Принципы лечения бронхиальной астмы основаны на ступенчатом подходе, признанном в мире с 1995 г. Цель этого подхода заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений бронхиальной астмы с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частота приёма лекарств увеличиваются (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшаются (ступень вниз) при эффективности терапии. Одновременно необходимо избегать или предупреждать воздействие триггеров.
Ступень 1
Лечение интермиттирующей бронхиальной астмы включает профилактический приём (при необходимости) препаратов перед физической нагрузкой (ингаляционных бета2-адреномиметиков короткого действия, кромолина-натрия, недокромила, их комбинированных препаратов, например дитека или интала-плюс). Вместо ингаляционных бета2-адреномиметиков можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, однако действие их начинается позднее и/или они чаще вызывают побочные эффекты. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, но только специалистами аллергологами.
Ступень 2
При персистирующем течении бронхиальной астмы необходим ежедневный длительный профилактический приём лекарств. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут (из расчёта на беклометазона дипропионат), недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия продолжают использовать по потребности (при правильной базисной терапии потребность должна снижаться вплоть до их отмены).
- Если на фоне лечения ингаляционными глюкокортикоидами (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции) частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу гормона следует повысить до 750- 800 мкг/сут или дополнительно к глюкокортикоидам (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).
- Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.
Ступень 3
Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут (из расчёта на беклометазона дипропионат); рекомендовано использование ингалятора со спейсером. Можно дополнительно назначать бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения ночных приступов, например пероральные и ингаляционные бета2-адреномиметики длительного действия, препараты теофиллина длительного действия (под контролем концентрации теофиллина в крови; терапевтическая концентрация составляет 5-15 мкг/мл). Купировать симптомы можно бета2-адреномиметиками короткого действия. При более тяжёлых обострениях проводят курс лечения пероральными глюкокортикоидами. Если медикаментозного контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 4.
Ступень 4
При тяжёлом течении бронхиальной астмы полностью контролировать её не удаётся. Целью лечения становится достижение максимально возможных результатов: наименьшее количество симптомов, минимальная потребность в бета2-адреномиметиках короткого действия, наилучшие возможные показатели ПСВ и минимальный их разброс, наименьшее количество побочных эффектов препаратов. Обычно применяют много лекарств: ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах (800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазона дипропионат), глюкокортикоиды внутрь постоянно или длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) или их комбинации с бета2-адреномиметиком (беродуал). Ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия можно применять при необходимости для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.
Ступень вверх и ступень вниз
- Ступень вверх (ухудшение). На следующую ступень переходят при неэффективности лечения на данной ступени. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные лекарства и нет ли у него контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами.
- Ступень вниз (улучшение). Уменьшение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 мес. Уменьшать объём терапии следует постепенно. Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.
Изложенная выше базисная терапия должна сопровождаться тщательно выполняемыми элиминационными мероприятиями и дополняться другими ЛС и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения астмы.
- Больным атопической астмой рекомендована специфическая иммунная терапия причинно-значимыми аллергенами, разгрузочно-диетическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
- Больным инфекционно-зависимой астмой необходима санация очагов инфекции, муколитическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
- Больным с аутоиммунными изменениями, помимо глюкокортикоидов, можно назначить цитостатические препараты.
- Больным аспириновой астмой могут быть рекомендованы антилейкотриеновые препараты.
- Больным гормонозависимой (глюкокортикоидная зависимость) астмой необходимы индивидуальные схемы применения глюкокортикоидов и контроль за возможностью развития осложнений терапии.
- Больным с дизовариальными изменениями можно назначить (после консультации с гинекологом) синтетические прогестины.
- Больным с выраженным нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы показаны психотерапевтические методы лечения.
- При наличии адренергического дисбаланса эффективны глюкокортикоиды.
- Больным с выраженным холинергическим вариантом показан холиноблокирующий препарат ипротропия бромид.
- Больным бронхиальной астмой физического усилия необходимы методы лечебной физкультуры, антилейкотриеновые препараты.
- Различные методы психотерапевтического лечения, психологическая поддержка нужны всем больным бронхиальной астмой. Кроме того, всем больным (при отсутствии индивидуальной непереносимости) рекомендуются поливитамины. При затихании обострения и во время ремиссии бронхиальной астмы рекомендуется лечебная физкультура и массаж.
- Особое внимание должно быть обращено на обучение больных правилам элиминационной терапии, методике ингаляций, индивидуальной пикфлоуметрии и контролю за своим состоянием.
2114 0
Лечение больных бронхиальной астмой (БА) является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.
Для медикаментозного лечения заболевания применяются два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного контроля БА.
Препараты для оказания экстренной помощи
в 2 -агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин - вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого в 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов и растворов для небулизации. При необходимости введения больших доз используются ингаляции сальбутамола или фенотерола через небулайзер.Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем в 2 -агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие в 2 -агонистов при их совместном применении (фиксированная комбинация с фенотеролом - беродуал). Способ введения ингаляционный.
Системные глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.
Теофиллины короткого действия - бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные в-адреностимуляторы (АдС) . Теофиллин обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг его концентрации в плазме крови. Если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина, определение концентрации теофиллина в плазме перед его назначением является обязательным.
Профилактические препараты для длительного контроля бронхиальной астмы
Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Применяются как противовоспалительные средства для контроля течения бронхиальной астмы на протяжении длительного времени. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение ингаляционными ГКС назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю БА и уменьшает некоторые побочные действия.Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) - ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.
В 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальтос). Особенно эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными базисными препаратами. Способы применения - пероральный или ингаляционный.
Теофиллины пролонгированного действия
Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшается частота ночных приступов, замедляются ранняя и поздняя фазы аллергической реакции. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме, чтобы избежать передозировки с серьезными осложнениями.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения - пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания (ФВД) , уменьшают потребность в в 2 -агонистах короткого действия, эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Системные ГКС применяют при тяжелом течении БА. Их следует назначать в минимальной дозе для ежедневного приема или, если возможно, то применять через день.
Комбинированные препараты
Несмотря на то, что ингаляционные ГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления бронхиальной астмы. В связи с этим возникала необходимость в добавлении к ингаляционным ГКС длительнодействующих АдС.На фармацевтическом рынке они представлены двумя препаратами: формотеролом и сальметеролом. Добавление в 2 -агонистов длительного действия рекомендуется при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со ступени 2). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционных ГКС с в 2 -агонистами длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к лучшему контролю над симптомами БА и более значимому улучшению функции легких.
Было показано также снижение количества обострений и улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, создание комбинированных препаратов, составными компонентами которых являются ингаляционные ГКС и в 2 -агонисты длительного действия, стало следствием эволюции взглядов на терапию бронхиальной астмы.
Как было сказано выше, в настоящее время из комбинированных препаратов применяют серетид и симбикорт.
Ступенчатый подход к терапии
При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени 1, а наибольшая - ступени 4). Схемы ступенчатой терапии бронхиальной астмы у взрослых представлены в таблице 5.| Степень тяжести |
Препараты базисной
терапии |
Другие варианты
терапии |
|
Ступень 1 Интермиттирующая БА |
Курсовое лечение не требуется |
|
|
Ступень 2 Легкая персистирующая БА |
ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) ( |
Теофиллины медленного высвобождения или Кромоны или Антагонисты лейкотриенов |
|
Ступень 3 Персистирующая БА средней тяжести |
ИГКС (200-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в 2 -агонисты длительного действия |
ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + теофиллины медленного высвобождения или ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + пероральные в 2 -агонисты длительного действия или ИГКС в более высокой дозе (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) или ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + антагонисты лейкотриенов |
|
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА |
ИГКС (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в 2 -агонисты длительного действия + при необходимости, один или несколько из ниже перечисленных средств: - теофиллины медленного высвобождения - антагонисты лейкотриенов - пероральные в 2 -агонисты длительного действия - пероральные глюкокортикоиды |
Примечание: На любой ступени, если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется, по меньшей мере, 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания. На любой ступени в дополнение к базисной терапии назначают ингаляционные в 2 -агонисты короткого действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день.
Целью ступенчатой терапии является достижение контроля БА с применением наименьшего количества лекарственных препаратов. Количество, частота приема и дозировка лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение бронхиальной астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггерных факторов или контролировать их.
Ступень 1. Интермиттирующее (эпизодическое) течение БА. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана.
Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой, контактом с аллергеном или другим провоцирующим фактором (ингаляционные в 2 -агонисты, кромогликат или недокромил). Как альтернатива ингаляционным в 2 -агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные в 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя у этих препаратов более позднее начало действия и/или выше риск развития побочных эффектов.
Ступень 2. Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы. Больные с легким персистирующим течением БА нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств: ингаляционных ГКС 200-500 мкг/сут или кромогликата натрия или недокромила в стандартных дозах.
Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных ГКС, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов - добавление к дозе ингаляционных ГКС не меньше чем 50 мкг в 2 -агонистов длительного действия (формотерол, сальметерол) на ночь.
Если контроля бронхиальной астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует перейти на ступень 3.
Ступень 3. Среднетяжелое течение БА. Больные со средней тяжестью течения БА требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над бронхиальной астмой. Доза ингаляционных ГКС должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС.
Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в дополнение к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов (можно применять теофиллины и в 2 -агонисты длительного действия). Купировать симптомы следует в 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует провести курс лечения пероральными ГКС.
Если контроля БА не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением пиковой скорости выдоха (ПСВ) , то следует перейти на 4 ступень.
Ступень 4. Тяжелое течение БА. У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать БА не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимального количества симптомов, минимальной потребности в в 2 -агонистах короткого действия, лучших возможных показателей ПСВ, минимального разброса ПСВ и минимальных побочных эффектов от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение БА препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные ГКС в высоких дозах (800-2000 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ингаляционных ГКС). К ингаляционным ГКС рекомендуется добавить пролонгированные бронходилататоры. Можно применять антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно у больных, которые отмечают побочные явления от в 2 -агонистов.
Ингаляционные в 2 -агонисты короткого действия можно использовать, при необходимости, для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных ГКС.
Методы оптимизации противоастматической терапии
Методы оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимо знать колебания ПСВ и выраженности клинических симптомов в течение недели. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Следует продолжить уже назначенную терапию на период мониторирования. При необходимости, можно рекомендовать дополнительный прием АдС короткого действия.
Если больному предположительно БА легкой или средней степени тяжести не требуется экстренного назначения терапии в полном объеме, то назначается вводный недельный период мониторирования. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.
Блок 2. Определение степени тяжести БА и выбор соответствующего лечения проводят на основании классификации бронхиальной астмы по степени тяжести. Предусматривается визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.
Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.
Ступень вверх. Увеличить объем терапии следует, если контроля БА не удается достичь. Однако при этом следует оценить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.
Контроль бронхиальной астмы считается неудовлетворительным, если у больного:
Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
- симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
- увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
- увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если БА остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, постепенно понижая дозу или отменяя дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями ФВД.
Таким образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению бронхиальной астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы лечения и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.
Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА в настоящее время занимает образовательная программа для больных и диспансерное наблюдение.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Связано с особенностями течения заболевания, степенью тяжести, с учетом наличия приступов и удушья. Каждый врач перед назначением терапии проводит диагностическое обследование больного , чтобы подобрать эффективное лечение и максимально снизить проявление симптомов.
Врач проводит ФВД, чтобы провести исследование внешнего дыхания. Также больной сдает общий анализ крови и мочи, кожаные пробы и делает рентгенографию. Возможно проведение дополнительных мероприятий. Это могут быть тесты после физических нагрузок или тесты с аллергенами для провокации приступа.
Прежде чем приступить к лечению, необходимо также определить степень тяжести заболевания. Это позволит максимально эффективно применить ступенчатую терапию.
Степени тяжести
Эта информация позволит выяснить состояние здоровья и подобрать необходимую схему и тактику лечения . Для этого врачу необходимо знать следующие показатели.
- Сколько приступов случается у больного в течение недели.
- Количество приступов, которые происходят в дневное время.
- Сколько доз бета-2-агонистов, которые действуют короткий промежуток времени делает больной.
- Есть ли у пациента бессонница.
- Если проблемы с физической активностью.
- Каковы у больного наилучшие значения скорости выдохов.
- Проводится фиксация ПСВ.
Зная эти критерии, врач определяет степень тяжести заболевания для проведения ступенчатой терапии.
Ступенчатая терапия
Учитывая степень тяжести, врачи применяют методику пятиступенчатого лечения.
Первая ступень
На первой ступени довольно редко врач назначает препараты, так как это легкая форма болезни. Единственное, что пациент раз в течение суток может принять перед началом приступа бронходилататоры. Это могут быть:
- Сальбутамол;
- Фенотерол.
Вторая ступень
На второй ступени пациенту необходимо постоянно принимать антилейкотриены и агонисты-2-адренорецепторы. Ежедневного их используют в качестве ингаляторов. Для предупреждения рецидивов назначают глюкокортикоиды.
Третья ступень
На третье ступени лечения больной должен принимать все препараты, которые назначены на второй ступени, а также противовоспалительные средства, ингаляции глюкокортикоидов и Сальметерол, как бета-адреномиметик с длительным временем воздействия.
Четвёртая ступень
На 4 ступени пациент должен принимать:
- бронходилататоры;
- ингаляционные глюкокортикоиды;
- Теофиллин;
- Ипратропия Бромид;
- Преднизолон;
- Метилпреднизолон.
Пятая ступень
Для пятой ступени характерно течение болезни тяжелой формы. Поэтому все препараты принимают в высоких дозировках. Врач назначает:
- ингаляции бронходилататорами;
- системные глюкокортикоиды.
Важно! Если после назначения врача у пациента начинается улучшение, назначают лечение на одну ступень ниже.
Ступенчатая терапия: особенности
Прежде чем назначить лечение, врач диагностирует больного. Существуют четыре формы астмы:
Легкая форма
У больного наблюдается кашель и хрипы. Дважды в месяц происходят ночные приступы. В промежутке между ними больной чувствует себя здоровым, функции легких в норме, нет жалоб на заболевание, ПСВ примерно 80%.
Персистирующее течение в легкой форме
Это легкое течение астмы, при котором больной испытывает приступы максимум раз в сутки. Удушье негативно отражается на физическом самочувствии и вызывает нарушения сна, так как приступы уже происходят до 2 раз в месяц. Колебания ПВС в сутки составляет около 30%.
Средняя форма тяжести
Больной испытывает ночные приступы раз в неделю, а дневные у него происходят уже каждый день. Значительно снижается жизненный тонус, сон нарушен, ПВС больше 30%. При этой форме человек постоянно принимает лекарственные препараты и находится под наблюдение врача.
Тяжелая форма
Приступы пациент испытывает каждый день, они очень частые и могут беспокоить больного на протяжении дня. Частые приступы ночью приводят к нарушениям сна. Сильно снижается активность, а любые физические нагрузки сводятся к нулю. Речь прерывистая, так как больной не может качественно дышать. Даже если нет удушья, ПВС никогда не бывает в норме.
Важно! Только определив степень тяжести врач назначает ступенчатое лечение.
Данный вид терапии утвержден международными стандартами, которые учитывают при подборе медикаментозных препаратов и других формах лечения. Главным плюсом ступенчатой терапии является полный контроль над состоянием здоровья у пациента.
Благодаря этому лечащий врач не только контролирует состояние пациента, но и отслеживает результаты после проведения лечения. А это дает гарантию на уменьшение приступов и симптомов болезни, а также выход в ремиссию. Если у человека болезнь приняла хроническую форму , полное излечение невозможно. Но это дает шанс таким больным достичь нормального состояния с минимальными проявлениями бронхиальной астмы.
При ступенчатой терапии врач старается использовать минимальное количество лекарственных препаратов. Повышение проводят только при тяжелом течении астмы. Но как только будет достигнут положительный сдвиг при терапии, исчезнут рецидивы и провоцирующие заболевание раздражители, пациента снова переводят на минимальный прием препаратов.
Ступенчатая терапия у детей
У ребенка при бронхиальной астме при введении препаратов применяют спейсер. Только при крайней необходимости можно использовать адреностимуляторы в форме ингаляций с коротким действием и бронходилататоры. Лечение в профилактических целях необходимо проводить ежедневно. Лекарственные средства можно использовать также в виде порошков и растворов. Наилучшим решением для детей будет прием интала или айледа.
Главное – это снять симптомы при приступах. Поэтому врач назначает преднизолон на 5 дней.
Важно! Увеличение дозировок возможно только по рекомендации лечащего врача.
При средней и тяжелой формах болезни целесообразен прием глюкокортикоидов короткими курсами. Если возник приступ, через небулайзер вдыхать адреностимуляторы.
Как только астма перейдет в легкую форму, врач каждые 3 – 6 месяцев корректирует прием медикаментов. После стабилизации состояния переходят на поддерживающую терапию. Уменьшение дозировок проводят аккуратно уменьшая дозы. При ремиссии длительностью более 3 месяцев переходят на терапию более низкой ступени. Так ступенчатое лечение проводят до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия или хорошее стабильное состояние. В таком случае можно отказаться от приема медикаментов только по соглашению с лечащим врачом. Единственное – это профилактические мероприятия в сезонные периоды обострения. Для этого рекомендуется принимать кромогликат натрия.
Опытный специалист при легкой и средней форме у детей может назначить иммунотерапию. Проводят ее в том случае, если достигнута клиническая ремиссия, которая длится больше года. Также могут полностью отменить лекарства, оставив лишь профилактическое лечение безвредными препаратами.
Больным также могут назначить дополнительные процедуры. Рекомендуется регулярно проводить , по назначению врача иглотерапию и физиопроцедуры. Для этого больной посещает физиотерапевтический кабинеты, которые есть в каждой поликлинике.
Астма - это широко известная патология дыхательной системы, механизмы развития которой до сих пор изучаются. Лечение данного недуга проводится различными методами. Существует несколько подходов к терапии астмы. Комплекс мероприятий направлен на устранение причин, вызывающих приступы удушья, блокирование патогенеза заболевания и борьбу с симптомами. В настоящее время существует ступенчатая терапия бронхиальной астмы, которая распространена во всем мире. Суть данного лечения заключается в постепенном добавлении медикаментозных средств и увеличении их дозировок при прогрессировании патологии.
Понятие заболевания
Астма является острой проблемой пульмонологии. Несмотря на то что ученые имеют представление об этиологии этой болезни, устранить ее полностью практически невозможно. Препараты, которые применяются для лечения данного заболевания, вызывают привыкание и влияют на гормональный фон. В связи с этим была разработана ступенчатая Симптомы патологии могут быть ярко выражены или, напротив, проявляться редко и не влиять на самочувствие пациента. Это положено в основу терапии. Препараты и их дозы подбираются в зависимости от тяжести состояния больного. Помимо клинической картины, учитываются и данные инструментальных исследований. Только так можно оценить степень тяжести болезни.
В большинстве случаев заболевание имеет аллергическую природу. Практически у всех пациентов пусковым механизмом развития симптомов является гиперчувствительность к определенным экзогенным факторам. Среди них - пищевые, животные, химические, пылевые и растительные аллергены. Реже - бронхиальная астма не зависит от наличия гиперчувствительности. В подобных случаях этиологическими факторами принято считать бактериальные и вирусные микроорганизмы, вызывающие раздражение дыхательной системы. Зачастую бронхиальная астма имеет смешанный механизм развития. Ступенчатая терапия, разработанная ассоциацией врачей, помогает воздействовать на главные звенья патогенеза.
Симптомы заболевания у взрослых и детей
Чтобы понять, как устроена ступенчатая терапия бронхиальной астмы, необходимо знать симптомы патологии и стадии. Тяжесть патологического процесса оценивают по следующим критериям:
- Частота ночных и дневных приступов удушья.
- Длительность обострения и ремиссии.
- Показатель ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении пикфлоуметриии.
- Наличие симптомов хронической патологии бронхо-легочной системы.
- Объем форсированного выдоха.
По данным показателям определяют степень тяжести болезни. Исходя из этого, происходит подбор медикаментов. На этом основана ступенчатая терапия бронхиальной астмы у взрослых и детей.
По характеру течения патологии, выделяют интермитирующую и персистирующую форму патологического процесса. Первая - характеризуется тем, что симптомы астмы появляются редко и не влияют на показатели дыхания (ОФВ1 и ПСВ). При этом тенденции к прогрессированию болезни не наблюдается. Согласно правилам ступенчатой терапии бронхиальной астмы по Gina, при интермитирующем течении патологии назначают только короткодействующие ингаляционные средства, помогающие быстро устранить спазм дыхательных путей.
Легкая персистирующая стадия заболевания характеризуется систематическим проявлением симптомов. Днем приступы удушья могут наблюдаться чаще 1 раза в неделю. Они нарушают нормальную активность человека. Ночные приступы развиваются более 2 раз в течение месяца, но не каждую неделю. Показатели ПСВ и ОФВ1 при этом остаются нормальными и составляют более 80%. Согласно ступенчатой терапии бронхиальной астмы, при легком персистирующем течении назначают короткодействующие бета-2-агонисты и низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Гормональные средства можно заменить медикаментом, входящим в группу антилейкотриеновых рецепторов.
Средняя степень тяжести заболевания характеризуется ежедневными приступами удушья. В ночное время симптомы возникают более, чем 1 раз в неделю. Показатель дыхательной системы (ПСВ или ОФВ1) составляет от 60 до 80 %. При этом подбирается 1 из следующих схем лечения:
- Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и бронхорасширящие средства длительного действия (бета-2-агонисты).
- ИГКС и медикамент из группы антилейкотриеновых рецепторов.
- Средние или высокие дозы гормонального препарата и короткодействующие бета-2-агонисты.
- ИГКС и теофиллин.
При тяжелой степени астмы частые приступы удушья отмечаются и днем, и ночью. Это влияет на снижение работоспособности и качества жизни. Обострения заболевания учащаются, а ремиссии становятся короче. Показатели ПСВ и ОФВ1 составляют менее 60 %. Назначают бронхорасширяющие препараты длительного действия и ИГКС в средних и высоких дозировках. При необходимости к терапии добавляют теофиллин или медикамент антилейкотриенового ряда.
Если, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента ухудшается, это расценивают как крайне тяжелую степень бронхиальной астмы. Назначаются антитела к иммуноглобулину Е и глюкокортикостероиды в таблетированной форме.
Препараты для купирования бронхоспазма
В стандарт лечения бронхиальной астме по классификации Gina, входит несколько групп препаратов, которые являются основными. В настоящее время применяется множество комбинаций данных медикаментов. Это помогает сократить частоту использования препарата и улучшить самочувствие. Основной группой лекарственных средств, необходимых при бронхиальной астме являются агонисты бета-2-рецепторов. Они бывают короткого и длительного действия. К первым относятся препараты «Сальбутамол», «Фенотерол». Среди длительно действующих агонистов бета-2-рецепторов выделяют медикаменты «Формотерол» и «Сальметерол». Основное действия этих препаратов - расслабление мускулатуры бронхов, то есть купирование спазма.
Применение гормональных средств
Использование стероидных гормонов - это один из главных принципов лечения бронхиальной астмы. Ступенчатая терапия включает несколько видов глюкокортикоидов. При легкой и средней персистирующей степени тяжести назначают низкие дозы гормонов. Для того чтобы избежать системного действия стероидов, медикаменты назначают в форме ингаляции. При прогрессировании болезни дозировка препарата увеличивается. К гормональным средствам против астмы относят аэрозоли «Беклометазон», «Будесонид», «Флутиказон». Гормоны в форме таблеток применяются только в случаях крайне тяжелой астмы.
Глюкокортикостероиды можно заменить препаратами из группы антилейкотриенового ряда. К ним относят таблетки «Зафирлукаст» и «Монтелукаст». Как и гормоны, они относятся к патогенетической терапии. Основное действие данных медикаментов - это блокирование воспалительного процесса и устранение отека дыхательной мускулатуры.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы: стандарты лечения
Препараты против астмы применяются на протяжении многих лет. В конце прошлого века была организована специальная группа. Основной задачей команды врачей и ученых была разработка стандартизированных методов лечения и диагностики бронхиальной астмы. В состав рабочей группы вошли крупные фармацевтические компании, опытные врачи и эксперты. Благодаря этому, была разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы, применяемая в настоящее время. Она включает стандарты диагностики и лечения заболевания. Ступенчатая терапия применима для взрослого населения и детей от 5-летнего возраста.
Виды комбинированных препаратов
Чтобы улучшить общее состояние пациентов и сократить частоту ингаляций, разработано множество комбинированных медикаментов против астмы. Эти препараты включают в себя действующие вещества, входящие в стандарт ступенчатой терапии. Наиболее часто используемыми лекарственными средствами, являются препараты «Серетид Мультидиск», «Симбикорт». В их состав входит бета-2-агонист и ингаляционный глюкокортикостероид.
Альтернативные лекарственные средства
Несмотря на то что рекомендациями Gina руководствуются врачи со всех стран, разрешается подходить к лечению каждого больного индивидуально. Доктора имеют право назначать дополнительные группы препаратов, не входящие в ступенчатую терапию. К ним относятся: М-холиномиметики, кромоновые вещества. Чаще всего используются такие медикаменты, как препараты «Ипратропиума бромид», «Спирива», «Интал». Эти лекарственные средства комбинируют с бета-2-агонистами и стероидами. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей должна сочетаться с применением антигистаминных и противокашлевых препаратов. Кроме того, первоочередным мероприятием для устранения приступов является исключение всех возможных аллергенов и провоцирующих факторов.
Лечение астматической болезни должно основываться на системном подходе. Рекомендации, разработанные ассоциацией Gina, являются базовой терапией данного недуга. Кроме того, в каждом государстве существуют свои протоколы лечения этой патологии. Они основываются на мировых рекомендациях и включают дополнительные группы медикаментозных средств, а также прочие методы терапии.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы предусматривает проведение мероприятий, которые нацелены на сокращение симптоматики и на избавление от заболевания. Такое врачевание предусматривает реализацию пяти уровней, каждый из которых имеет конкретную роль. Главный плюс данного способа заключается в контроле патологии. При этом количество используемых медикаментов минимально.
Внимание! Нельзя проводить самостоятельное лечение. Только может подобрать средства, которые позволят добиться необходимого результата.
БА может быть диагностирована в любом возрасте. Обычно она переходит в хроническую форму. Излечиться полностью невозможно. Однако можно сократить риск развития признаков и укрепить иммунную систему.
На каждом этапе лечения больной должен проходить конкретные процедуры. Это позволяет купировать проявление патологии и не допустить возникновения осложнений.
Доктор подбирает подходящее лекарство. Важно не допустить возникновения побочных эффектов, иначе состояние ухудшится.
Внимание! Необходимость в корректировании терапии обычно возникает, если есть определённые противопоказания. Также изменения вносятся при наличии беременности у женщины.
Основные цели
Ступенчатое лечение базируется на нескольких моментах:
- оценка наблюдения за ходом болезни;
- врачевание, направленное на достижение контроля;
- анализ состояния человека. Целями такого лечения является:
- сокращение потребности в бронхолитических составах;
- сокращение бронхиальной обструкции;
- повышение качества жизни;
- недопущение приступов;
- улучшение характеристик наружного дыхания;
- ликвидация факторов, которые приводят к осложнениям.
Внимание! В качестве дополнительных процедур назначаются термотерапия, иглорефлексотерапия, . Учитывается состояние пациента. Это нужно, в том числе для определения дозировки и схемы приёма медикаментов.
Принципы ступенчатого лечения
Ступенчатая терапия при разных видах бронхиальной астмы базируется на нескольких принципах.
- Выбор оптимальной схемы (учитываются пожелания больного).
- В случае нулевого терапевтического эффекта - переход на степень выше.
- При контроле в течение трёх месяцев и более - переход на степень ниже.
- Контроль течения патологии, анализ состояния пациента.
- Если отмечается средняя степень тяжести, то принимаются меры, характерные для второго уровня.
- Когда заболевание , нужно начинать терапию с третьего уровня.
- В экстренных ситуациях возникает необходимость в употреблении препаратов неотложной помощи.
- При необходимости курс корректируется.
Поэтапное врачевание: пять ступеней
Ступени терапии бронхиальной астмы предусматривают устранение показателей патологии и увеличение межприступных периодов. Устанавливается степень контроля болезни по GINA таблице. Выделяют следующие типы заболевания.
- Персистирующая: заболевание даёт о себе знать чаще, чем раз в несколько дней.
- Контролируемая: приступы появляются несколько раз в неделю, не происходят обострения.
- Тяжёлая: приступы случаются регулярно, в любое время суток. Лёгкие дают сбой. Обострение возникает раз в 7–10 дней.
С учётом типа болезни выбирается тактика. Экстренное лечение используется на любой стадии.
Внимание! Состояние человека анализуется раз в три месяца. При появлении осложнений такая проверка осуществляется раз в месяц.
Ступень 1
На этот этап попадают пациенты, которые имеют лёгкое течение БА, у которых осложнения почти не происходят, а дыхательная система в норме.
Используются в основном такие способы:
- недопущение контакта с аллергенами;
- ингаляции «Сальбутамолом», «Фенотеролом», «Тербуталином».
Внимание! Если симптомы становятся более яркими, рассматривается переход. Проводятся необходимые исследования.
Ступень 2
Заболевание протекает легко, однако часто происходят обострения. Симптоматика проявляется постоянно.
Назначаются противовоспалительные аэрозоли. Для ингаляций рекомендованы кортикостероиды. Если состояние не меняется, то больного переводят на следующую ступень.
Ступень 3
Хроническая БА приобретает средний уровень сложности. Симптомы дают знать о себе каждый день. Приступы могут наблюдаться ночью.
Возникает необходимость в увеличении дозы препаратов. Крайне важен регулярный контроль.
Ступень 4
Патология приобрела тяжёлое течение. Осложнения случаются часто. Признаки проявляется постоянно.
Назначаются препараты на базе теофиллина I и II поколения. Для прописываются «Формотерол», «Вольмакс».
Ступень 5
Применяются такие же препараты, как и на четвёртом уровне. При этом вводят гормональные медикаменты, способствующие улучшению самочувствия.
Важен квалифицированный подход. Запрещено игнорировать рекомендации лечащего врача.
Понижение ступени
Если продолжается 3 месяца и дольше, то пациента переводят на более мягкую схему лечения. При приёме стероидных гормонов переход с первого и второго уровня может быть выполнен раньше, но ремиссия тоже должна быть стойкой.
Решение о переходе на более низкий уровень выносится на основании результатов диспансеризации. Обязательно проводятся требуемые анализы.
Особенности помощи детям
Лечение по ступеням осуществляется в той же последовательности, что и в случае со взрослыми. Весь процесс начинается с определения сложности течения патологии.
При лечении детей особое значение придаётся побочным эффектам. Также здесь имеются следующие особенности.
- Применяются противовоспалительные препараты (если нет отставания в росте).
- Если патология лёгкой степени, прописывают ингаляционные глюкокортикоиды в дозах, не вызывающих побочных эффектов.
- При заболевании средней тяжести прописываются ингаляционные глюкокортикоиды.
- В профилактических целях при приступе у ребёнка в возрасте не старше четырёх лет прописывают таблетки β2-агонист.
Если болезнь тревожит малыша систематически и происходят проблемы со сном, то прописываются ингаляционные гормоны.
Вместе с лекарством назначается иммунотерапия. Устраняются потенциальные аллергены. Новорождённым детям обычно назначаются ингаляции. Здесь также есть свои нюансы.
- Применяется реактивный распылитель с компрессором.
- Используются дозированные аэрозоли с маской и спейсером.
- В особо сложной ситуации в вену вводятся β2-симпатомиметики.
- Когда развивается гипоксия, то используется кислородная маска.
Внимание! Система, используемая для проведения ингаляций, должна отвечать требованиям конкретного возраста. Детям, чей возраст составляет 7 лет, назначаются дозированный аэрозоль.