерживайтесь рекомендаций врача по диете.

Как правило, обострения заболевания чаще всего случаются весной и осенью. Именно в эту пору будьте предельно осторожны и следите за своим режимом питанием.

Причины желудочно-кишечных кровотечений - многочисленны как внутри-, так и внежелудочные; в известной классификации доктора Балфориа, датированной 1922 г., их приводится около 25. К этому перечню следует добавить неспецифический язвенный колит .

Развитию кровотечений у больных язвенной болезнью способствуют нейротрофические поражения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, гиповитаминозы С, Р и К, атеросклеротические поражения сосудов гастродуоденальной зоны, физические и психические перенапряжения, травмы живота и пр.

Статистические данные о частоте кровотечений демонстрируют весьма значительные расхождения как в отечественной, так и в зарубежной литературе: от 4,4% - Ю. Ю. Джанелидзе до 37% у больных дуоденальными язвами.

Язва двенадцатиперстной кишки чаще осложняется кровотечениями, чем язва желудка , причем у мужчин частота кровотечений значительно выше, чем у женщин. Массивные язвенные кровотечения большей частью наблюдаются после 40 лет, а по данным Ив. Ионкова с соавт. - после 50 лет. По-видимому, определенную роль играет сезонность язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды). До сих пор смертность от язвенных кровотечений представляет собой клиническую реальность и в этих случаях статистические данные в разных странах колеблются в широких пределах от 1 до 24%, но чаще относятся к больным старше 45 лет.

Перенесенное кровотечение увеличивает шансы повторного кровотечения; связанный с ним риск прогнозировать невозможно. Как указывают А. А. Ольшанецкий и В. Н. Четвериков, тяжелым осложнением язвенной болезни являются ранние повторные кровотечения, возникающие до 6 недель после окончания предшествующего острого кровотечения (поздние - через 6 недель).

По данным А. И. Горбашко и др., ранние повторные кровотечения возникают примерно у 13%, Б. П. Ладнюка и Ю. И. Никуленко - у 75,5% и т. д. - весьма широкий диапазон, зависящий от характера контингента, предшествующего лечения и т. д.

Отмечается высокая смертность от ранних повторных кровотечений, в том числе при проведении срочной операции, увеличивающаяся с каждым последующим кровотечением, предвидеть которое практически невозможно.

Кровотечение у больного язвенной болезнью может проявляться: а) внезапным массивным кровотечением - признак нового обострения, б) небольшим кровотечением чаще всего вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов. Маленькая язва может кровоточить ежедневно и больной теряет кровь с калом, который тем не менее не имеет черного цвета. Единственным симптомом в этих случаях может быть немотивированная усталость. Характер риска, заложенный в подобных ситуациях, следует объяснить больному, который должен знать свою группу крови. По мнению Г. А. Орликова, в патогенезе гастродуоденальных кровотечений активным фактором у больных язвенной болезнью является желудочный сок. Протеолитическое (тромболитическое) действие сока и кислая среда подавляют тромбообразование, способствуют более длительному и тяжелому кровотечению при язвенной болезни.

Часто не удается связать язвенное кровотечение с какими-либо определенными факторами, такими, как острые психические травмы, умственное и физическое напряжение, травмы органов брюшной полости и т. д.

В основе язвенного кровотечения большей частью лежит чисто местный язвенный некротический процесс, при обострении заболевания с поражением сосуда. Иногда атеросклеротические поражения сосудов приобретают самостоятельное значение в качестве причины язвенного кровотечения. Обнаруживаемые при этом изменения сосудов типа продуктивного эндартериита, эндофлебита, иногда с тромбозом сосудов, по-видимому, являются вторичными. Сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К) благоприятствует развитию кровотечения.

Клиническая картина массивного язвенного кровотечения достаточно характерна: у больного появляется черный жидкий стул, познабливание, тошнота, иногда во время или после дефекации возникает обморок. Черный стул чаще наблюдается у больных дуоденальными язвами, в то время как у больных язвой желудка преобладает кровавая рвота, рвота "кофейной гущей". Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. Иногда первым признаком является гипохромная, микроцитарная анемия.

Потеря крови свыше 350 мл заметно сказывается на уменьшении объема крови, возникают компенсаторные реакции - сосудистый спазм, проявляющийся бледностью, прогрессивно падает артериальное давление, уменьшается количество циркулирующей крови, электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.

Массивные кровотечения вызывают быстро развивающийся сосудистый коллапс, сопровождающийся слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией, прогрессирующим падением артериального давления. Появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

Известны сложные для диагностики сочетания кровотечений и пенетрации, кровотечений и перфораций. Briguglio, Neri сообщили о редком случае тройного осложнения дуоденальной язвы - кровотечение, прободение, стеноз.

Если после кровотечения боли не утихают, заживления язвы, по-видимому, не происходит.

При массивных гастродуоденальных кровотечениях наблюдается гиперазотемия, гиперадреналинемия, гипоальбуминемия, индиканурия, уробилиногенурия, легкая гипербилирубинемия.

В литературе имеются работы, касающиеся изменения плазменных компонентов свертывания крови при язвенной болезни. А. С. Белоусов показал, что в период острого кровотечения у больных язвенной болезнью агрегатограммы характеризуются уменьшением степени агрегации (Н), величины агрегатов (А) и ускорением времени образования агрегатов (Т).

А. С. Белоусов установил, что в период обострения язвенной болезни (без кровотечения) выявляется умеренный сдвиг свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, в период развившегося гастродуоденального кровотечения свертываемость крови усиливается.

Тромбоэластограмма (ТЭГ) у большинства больных также свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции - проявление защитной реакции организма, способствующей остановке кровотечения.

Не отрицая известных трудностей диагностики язвенных кровотечений, следует указать на возможность обнаружения язвы в ранний период после кровотечения или непосредственно во время него ("сверхранняя рентгенодиагностика") - метод в достаточной степени безопасный.

По данным Ф. И. Комарова, применение гастроскопического исследования с помощью гастрофиброскопов у больных гастродуоденальными кровотечениями позволило установить высокую диагностическую ценность метода, источник кровотечения в 80%, а в сочетании с рентгенологическим исследованием - 100%.

Ю. Е. Березов считает целесообразным применять для установления причины гастродуоденального кровотечения сочетанное эзофагогастродуоденальные и лапароскопическое исследования.

Фиброскопы с биопсийными каналами открыли возможность воздействия на источник кровотечения с целью достижения гемостаза путем диатермокоагуляции, введения склерозирующих и сосудосуживающих веществ, нанесения пленкообразующих препаратов, что позволяет у многих больных воздержаться от экстренного хирургического вмешательства на высоте кровотечения.

В экспериментальных и клинических исследованиях Ю. М. Панцырев с соавт. показали, что лазерная эндоскопическая коагуляция при язвенных кровотечениях является перспективным методом (использовали лазерное излучение с длиной волны 0,5 мкм, мощностью до 7 вт).

Грозным осложнением язвенной болезни является прободение (перфорация) язвы в свободную брюшную полость, наблюдающееся, по данным различных авторов, от 2 до 32%. По крайней мере у 25% у больных прободение явилось первым симптомом заболевания.

Наиболее часто происходит перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка или в области привратника. Имеются данные о преобладании прободений язв пилорического отдела, а также малой кривизны.

Противоречивы данные о том, какая локализация язв - желудочная или дуоденальная - дает более часто прободения. Возможно, что в каждом конкретном случае играют роль различия контингента, географических зон. Перфорации язв у мужчин значительно превышают прободения у женщин, об этом свидетельствуют как отечественные, так и зарубежные источники.

Следует указать на более частые прободения язв в молодом возрасте, хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (правда, в последние годы увеличилось число прободений в старших возрастных группах). У молодых больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

В последние годы увеличилось число прободений у лиц пожилого возраста. Gro Be и Katzberg описали перфорацию язвы кардиального отдела желудка в полость левого желудочка сердца у 74-летней больной.

Описаны множественные прободения как одной язвы, так и несколько прободных отверстий в разных местах, перфорации происходят в большей мере в весенне-осенний период.

Частота повторных перфораций (после ушивания перфоративного отверстия) наблюдается, по данным ряда авторов, от 0,6 до 2,5%. В. В. Жарова сообщает о четырехкратном прободении, Ю. И. Малышев, В. И. Демчук - о пятикратном.

Ю. А. Башков наблюдал после первого ушивания повторные гастродуоденальные кровотечения, нарушения эвакуаторной функции желудка.

Прободение язвы нередко возникает под воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни, реже как первый симптом заболевания. Прободению способствуют резкие физические напряжения, инфекции, нарушения диеты, прием алкоголя; некоторых медикаментов (глюкокортикоиды), изредка после исследования желудочного сока в период обострения.

В центре клинической картины прободения язвы находится болевой синдром, чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, возникающая внезапно, без "предвестников", иногда после еды, сначала локальная под ложечкой или в правом верхнем квадранте и быстро становящаяся разлитой. В этих условиях больной стремится к неподвижности и удобному положению тела, при котором боли ощущаются несколько слабее. Быстро нарастает напряжение мышц живота от локализованного - в правом верхнем квадранте, к диффузному, в конце концов живот делается твердым как доска. При этом становятся поверхностными, ослабевают и постепенно прекращаются дыхательные движения мышц живота. Важное диагностическое значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. При повороте больного на правый бок возникают боли в левом плече, при повороте на левый бок - боли в правом плече. Быстро нарастает ухудшение состояния больного и через 6-8 часов нарастают признаки разлитого перитонита, нередко пневмоперитонеума (исчезает печеночная тупость при перкуссии, газ под диафрагмой виден при обзорной рентгеноскопии), нарастает сосудистый коллапс, сухой язык, лихорадка, исследование крови позволяет определить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитонита остается значительной.

При прободении язвы фактор времени приобретает решающее значение, - скорость госпитализации, максимально быстрая операция. В течение первых двух- шести часов после прободения успешный исход операции реален. Каждый последующий час увеличивает опасность развития разлитого фибринозно-гнойного перитонита.

Прикрытое, отграниченное прободение, протекающее с развитием ограниченного перитонита, характеризуется менее выраженными симптомами, постепенным угасанием воспалительного процесса, небольшой местной болезненностью, лейкоцитозом, субфебрильной температурой, легкими симптомами раздражения брюшины. Однако всегда существует опасность развития острого перитонита, образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой. Альтернативы хирургическому вмешательству нет.

Смертность при прободении язвы в последние десятилетия значительно снизилась, однако цифру 4,4% никак нельзя назвать незначительной (играет роль позднее поступление больных особенно из-за ошибок на догоспитальном уровне).

Пенетрация язвы - постепенное продвижение язвы в расположенные рядом внутренние органы или связки - демонстрирует сложные клинические картины.

Пенетрация возникает в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и сопровождается образованием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развивается воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки превалируют над таковыми желудка.

Наиболее часто пенетрации подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

О. С. Радбиль сформулировал несколько пунктов, которые следует иметь в виду при диагностике пенетрации: 1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах. 2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям нередко присоединяется рвота. 3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). При пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь возникают внутренние свищи, вызывающие тяжелый холангит, а иногда и малигнизацию пенетрируемого органа. При рентгенологическом исследовании нередко определяются инфильтративный вал, нарушения перистальтики в области "ниши". 4. При пенетрации развиваются симптомы, характеризующие поражение того органа, в котором происходит пенетрация. Как указывает В. М. Араблинский при пенетрации язвы желудка при рентгенологическом исследовании наиболее часто определяются различные сочетания следующих рентгенологических признаков: большие размеры ниши, особенно ее глубина, стойкая деформация, смещение и фиксация желудка в области язвы, трехслойность в нише. Для выявления этих признаков необходимо использовать полипозиционный метод исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.

И. Т. Абасов показал, что при пенетрации язвы в поджелудочную железу уровень сывороточной амилазы и липазы заметно повышается после стимуляции поджелудочной железы секретином. Однако повышение активности ферментов может иметь место при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

Пенетрация может сочетаться с пилородуоденальным стенозом, укорочением малой кривизны желудка, перигастритом, желудочно-дуоденальным кровотечением.

Больные, переносящие пенетрирующие язвы, подлежат хирургическому лечению (резекция желудка). Операция весьма сложна и смертность после нее достигает 2%.

Женский журнал www.

Обычно причиной острых гастродуоденальных кровотечений считается осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – сопутствующие патологии, которые протекают со схожими симптомами. Кровотечение диагностируется чаще при язве двенадцатиперстной кишки, чем при язве желудка. У мужской половины частота кровотечений намного выше чем у женской половины.

Основные причины возникновения патологии

Внутреннее кровотечение – очень частое явление, возникновение которого не зависит от стадии заболевания. В некоторых ситуациях кровотечение может возникнуть в начальной стадии заболевания, а иногда оно свидетельствует про длительные эрозивные процессы, протекающие в пищеварительных органах.

Главная причина внутренних кровотечений – эрозии слизистых желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате которых происходит разрушение тканей органов. Они становятся тонкими и склонны к повреждениям.

Непосредственно источником патологии является пораженная язвенным процессом артерия. Реже встречаются артерио-венозные кровотечения.

При язвенной болезни спрогнозировать заранее возникновение кровопотери невозможно, поскольку данная патология не зависит от возраста, пола или от локализации эрозии.

Виды

Кровотечения при язвенной болезни органов желудочно-кишечного тракта являются довольно частым признаком.

Внутренние кровотечения классифицируют :

Скрытые. Появляются в случае повреждения небольшого сосуда и протекают без особо выраженных симптомов.
Открытые. Формируются в результате повреждения крупных артерий.

По своему происхождению разделяют кровопотери из симптоматической, хронической либо острой язвы.

По локализации кровоизлияния различают :

Из двенадцатиперстной кишки:

луковицы;
постбульбарные;
нисходящего отдела.

Из желудка:

тела;
привратника;
антрального участка;
нижнего сфинктера.

По характеру кровопотеря при язвенных патологиях бывает :

состоявшаяся;
продолжающаяся.

По степени тяжести протекания кровоизлияния бывают с умеренной или массивной потери крови.

Симптомы внутренних кровопотерь при язвенной болезни

Часто внутреннее кровотечение пищеварительных органов при язвенной болезни очень тяжело обнаружить, поскольку скрытая форма патологии на протяжении длительного периода может протекать без выраженных признаков и симптомов.

Через определенное время могут наблюдаться симптомы анемии :

головокружения;
быстрая утомляемость;
бледность кожных покровов.

Может изменяться артериальное давление при изменениях положения тела.

В случае открытых кровотечений, при большой кровопотере можно выделить следующие симптомы патологии :

Кровь в слюне при изжоге в результате заброса содержимого из желудка в ротовую полость.
Бледность кожи, пропадание поверхностных вен.
Снижение температуры.
Светобоязнь. При этом симптоме рекомендуется проверить не болеет ли человек менингитом.
Головокружение.
Тошнота и рвота с кровяными примесями.
При язве желудка характерный черный стул, а при язве двенадцатиперстной кишки в стул наблюдаются прожилки крови.
Повышенное потоотделение.
Симптомы обезвоживания.
Тремор.

Признаки и симптомы патологии зависят напрямую от количества потерянной крови.

Лечение

Медикаментозная терапия

Если диагностирована кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки либо желудка, то больного обязательно госпитализируют. До приезда неотложной помощи человека нужно уложить горизонтально на спину и положить на живот что-нибудь холодное, например, лед. Больному категорически запрещено употреблять любые продукты и даже нельзя пить воду.

Лечение болезни зависит от локализации кровоизлияния и состоит из следующих методик :

Медикаментозная. Для блокировки очага воспаления применяются препараты различных групп.
Физическая. Кровотечение останавливают при помощи лазера или другим электроприбором.

В случае, если кровоизлияния локализированы в нижнем отделе желудка, то лечение проводят баллонным катетером. В некоторых ситуациях терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка проводят эндоскопическим методом.

К хирургической операции врачи прибегают только в крайних случаях, когда остановить кровотечение другими способами не удалось. При обильной кровопотере могут назначить переливание крови, после которого больному проводят терапию для поддержания его состояния.

Важно помнить, что кровотечение само по себе не остановится. Поэтому для решения данной проблемы необходим комплексный подход.

Кроме медикаментозного и хирургического лечения, для терапии патологии рекомендуется специальное диетическое питание. На протяжении 3 суток категорически запрещен прием пищи. Если пациента мучит жажда можно выпить 2 ч. ложки воды.

Потом больному начинают понемногу вводить пищу в жидком виде. Основные блюда при диете :

желе и кисели;
яйца;
сливки и молоко;
соки и др.

Пациенту разрешена любая пища в пюреобразном виде :

Фрикадельки.
Мясное суфле либо творожное.
Протертые каши в жидком виде.
Овощное пюре.
Различные компоты и травяные отвары.

Строго запрещен прием алкоголя, копченостей, острых, а также соленых блюд.

Диетического меню следует придерживаться на протяжении лечения, а также нескольких месяцев после него. Потом человеку постепенно можно вернуться к обычному рациону.

Самым распространенным и опасным осложнением внутреннего кровотечения язвенной болезни является перфорация в брюшную полость. Эти патологии обычно наблюдаются в результате перенесенных стрессов, инфекционных болезней, злоупотребления алкоголя, нарушенной диеты, а также после сильных физических напряжений. В случае возникновения перфорации пациенту срочно проводится операция. В данной ситуации нельзя медлить поскольку с каждой минутой увеличивается риск формирования фиброзно-гнойного перитонита. В 4 со 100 случаев кровотечение заканчивается смертью пациента.

Кроме того, могут развиться следующие опасные последствия :

сердечная недостаточность;
отек мозга;
гипотензия;
печеночная недостаточность;
интоксикация продуктами разложения крови.

Если кровопотеря при внутреннем кровотечении составила более 50 %, то больной может потерять сознание. В таком состоянии по телу выступает липкий холодный пот, а пульс уже не прощупывается. Измерить артериальное давление стает невозможным из-за пустоты в сосудах. На данном этапе лечение уже не гарантирует спасение жизни пациента.

Профилактика кровотечений

Чтоб снизить риск развития такого опасного состояния, как кровотечение при язвенной болезни, необходимо придерживаться всех рекомендаций доктора, контролировать питание. Но также пациенту нужно избегать стрессовых ситуаций, вести здоровый образ жизни. Кроме того, нужно оберегать организм от сильных физических нагрузок. Рекомендуется отказаться от вредных привычек.

Своевременная диагностика патологии полностью избавит от подобного осложнения. При правильной терапии вероятность рецидива будет крайне мала.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением является осложнением стрессорных (симптоматических) язв в ДПК.

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

- F1А - струйное кровотечение из язвы;

- F1B - капельное кровотечение из язвы;

- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;

- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;

- FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

- FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+ " и" v- ". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Этиология и патогенез

Симптоматические гастродуоденальные язвы

1. "Стрессовые" язвы:

- язвы Курлинга - при распространенных ожогах;
- язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
- язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы:

- синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлингера-Эллисона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
;
- гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозеГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

- при хронических неспецифических заболеваниях легких;
- при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;
- при заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы);
- при заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы);
- при хронической почечной недостаточности;
- при ревматоидном артрите;
- при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни КронаБолезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
).

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

В целом риск кровотечения при язвенной болезни ДПК составляет 15-20%.
Кровотечение при язвенной болезни ДПК составляет около 30% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Причины кровотечения из ДПК могут быть не связаны непосредственно с язвенной болезнью ДПК (например, 10% при дуоденитеДуоденит - воспаление двенадцатиперстной кишки.
, около 15% при циррозе печени и пр.).

Факторы и группы риска

Курение, употребление алкоголя, прием нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Гематемезис, мелена, боль в животе, тахикардия, бледность, слабость, рвота кофейной гущей

Cимптомы, течение

У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляется гематемезис, мелена, также дополнительно симптомы и признаки гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
различной степени. Иногда на первом плане в клинической картине кровотечения выступают общие симптомы гипoволемии (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться и спустя несколько часов.

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") - формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекальногоИлеоцекальный - относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.
соустья. Следует иметь в виду, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения - толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако, следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гипoволемии, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.
Если пациенты прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Клинические признаки острой или хронической постгеморрагической анемии начинают выявляться лишь спустя несколько дней после язвенного кровотечения.

Прочие признаки (боль, тошнота и пр.) соответствуют неосложненной форме язвенной болезни.

Диагностика

Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из ДПК. Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения.

Эндоскопические признаки пептической язвы,которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

2. Активное непульсирующее кровотечение или выделение из дна язвы.
Подразумевает происходящее в настоящий момент кровотечение из частично окклюзированногоОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
сосуда. В 20-30% случаев возможно продолжение кровотечения. Такое кровотечение следует отличать от контактного кровотечения из края язвы, которое не имеет значения.

3. Видимый сосуд - представляет собой возвышающееся в дне язвы патологическое образование - обнаженный сосуд или организовавшийся тромб, закрывший отверстие в подлежащем сосуде. Такое патологическое изменение является значимым, поскольку несет существенный риск повторного кровотечения в случае не проведения лечения.
Сложно установить точно степень риска, поскольку между эндоскопистами существует значительное расхождение во мнении, что будет происходить с видимым сосудом далее, но вероятность кровотечения находится в пределах 30-50%.

4. Плотно прилегающий кровяной сгусток .
Трудно дифференцируется с видимым сосудом, но данное различение и не является категорически необходимым, так как вызвавшие их причины обычно идентичны.

5. Красная /ноская поверхность или черное пятно.
Указывает на засохшую кровь в некротизированном дне язвы и имеет мало значения, частота повторного кровотечения составляет менее 5%.

Эти признаки изменяются достаточно быстро, а исследование, проведенное в Китае, показывает, что видимый сосуд исчезает примерно через 4 дня.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографииАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.

При наличии только что появившейся мелены колоноскопияКолоноскопия - метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
обычно безрезультатна. Если ангиография показывает кровопотерю более 0,5 мл/мин., источник кровотечения будет виден, как контраст, поступающий в просвет кишки. Однако, когда источник находится в тонкой кишке, определить место бывает сложно, и целесообразно оставить высокоселективный ангиографический катетер максимально близко к источнику кровотечения, так чтобы на лапаротомииЛапаротомия - хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости.
пораженный сегмент кишки можно было бы определить с помощью инъекции метиленового синего.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или "" In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному "покраснению" на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.