>

Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка. Поперечник и длинник сердца в норме

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.


ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА: в сантиметрах (во 2-м межреберьи)

ПОПЕРЕЧНИК И ДЛИННИК СЕРДЦА: в сантиметрах (сопоставить с должными величинами).

Соответственно, рост (в см)/10 - 4;

рост (в см)/10 - 3

КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА - нормальная, митральная, аортальная, трапецивидная.

ε. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА:

Аускультация сердца проводится в положении больного лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, после дозированной физической на­грузки.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ: (в каждой из пяти точек выслушивания)

а) ритм правильный, аритмии (экстрасистопия, мерцательная арит­мия, пароксизмальная тахикардия, дыхательная аритмия);

б) частота в 1 минуту (норма, тахикардия, брадикардия);

в) звучность (звучные, приглушены, громкие);

г) изменения 1 и 2 тонов, усиление (акцент), ослабление, расщепле­ние, раздвоение, хлопающий характер, металлический оттенок, полифо­ния тонов;

д) патологические ритмы: “ перепела ” ,“ галопа ” ; (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический), маятникоооразный, эмбриокардия.

ХАРАКТЕР ШУМОВ (по точкам выслушивания):

а) их отношение к фазам сердечной деятельности (систолической, мезо-, протодиастолической, пресистолической);

б) характер шумов (дующий, пилящий, музыкальный и др.);

в) интенсивность по шестибальной шкале Фримена-Левайна (при I степени шум выслушивается лишь в эпицентре после некоторого перио­да адаптации, при II степени - сразу без адаптации, при III степени - че­рез тыльную поверхность ладони, приложенной в эпицентр шума, при IV степени - на запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при V степени - на предплечье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при VI степени - через оставленную между грудной клеткой и фонендоскопом воздушную подушку) ;

г) тембр (высокий, низкий, грубый, мягкий);

д) продолжительность (короткий, длинный, нарастающий убываю­щий);

э) места наибольшей интенсивности при выслушивании, пути рас­пространения шумов, их изменение при физической нагрузке, в зависи­мости от положения тела и от задержки дыхания (на вдохе или на выдо­хе).



ж) внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальные, кардиопульмональные (локализация, интенсивность, продолжи­тельность, связь с фазами дыхания, усиление при надавливании стето­скопом и при наклоне туловища вперед).

ζ. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:

ОСМОТР АРТЕРИЙ: выпячивание и видимая пульсация сонных ("пляска каротид"), височных, в яремной ямке и артериях конечностей. Извилистость артерий.Капиллярный пульс Квинке.

ОСМОТР ВЕН: наполнение вен шеи и других областей, венный пульс (не выражен, положительный, отрицательный), наличие местного венозного застоя в виде коллатералей (на шее, грудной клетке, перед­ней и боковых поверхностях живота, конечностей), варикозное расшире­ние периферических вен.

ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ: эластичность, извилистость, узловатость, уплотнение, характер пульсации височных, сонных, плечевых, бедренных и др. артерий (сравнение с обеих сторон), а также дуги и брюшного отдела аорты. Определение симптома жгута и "щипка".

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ:

а) синхронность на обеих руках;

б) ритм (ритмичный, неритмичный);

в) частота в 1 минуту, наличие дефицита пульса;

г) напряжение (напряженный, нормального напряжения, мягкий);

д) наполнение (полный, пустой) ;

е) величина (нормальный, высокий, малый, нитевидный, переме­жающийся и др);

ж) форма (скорый, медленный, парадоксальный и др.).

ПАЛЬПАЦИЯ ВЕН: уплотнения и болезненность вен с точным ука­занием вены и протяжения уплотнения или болезненности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СОННЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, выслушивание яремной ямки (шум волчка).

Определение артериального давления по методу Короткова (систолического, диастолического, пульсового) на плечевых артериях, а при необходимости и на бедренных артериях.

Г. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

α. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА:

ЗАПАХ: обычный, гнилостный, каловый, аммиака, "прелых яблок" и др.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГУБ, ЩЕК, НЕБА: цвет (розовая, бледная, гиперемированная), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, лейкоплакия.

ДЕСНЫ: окраска (розовые, бледные, гиперемированные), разрых­ленные, изъязвленные, некрозы, кровоточивость, серая кайма.

ЗУБЫ: форма, количество (сколько недостает, на какой челюсти и какие), подвижность, кариозные изменения, протезы и пр.

ЯЗЫК: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), выраженность сосочков, их атрофия. Малиновый язык, лакированный язык. Припухлость языка, наличие эрозий, язв, трещин, рубцов.

ЗЕВ: нормальной окраски, краснота, припухлость слизистой оболоч­ки, сухость, налеты.

МИНДАЛИНЫ: величина (нормальные, гипертрофированные), ок­раска, консистенция (рыхлые), припухлость, налеты (с подробным опи­санием), состояние лакун.

β. ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

ОСМОТР ЖИВОТА:

КОНФИГУРАЦИЯ ЖИВОТА (в положении стоя и лежа): обычная, неправильная (вздут, втянутый, "лягушачий", ладьевидный, уплощен, отвисший, асимметричный, увеличенный), наличие видимого на глаз выбухания той или иной области живота. Грыжевые выпячивания перед­ней брюшной стенки при спокойном дыхании и при натуживании (в облас­ти белой линии, в области пупка и пр.).

ВЕНОЗНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ: вокруг пупка ("голова медузы"), по бо­ковым поверхностям живота.

ВИДИМАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА: отсутст­вует, определяется (указать локализацию).

СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: наличие гиперемии кожи, пиг­ментации, рубцов, полос (разрывы подкожной клетчатки).

УЧАСТИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: равномерное, неравномерное, не участвует в акте дыхания.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА НА УРОВНЕ ПУПКА. Объем живота (в см.) на уровне пупка (стоя).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Выслушивание кишечных шумов, выявление шума трения брюши­ны над печенью и селезенкой. Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

ХАРАКТЕР ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧ­НИКОМ: тимпанический, притупленный, тупой (с указанием лока­лизации).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: локализация и степень выраженности болезненности при перкуссии по Менделю.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЖЕЛУДКА по разнице кишеч­ного и желудочного тимпанита и методом перкуторной пальпации (опре­деление шума плеска натощак и после еды).

ВЫЯВЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: пер­куссия в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку, а также определение феномена флюктуации.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: опреде­ляют степень напряжения передней брюшной стенки (мягкий, умеренно напряженный, выявление мышечной защиты, слабых мест - пупочные, паховые кольца, расхождение мышц), наличие зон повышенной кожной чувствительности и наличие местной или разлитой болезненности. Выявляют гру­бые анатомические изменения (увеличение печени, селезенки, опухолевидные образования), симптом Щеткина-Блюмберга, пульсацию брюш­ной аорты.

ГЛУБОКАЯ, МЕТОДИЧЕСКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ, ТОПОГРАФИЧЕС­КАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. Последовательно пальпируют сигмовидную кишку, слепую, терминальный отрезок под­вздошной, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отрезки толстой кишки, большую и малую кривизну желудка, привратник, поперечно-ободочную кишку.

Подробно описывают пальпируемые отделы: топография, форма, диаметр, консистенция (плотная, эластичная), поверхность (гладкая, буг­ристая), наличие инфильтратов, смещаемость (в см.), наличие или от­сутствие болезненности, возникающие при пальпации, звуковые явления (урчание, переливание, плеск). При обнаружении опухолей или ин­фильтратов указать их локализацию, величину, конфигурацию, консис­тенцию, подвижность, болезненность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

ОСМОТР: выпячивание в правом подреберье (ограниченное или раз­литое), пульсация области печени.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: определение размеров печени по Курлову.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: степень увеличения печени (в см. от края реберной дуги), характер ее нижнего края (острый, закругленный, неров­ный), консистенция (эластичная, мягкая, плотная, каменистая), состоя­ние поверхности (гладкая, шероховатая, бугристая), болезненность. Бал­лотирующая пальпация при асците (выявление симптома "плавающей льдинки").

АУСКУЛЬТАЦИЯ: выявление шума трения брюшины, тихого венозного шума, дующего систолического шума, иррадиируюшего из об­ласти сердца.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: если пальпируется, указать его размеры, консистенцию, смещаемость, болезненность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ: Мерфи, Курву-азье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, болезненность в точке Боаса.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

ОСМОТР: выпячивание в области левого подреберья.

ПАЛЬПАЦИЯ (в положении на спине и на правом боку): при положи­тельном результате указать степень увеличения (в см. от края реберной дуги), консистенцию, характер прощупываемого края, состояние поверх­ности, болезненность, ощущение трения.

ПЕРКУССИЯ: определение продольного и по­перечного размеров селезенки в см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: определение шума трения брюшины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

ПАЛЬПАЦИЯ (поверхностная и глубокая): определить прощупываемость, форму, размеры, консистенцию, наличие узлов, смещаемость, болезненность.

Д. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ОСМОТР ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: не изменена, сглаживание кон­туров, выбухание, припухлость области почек, гиперемия кожи.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ ПОЧЕК: напряжение поясничных мышц, их болезненность.

БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК (лежа и стоя): определить увеличение или опущение, форму, величину, консистенцию, степень по­движности, болезненность.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: верхняя граница, наличие опухолевидных образований, болезненность.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ: болезненность при пальпации верх­них и нижних мочеточниковых точек.

Определение симптома Пастернацкого с обеих сто­рон, перкуссия мочевого пузыря.

Е. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (осмотр и пальпация): локализация, вели­чина, консистенция, подвижность, болезненность. При увеличении - ука­зать ее степень.

Глазные симптомы: Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха, Жоффруа, пучеглазие.

Тремор пальцев вытянутых рук.

ВТОРИЧНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ: соответст­вие их состояния возрасту и полу больного, явления феминизации, маскулинизации.

НАРУШЕНИЯ РОСТА, ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНОС­ТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА: акромегалия, увеличение или умень­шение роста, лунообразное лицо и пр.

ИСХУДАНИЕ, ОЖИРЕНИЕ: степень выраженности, преимуществен­ная локализация.

Ж. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: сознание (ясное, спутанное, ступор, со­пор, бред, галлюцинации), ориентировка в месте и времени (сохранена, нарушена), внимание (устойчивое, направленное), память на текущие и прошлые события (сохранена, нарушена).

Речь ее последовательность и правильность. Логичность мышле­ния. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи.

Настроение, его характер и устойчивость (подавленное, ровное, апа­тичное, эйфоричное, тревожное и пр.) . Аффекты. Суицидальные мысли и настроения.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. Обоняние, острота зрения, ширина, равномерность и реакция зрачков на свет, аккомодация, конвергенция, диплопия. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек. Чувствительность кожи лица. Роговичный рефлекс. Функция мимических мышц. Острота слуха. Вестибулярные расстройст­ва. Бульбарные симптомы (нарушение речи и глотания).

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: тонус и трофика мышц. наличие централь­ных и периферических параличей, координация движений.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Вазомоторные, трофичес­кие, секреторные нарушения. Дермографизм. Расстройства функции та­зовых органов.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Оценка результатов расспроса и объективного исследования про­водится в следующем порядке.

1. Выделение и группировка по общности происхождения симпто­мов, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма.

2. Определение наиболее пораженной из них.

3. Выявление в анамнезе сведений, подтверждающих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое; рецидивирующее, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.).

4. Формулировка предположительного (предварительного) диагноза:

А. Основное заболевание ____________

Б. Осложнения основного заболевания_

В. Сопутствующие заболевания_______

IV. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ:

План обследования составляется индивидуально для каждого боль­ного с учетом характера основного заболевания в следующей последо­вательности:

1. Лабораторно-клинические, биохимические, серологические, бак­териологические, иммунологические.

2. Рентгенологические.

3. Функционально-инструментальные: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, реография, исследование функции внешнего дыхания и пр.

4. Радионуклидные.

5. Эндоскопические.

6. Прочие.

В план обследования могут быть включены новейшие методы, ко­торые еще не нашли широкого клинического применения. При этом не­обходимо аргументировать необходимость использования каждого до­полнительного метода исследования, кроме обязательных для всех больных (общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана или МСР, сахар крови). В этом же разделе указывается на необходимость консультаций врачей других специальностей.

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:

1 Привести в динамике (при поступлении, в течение лечения и при выписке) результаты фактически выполненных лабораторно-инструментальных исследований и записи консультантов.

2 Выделить (подчеркнуть) патологические изменения.

3 Дать интерпретацию результатов дополнительного параклинического обследования.

VI. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (ВЫДЕЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО):

В этом разделе проводится анализ анамнестических, клинических и лабораторно - инструментальных данных.

При этом:

1. Выделяются ведущие, наиболее характерные и выраженные признаки болезни (симптомы).

2.Проводится группировка выявленных симптомов заболевания в диагностические синдромы (группа признаков, имеющих общий механизм возникновения) ; выделяются из них ведущие (например: синдром артериальной гипертонии, синдром стенокардии 3 ф.кл., синдром нарушения кровообращения 2 А класса, синдром нарушения ритма и др.).

3.Полученные результаты диагностического процесса оформляются в виде таблицы. На левой половине страницы группируются все выявленные симптомы, справа - синдромы (в скобках составляющие его симптомы по номерам).

Симптомы Синдромы
1. Лихорадка (38-39 °). 2. Кашель с «ржавой» мокротой. 3. Притупление перкуторного звука (справа ниже угла лопатки). 4. Бронхиальное дыхание (справа в подлопаточной области). 5. Отсутствие аппетита. 6. СОЭ = 40 мм/час. 7. С - реактивный белок +++. 8. R - скопия грудной клетки: инфиль- трация легочной ткани нижней доли правого легкого. 9. Лейкоцитоз = 15.000 в 1 мкл. 10. Анализ мокроты: лейкоциты 10 -12 в п/зрения, эритроциты измененые10 -11 в п/зрения. 11. Аускультация легких (побочные шумы) : сухие хрипы, крепитация справа под лопаткой. 1.Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани (1 - 11).
1. Головная боль. 2. Головокружение. 3. Мелькание мушек перед глазами. 4. Тошнота. 5. Сердцебиение. 6. Боли в области сердца колющего характера. 7. Повышение АД до 200/110 мм.рт.ст. 8. ЧСС = 90 уд / мин. 9. Акцент 2-го тона над аортой. 10. Расширение границ относи-тельной сердечной тупости сердца влево на 2 см. 11. Гипертрофия левого желудочка (по ЭКГ). 12. ЭХО - гипертрофия левого желудочка. 13. Глазное дно: гипертоническая ангиопатия сетчатки. ll. Синдром артериальной гипертензии (1-13).
1. Боли за грудиной сжимающего характера, кратковременные, с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, купирующиеся нитроглицерином. 2. Боли за грудиной связаны с физической нагрузкой (ходьба по ровной местности, обычным ша-гом на расстояние до 100 метров, а также подъем на 2-ой этаж). 3. ЭКГ - изменения во время прис-тупа болей за грудиной (смеще-ние ST вверх до 1 мм выше изолинии, отрицательный Т). lll. Синдром стенокардии напряжения 3 функционального класса (1 , 2 , 3).

VII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

При обосновании окончательного клинического диагноза следует учесть результаты клинического обследования, сделанного ранее на основании жалоб, анамнеза и данных объективного исследования по системам органов.

После этого, внести коррекцию в соответствии с полученными результатами дополнительных лабораторно - инструментальных исследований в предварительный диагноз.

При окончательной постановке клинического диагноза необходимо использовать выявленные симптомы заболевания, сгруппированные в основные диагностические синдромы.

Формулировка клинического диагноза должна быть полной, отражающей этиологический и патогенетический компоненты заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, функциональное состояние пораженных органов и систем.

Окончательный клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний формируется в соответствии с общепринятой классификацией.

VIII. ЛЕЧЕНИЕ:

1. Сформулировать основные задачи лечебных мероприятий (этиологический принцип) :

в) лекарственные препараты;

г) физические методы (ФТЛ, ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение).

В заключении привести полные прописи (рецепты) лекарственных средств, на­значенных больному (с кратким обоснованием цели их назна­чения и механизма действия).

IX. ДНЕВНИК:

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику течения болезни (за сутки, несколько дней).

2. Оценку врачом со­стояния больного (улучшение, ухудшение, тяжелое, средней тяжести и др.).

3. Результаты новых дополнительных исследований и их оценка.

4. Данные консультаций специалистов и об­ходов (профессора, доцента, зав. отделением).

5. Переноси­мость назначенных манипуляций и лечебных средств.

6. Обоснование изменения диагноза и лечения.

7. Ежедневно указывается пульс, частота дыхания, АД, лечебные назначения.

Дневниковые записи необходимо представить за 3 дня (при поступлении, в середине курса лечения и на день выписки) .

X. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ:

На температурном листе единой установленной формы (см. больничный бланк) ежедневно в течение всего срока лечения (до окончания курации) графически отмечают:

а) темпе­ратуру тела (утром и вечером) - синим цветом;

б) частоту пульса (дефицит пульса в 1 мин) - красным цветом;

в) дыхание, частоту в 1 мин. - зе­леным цветом;

г) артериальное давление - желтым.

Кроме того, при заболеваниях сердца, почек, сахарном диабете,а также при на­личии отеков, асцита, при применении мочегонных препаратов ежедневно измеряется и регистрируется количество выпитой жидкости и суточный диурез, и эти данные выносятся на температурный лист.

В верхней части температурного листа выносятся основные ле­чебные назначения, например: строфантин, сустак, пенициллин и др. с указанием дозы и способа введения.

XI.ЭПИКРИЗ:

При выписке больного из станционара оформляется выписной эпикриз, содержащий в краткой форме все сведения о пребывании больного в станционаре, в том числе краткое обоснование клинического диагноза, характер лечения и его эффективность с учетом особенностей течения заболевания, а также рекомендации лечащему врачу в поликлинике по дальнейшему лечению; о возможности трудовой деятельности в быту и обществе (или же о направлении больного на врачебно - трудовую экспертизу для определения группы инвалидности или продления больничного листа); характеристика предполагаемого прогноза относительно здоровья, трудоспособности и жизни в будущем с учетом течения заболевания у данного больного (на момент выписки).

(Выписной эпикриз выдается больному при выписке из больницы и предназначается для участкового терапевта поликлиники, где наблюдается больной) .

XII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Это учебники, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, с указанием автора, названия, года издания, страницы.

Образец записи:

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М: Медицина, 1989. - 512с.

Дата__________ Подпись куратора

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй - из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца . Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову : длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

  • Метод оценки параметров сердца
  • Как осуществляется перкуссия
  • Оценка границ при относительной тупости сердца
  • Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

  1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
  2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
  3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
  4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
  5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
  6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

  1. При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
  2. Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
  3. Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
  4. Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
  5. Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
  6. Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
  7. Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией. При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

  • Аритмия
  • Атеросклероз
  • Варикоз
  • Варикоцеле
  • Геморрой
  • Гипертония
  • Гипотония
  • Диагностика
  • Дистония
  • Инсульт
  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Кровь
  • Операции
  • Сердце
  • Сосуды
  • Стенокардия
  • Тахикардия
  • Тромбоз и тромбофлебит
  • Сердечный чай
  • Гипертониум
  • Браслет от давления
  • Normalife
  • Аллапинин
  • Аспаркам
  • Детралекс

Причины и лечение жидкости в сердце

Жидкость в сердце скапливается в результате воспаления сердечной оболочки. Эта болезнь достаточно серьезная, при хронических формах недуга возможно развитие сердечной недостаточности. Тампонада, или быстрое скопление жидкости в перикарде, приводит к остановке сердца. В этом случае поможет только срочное оказание помощи. Чтобы не запустить болезнь, следует вовремя распознать ее и своевременно начать лечение.

Двухслойная оболочка сердца, состоящая из соединительной ткани, защищает основной орган от истирания. По некоторым предположениям, перикард является источником различных биологически активных элементов, которые принимают участие в регуляции деятельности сердца. Внутренний слой оболочки надежно прикреплен к сердечной мышце. Между слоями сердечной сумки находится серозная бесцветная жидкость, которая обеспечивает скольжение листков оболочки без трения. В норме ее должно быть не больше 30 мл. Если количество жидкости значительно увеличилось, то это свидетельствует об образовании перикардита. Перикардит может проявляться не только в увеличении количества жидкости, но и в появлении спаек, воспалительных изменений оболочки.

Причины

Перикардит появляется в результате осложнений основного заболевания. Существуют разные причины развития болезни:

Воспаление требует обязательного лечения, при отсутствии которого начнет откладываться белок и кальцификаты между слоями сердечной оболочки. Это приведет к слипанию слоев и нарушению функциональности всего перикарда, он не сможет защитить сердечную мышцу от истирания. Следствием будет ограничение амплитуды сердечных сокращений, что в итоге станет способствовать нарастанию сердечной недостаточности.

Виды перикардита

Заболевание в зависимости от характера жидкости классифицируется на:

  • сухое - объем серозной жидкости в оболочке не меняется или становится меньше;
  • фибринозное - характерно небольшое увеличение объема жидкости и наличие большого количества белка;
  • экссудативное - характеризуется большим объемом накапливаемой жидкости.

Перикардит может быть острым, длящимся не более 2 месяцев, и хроническим, протекающим более полугода.

Ввиду того что воспаление перикарда редко возникает отдельно от других болезней, это заболевание остается незамеченным. Симптомы могут быть выражены в различной степени, их действие зависит от объема жидкости в перикарде, от быстроты ее накапливания, от тяжести основного заболевания. Начало заболевания может характеризоваться лихорадкой, выраженной общей слабостью, мышечными и головными болями. Первичные признаки заболевания могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Многие даже не связывают эти признаки с проблемами главного органа, поэтому кардиологу приходится лечить уже запущенное заболевание.

Излишки жидкости постепенно повышают давление на сердце, и в результате появляются следующие симптомы:

  • болевые ощущения в груди;
  • затруднение дыхания;
  • постоянный сухой кашель;
  • возникновение болей в лопатке, шее или левой руке;
  • усиление болей при нагрузке;
  • затруднение глотания;
  • приступы сердцебиения.

Когда жидкость накапливается быстро, образуется тампонада сердца, которая еще больше сжимает его, не позволяя сокращаться. Признаками тампонады являются:

  • сильные болевые ощущения в груди;
  • постоянная одышка;
  • чувство тревожности;
  • ощущение недостаточности воздуха;
  • невозможность облегчить состояние при любом положении тела.

Появление этих симптомов свидетельствует о необходимости срочной помощи медиков по причине вероятности прекращения работы сердца.

Диагностика

С целью обнаружения недуга проводятся комплексные процедуры, позволяющие определить уровень работы сердечной мышцы и состояние перикарда:

  • аускультация позволяет услышать шум трения оболочки, который на ранней стадии заболевания может отсутствовать;
  • электрокардиограмма показывает все специфические изменения, с ее помощью можно выявить миокардит;
  • эхокардиограмма позволяет обнаружить даже небольшие изменения жидкости;
  • рентгенограмма органов груди дает возможность увидеть увеличенное в результате скопления жидкости сердце, а также определить тяжесть болезни;
  • УЗИ сердца позволяет обнаружить увеличение объема серозной жидкости, воспалительные процессы, определить функциональные сбои сердца;
  • компьютерная томография дает возможность узнать точный объем жидкости в оболочке и другие данные.

Лечение

Чтобы избавиться от перикардита, необходимо сначала определить причину его появления. Вылечив основное заболевание, можно ликвидировать и осложнение. Для оптимального и правильного лечения, для наблюдения пациента в обязательном порядке госпитализируют.

Если не вылечить болезнь своевременно, то она переходит в хроническую стадию, представляя большую опасность для жизни пациента.

Лечение перикардита в острой форме:

  • прием препаратов для лечения основного заболевания;
  • прием нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов;
  • введение кортикостероидов в сердечную оболочку;
  • иногда производится пункция перикарда, выполняемая с терапевтической или диагностической целью.

Если были обнаружены тампонада или гнойный перикардит, то в этом случае производится лечение перикардита хирургическими методами:

  • отсасывание излишков жидкости иглой, ее анализ и назначение дальнейшего лечения;
  • удаление части утолщенного слоя перикарда;
  • перикардэктомия.

Причины возникновения и симптомы тахикардии у женщин

Как распознать тахикардию?

Основные симптомы тахикардии у женщин такие же, как и у мужчин. Это:

  • общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость;
  • головокружение, темнота в глазах;
  • обморочные состояния;
  • одышка, чувство нехватки воздуха;
  • боль и дискомфорт в области сердца;
  • ощущение «как будто сердце хочет выпрыгнуть из груди»;
  • чувство паники и страха.

В жизни каждой женщины, в отличие от мужчин, существует два основных наиболее уязвимых для организма критических периода: беременность и менопауза.

При беременности бывает несколько видов аритмий, зависит от степени гормональных, эмоциональных изменений в организме женщины: синусовая тахикардия, предсердная фибрилляция, желудочковая тахикардия. Как правило, они возникают изолированно, реже на фоне имеющейся патологии, и не отражаются на самочувствии, не приводят к изменению тактики ведения беременности и родов. Таких женщин наблюдает и лечит тандем кардиолога и гинеколога.

В период менопаузы женщины часто жалуются на приступы учащенного сердцебиения, тревогу, страх, одышку, потливость, боли в груди, приливы к голове, головокружения и обмороки. Все дело в том, что при вступлении в менопаузу женщина теряет свою природную защиту от сердечно — сосудистых заболеваний — эстроген. При падении уровня женского гормона сосуды сердца суживаются при любой неблагоприятной ситуации, леди рискует получить ишемию миокарда, инфаркт, аритмию и в перспективе сердечную недостаточность. В этом возрасте часто развиваются опасные виды аритмии: фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) и желудочков.

Следует отметить, что признаки тахикардии у женщин могут иметь некоторые особенности при разных видах аритмии. Так, при синусовой тахикардии характерным является нерезкое нарастание частоты сокращений сердца до 120 и более ударов в минуту при сохранении нормального ритма сердцебиений. Это наиболее благоприятный вид тахиаритмии у женщин.

При фибрилляции предсердий или желудочков женщин мучают приступы продолжительностью до нескольких суток, при этом частота сердечных сокращений доходит до 150 — 250 за минуту, нарушается ритм и последовательность сокращений сердца, самочувствие страдает гораздо сильнее. Это очень опасное состояние. Подобные признаки тахикардии сердца у женщин требуют незамедлительного обращения в лечебное учреждение для проведения обследования и подбора адекватного лечения.

Какое обследование и лечение необходимо при тахикардии?

Выполняют анализы крови общего назначения и на уровень гормонов щитовидной железы; анализ мочи на выявление продуктов распада опухоли надпочечников; ЭКГ в покое и после нагрузки; суточный мониторинг ЭКГ для выяснения работы сердца в разное время; УЗИ сердца и сосудов.

Лечение назначается на основании собранного анамнеза и данных обследования пациентки с учетом сопутствующих заболеваний.

Принципы лечебных мероприятий:

  • лечение основного заболевания, приведшего к патологической тахикардии (химиотерапия при онкологии, гормональная при болезнях щитовидной железы, удаление опухоли при феохромоцитоме, препараты железа при анемии, заместительная терапия при недостатке эстрогенов во время менопаузы);
  • нормализация режима дня, питания, отказ от вредных привычек, от кофе и крепкого чая, физические упражнения и прогулки;
  • показаны седативные средства, успокоительные сборы и лекарства на основе трав (новопассит, валериана, пустырник);
  • антиаритмические средства — подбирает только врач по механизму их действия индивидуально для каждой женщины;
  • хирургическое лечение — установка кардиостимулятора в тех случаях, когда все другие способы лечения тахикардии не помогли.

Проблема тахикардии у женщин требует комплексного решения с участием терапевта, кардиолога, гинеколога, возможно и других специалистов.