Почему возникает эндометриоз после родов и как его лечить. После кесарева сечения эндометриоз брюшной стенки может трансформироваться в рак

10.05.2019

Любое хирургическое вмешательство в полость матки способно стать причиной различных осложнений. Кесарево сечение – не исключение. Достаточно часто оно становится предпосылкой к патологическому разрастанию эндометрия. Эндометриоз после кесарева сечения, который чаще всего поражает рубец, несколько отличается от иных форм заболевания как симптомами, так и особенностями лечения.

Причины появления эндометриоза после кесарева сечения

Через несколько лет после кесарева сечения может возникнуть эндометриоз рубца

Кесарево сечение предполагает рассечение стенки матки, в результате которого на ней образуется рубец. Нередко во время операции происходит имплантация небольших частей эндометрия в края раны, в результате чего может развиться эндометриоз. Как правило, это происходит не сразу, а примерно через 1-3 года после перенесенной операции. Такая форма болезни может развиваться по-разному:

Разрастание эндометрия в районе маточного рубца.
Поражение абдоминального шва (расположенного на передней стенке живота), при котором на нем появляется кистозное образование, увеличивающееся с началом менструации.
Эндометриоз тела матки, возникающий по причине распространения клеток эндометрия из рубца.

Кроме того, существует и другая классификация заболевания:

Первичная форма , при которой отсутствует сочетание с заболеванием другой локализации.
Вторичная форма , когда недуг развивается из очага, существовавшего ранее.

Симптомы заболевания

Проявления эндометриоза описываемой локализации несколько отличаются от других форм болезни. Самые частые среди них:

в районе шва, которые усиливаются накануне менструации и во время нее. Они носят как тянущий, так и приступообразный характер и иногда сопровождаются тошнотой;
выделения из рубца темно-коричневого цвета, появление которых происходит во время менструации;
появление узелков или кистозных образований в области рубца;
изменение цвета новообразований; при месячных они приобретают насыщенные темно-синие или красные оттенки;
локальный кожный зуд.

Лечение

Диагностика эндометриоза рубца, возникающего после кесарева, нередко затруднена тем, что его принимают за другие патологии:

Послеоперационный инфильтрат, вследствие чего пациенткам назначается лечение, направленное на его рассасывание. Это, в первую очередь, различные тепловые процедуры, от которых проявления заболевания только усиливаются.
Пупочная грыжа; в данном случае ошибка становится очевидной на этапе подготовки к операции.
Лимфаденит (воспаление лимфоузлов), для лечения которого назначается антибактериальная терапия, также не приносящая облегчения.

Сложность диагностики заключается еще и в том, что заболевание начинает проявлять себя спустя несколько лет после проведенной операции, поэтому пациентки зачастую никак не связывают неприятные признаки с кесаревым сечением. В связи с этим очень важно обратить внимание на связь усиления симптомов и менструального цикла: именно она является характерным признаком клинической картины эндометриоза.

Возможные осложнения после кесарева сечения

Заболевание « » часто является следствием кесарева сечения. В редких случаях оно может прогрессировать в рак брюшной стенки . Авторы исследовательских работ утверждают, что этот вид онкологического заболевания может стать более частым. Они призывают коллег-врачей быть более бдительными при лечении пациенток с эндометриозом.

Случай из практики кесарева португальских врачей

Яркой иллюстрацией проблемы является клинический случай пациентки с раком брюшной стенки , который развился в результате кесарева сечения и эндометриоза.

В журнале «Онкогинекология отчеты» была опубликована статья под названием: «Карцинома брюшной стенки, которая возникает вследствие эндометриоза ».

Исследователи из медицинского университета Португалии (University of Coimbra Hospital Center) описали случай с 47-летней женщиной. Пациентка пережила три операции кесарево сечение . Она обратилась с жалобами на боль в области шрама после кесарева сечения. Врачи обнаружили опухоль , которая сформировалась под шрамом. Образование составило 11 см в диаметре. Оно было прикреплено к брюшной стенке.

Врачи удалили опухоль хирургическим путем.

Микроскопическое исследование тканей удаленной опухоли показал, что это клеточная карцинома. Поскольку этот вид рака берет начало в ткани эндометрия, исследователи предположили, что опухоль образуется вследствие эндометриоза брюшной стенки.

Через шесть недель после операции пациентке была проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) живота. Исследование указало на высокую метаболическую активность области, где была удалена опухоль. Такое увеличение метаболической активности может быть свидетельством рецидива опухоли. Но магнитно-резонансная томография (МРТ) не выявила раковых поражений.

Женщина прошла шесть циклов химиотерапии.

Спустя девять месяцев произошел рецидив заболевания, на том же месте образовалась новая раковая опухоль . Врачами была проведена более массивная операция. Они удалили всю матку и большую часть брюшной стенки. Пациентка снова прошла курс химиотерапии.

После операции женщина лечилась антибактериальными препаратами, чтобы не допустить развитие сепсиса. Через 36 месяцев после второй операции у нее не было больше признаков опухолевого роста .

Эндометриоз брюшной стенки, как правило, возникает у женщин после кесарева сечения или после других хирургических вмешательств, при которых клетки эндометрия случайно попадают в подкожную клетчатку.

В научной литературе до 2014 года описано только 27 случаев рака брюшной стенке , обусловленных эндометриозом. Это высокозлокачественный онкологический процесс, угрожающий жизни.

Выводы ученых

Исследователи утверждают, что если увеличится количество операций кесарево сечение, то этот тип рака станет более распространенным. Авторы предлагают проводить мониторинг и выявление пациентов из группы риска. Правильное лечение эндометриоза способно предотвратить развитие злокачественной опухоли. Выявление рака на ранних стадиях увеличивает вероятность излечения.

Одним из сложных и опасных заболеваний, которое может выявляться у женщин совершенно любого возраста, является эндометриоз, в том числе и передней брюшной стенки. Такая патология характеризуется интенсивным разрастанием ткани, которая по своей структуре похожа на эндометрий. Такой недуг является заболеванием гормонального характера, и разрастание слизистой маточной полости наблюдается в атипичных местах. В некоторых случаях после выполнения кесарева сечения выявляется эндометриоз послеоперационного рубца, который локализуется на передней брюшной стенке.

Виды недуга

На сегодняшний день отсутствует какая-либо единая версия, которая бы могла объяснить причину возникновения эндометриоза в организме пациентки.
Большинство специалистов говорят о том, что заболевание чаще всего развивается под воздействием следующих факторов:

Генетический фактор, то есть патология может передаваться по наследству;
Различные сбои в работе иммунной и нейроэндокринной системы.

Существует классификация заболевания на:

Экстрагенитальный;
Генитальный эндометриоз.

Существует разделение генитальной патологии на:

Внутренний;
Наружный.

Характерной особенностью внутреннего эндометриоза является локализация его в теле детородного органа и прогрессирование в узловатой и диффузной форме. Такая патология сопровождается характерной симптоматикой, и преимущественно у женщин наблюдается слишком болезненные и длительные месячные.

Наружное заболевание может возникать в следующих отделах женского организма:

Влагалище;
Шейка детородного органа;
Яичники;
Трубы;
Цервикальный канал.

Кроме этого, выделяют экстрагенитальный эндометриоз, местом образования которого становится:

Рубец после операции на передней брюшной стенке;
Область промежности.

Такая патология развивается в том случае, если было проведено оперативное вмешательство на детородном органе. В связи с этим подходить к проведению таких операций следует с большой ответственностью и под контролем опытных специалистов. При осмотре послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и пупка наблюдаются образования синего цвета, и их величина может быть различная. Кроме этого, во время месячных женщина может заметить появление кровянистых выделений из области пупка и послеоперационного рубца.

Характерной особенностью эндометриоза любого вида являются болевые ощущения, которые возникают в результате набухания железистых элементов. Медицинская практика показывает, что такие новообразования обычно увеличиваются перед наступлением месячных.

Важно понимать, что эндометриоз послеоперационного рубца, который локализуется на передней брюшной стенке, образуется после проведения операции, и совершенно необязательно иметь к этому какую-либо предрасположенность. Именно по этой причине необходимо соблюдать все рекомендации специалиста после проведения хирургического вмешательства на детородном органе и внимательно следить за состоянием своего организма.

При назначении кесарева сечения рекомендуется доверять его проведение опытному специалисту. Однако, и это не может гарантировать отсутствие развития патологии на передней стенке брюшины. Это объясняется тем, что такой эндометриоз прогрессирует на клеточном уровне, поэтому полностью исключить его появление невозможно.

Можно выделить следующие причины, которые провоцируют появление такого вида заболевания у женщины:

При проведении кесарева сечения проводится вскрытие не только самой полости брюшины, но и тела детородного органа.
Во время сшивания разреза может произойти попадание клеток эндометриоза и тканевых частиц в шов. Результатом этого может стать врастание клеток в рубец в процессе заживления.
После восстановления женского организма могут возникать характерная симптоматика эндометриоза передней стенки брюшной полости.

Характерными признаками заболевания становятся:

Сильные болевые ощущения в месте образования послеоперационного рубца и пупка;
Появление кровянистых выделений при менструации;
Образование болезненных узлов;
Окрашивание кожных покровов в коричневый либо багрово-синий цвет.

Особенности развития патологии

После проведения кесарева сечения эндометриоз, который локализуется на передней брюшной стенки, может развиваться по следующим направлениям:

Чаще всего патология после хирургического вмешательства на детородном органе возникает именно на рубце в виде кисты. Постепенно происходит врастание в брюшинную стенку либо полость детородного органа образования из эндометрия. После этого наблюдается ведение атипичной для эндометриоидных клеток жизнедеятельности, то есть начинается сильное воспаление и кровотечение.
Во втором случае происходит более глубокое поражение рубцовой ткани передней брюшной стенки после проведения такого оперативного вмешательства, как кесарево сечение. Наблюдается равномерное распределение эндометриоидных клеток в образовавшемся шве. Постепенно происходит нарастание болевых ощущений и развивается сильное воспаление, что вызывает ухудшение общего самочувствия женщины.
Еще одним вариантом образования эндометриоза послеоперационного рубца после проведения операции на матке является распространение патологических клеток эндометрия по всему детородному органу из рубца. Такой процесс может протекать с различной скоростью и достигать максимальной глубины поражения. Это определяется тем, куда в самом начале проникли эндометриоидные клетки.

Особенности лечения заболевания

Обычно лечение проводят лишь в том случае, если эндометриоз находится в клинически активной форме. Перед устранением заболевания проводится обязательное обследование и главной целью является исключение онкологической природы болезни.

Назначение лечебной терапии проводится с учетом нескольких факторов:

Возраст пациентки;
Общее состояние здоровья;
Очаг локализации воспалительного процесса;
Тяжесть болезни;
Желание женщины в будущем иметь ребенка.

Комплексное лечение при устранении эндометриоза предполагает прием гормональных средств:

Гестагенов;
Синтетических эстроген - гестагенных препаратов;
Андрогенов;
Анаболитических стероидов.

Эндометриоз – одна из самых неприятных патологий в гинекологии. Лечение этого заболевания затруднено, так как до конца не выяснены причины образования эндометриоидных очагов. Основную группу риска составляют женщины, перенесшие любые оперативные вмешательства на половых органов, начиная с биопсии шейки матки и прерывания беременности. Почему развивается эндометриоз после кесарева сечения, как он себя проявляет? Как правильно подойти к диагностике патологии и найти эффективное лечение?

Читайте в этой статье

Причины появления

Достоверные причины эндометриоза и процесс развития заболевания не изучены. Все лечение и подходы к недугу строятся на предположениях и некоторых клинических исследованиях. Считается, что очаги эндометриоза представляют собой ткань, очень схожую по структуре с внутренним слоем матки. Они ежемесячно подвергаются изменениям, подобным тем, что происходят в эндометрии – отторжение во время менструации и вновь нарастание.

Располагаясь на других структурах, очаги увеличиваются накануне месячных у женщины, место их локализации может немного отекать, а в случаях эндометриоза яичника происходит накопление экссудата внутри образующейся кисты (тогда говорят, что она «шоколадная», на самом деле это свернувшаяся кровь и эпителий стенки). Все это вызывает боль и дискомфорт в покое и при физических нагрузках, в том числе во время полового акта. Иногда приступы настолько сильные, что женщине приходится обращаться за медицинской помощью.

Кесарево сечение предполагает разрез тела матки и проникновение в ее полость. После того, как извлекается малыш, происходит удаление последа (детского места), а также иногда выполняется выскабливание. Все эти манипуляции предрасполагают к распространению клеток эндометрия во внутренние слои мышц органа, в рядом расположенные структуры, в слои передней брюшной стенки.

Также предполагается, что участки эндометрия могут мигрировать и другими путями, в том числе гемато- и лимфогенно. Этим объясняется появление очагов эндометриоза через несколько лет после операции и отдаленно от места вмешательства.

Выделяют следующие виды эндометриоза после кесарева сечения:

появление очагов в области рубца на коже, мышцах и других частях передней брюшной стенки;
эндометриоз стенки матки в области шва;
появление очагов по всему органу;
развитие в близлежащих тканях.

Во время выполнения операции вероятность заноса участков эндометрия в миометрий очень велика, так как идет непосредственное соприкосновение этих тканей.

Эндометриоз послеоперационного рубца встречается приблизительно у 0,1% женщин. С увеличением количества операций риск появления заболевания возрастает. Также частота подобных осложнений зависит от методики выполнения вмешательства: несмотря на одинаковые общие принципы проведения, в каждом стационаре есть принятые нюансы (где и как положить марлевые салфетки, сколько раз за все время их поменять и т.п.). На первый взгляд – мелочь, а все это влияет на вероятность обсеменения тканей клетками эндометрия.

Эндометриоз послеоперационного рубца встречается не только после выполнения кесарева сечения. Любая гинекологическая операция может иметь такие последствия, особенно если проводилось вскрытие полости матки, например, при удаление фиброматозных узлов, при перфорации и т.д. Также зарегистрированы случаи возникновения эндометриодных очагов в рубцах после мастэктомии (удаления молочной железы), после операций на кишечнике (аппендэктомии, например) и др.

Итак, суммируя, факторами риска для развития эндометриоза шва после кесарева являются:

Патология в анамнезе, даже незначительные клинические формы или с бессимптомным течением.
Наличие любых гинекологических оперативных вмешательств до выполнения настоящего кесарева сечения. Это внематочная беременность, перфорация матки при выскабливании, удаление фиброматозных узлов и т.п.
Повторное кесарево сечение.
Массивная кровопотеря во время вмешательства, другие осложнения.
Недостаточное ограничение операционного поля.

Симптомы развития патологии

Проявления заболевания зависит от того, насколько выражены очаги эндометриоза, а также было ли заболевание раньше или нет.

Как правило, первые симптомы возникают через 1 — 3 года после кесарева сечения. Это либо новые жалобы, которые раньше женщина не имела, либо усиление уже имеющихся.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Это визуальная локализация патологии, но несмотря на это часто вызывает трудности в диагностике. Эндометриоз послеоперационного рубца принимают за различные инфильтраты и назначают вследствие этого некорректное лечение (например, рассасывающие препараты и тепловые физиопроцедуры), вызывая усиление симптомов недуга.

Большинство женщин предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в области шва. При этом отмечается усиление их накануне месячных и ослабевание после них. Боли могут иметь совершенно различный характер: от минимальных до интенсивных, «дергающих» или пульсирующих.

Иногда такие ощущения могут быть в виде приступов вместе с тошнотой и даже рвотой. Из рубца некоторые женщины во время месячных отмечают бурые или темно-коричневые мажущие выделения. Замечено, что чем их больше, тем меньше интенсивность боли.

Во время приступов на передней брюшной стенке можно обнаружить уплотнения неправильной формы, иногда это конгломераты тканей размеров от нескольких сантиметров до 10 — 15. Если подобные узлы расположены близко под кожей, можно определить их цвет (от коричневого до синеватого), который меняется на протяжении цикла. Иногда могут наблюдаться точечные отверстия, из которых в дни менструаций появляются капельки бурой жидкости.

Цвет кожи в области рубца и уплотнений также изменен и имеет ярко или приглушенно коричневый оттенок. Кроме вышеперечисленного, некоторые женщины отмечают наличие зуда в области узлов, иногда нестерпимого в критические дни. Также порою наблюдается повышенная влажность в указанных местах.

Эндометриоз области шва на матке и остального миометрия

Клиническая картина данного вида патологии не отличается принципиально от обычного поражения, причиной которого не было кесарево сечение. Интенсивность проявления зависит от количества очагов и их расположения.

Диагностика патологии

Подозрение на данную патологию возникает у врача уже после выяснения жалоб, общего и специального осмотра. В случае эндометриоза послеоперационного рубца уплотнения часто доступны для пальпации, имеют характерный цвет. Важно акцентировать внимание на том, есть ли цикличность в возникновении всех симптомов и связана ли она с менструациями.

Эндометриоз тела матки, в том числе области шва, подтвердить можно только с помощью дополнительного обследования, которое включает следующее.

Обследование	Особенности проведения
Ультразвуковое исследование органов малого таза	Его следует проводить на 22 — 25 дни цикла. Именно в этот период очаги будут иметь свои максимальные размеры на данном этапе. Основной признак эндометриоза при поражении миометрия – шаровидная форма органа.
Гистероскопия	Эндоскопический метод исследования, при котором внутрь полости матки помещается трубка с камерой и проводником для манипуляций. Получаемое изображение выводится на экран монитора. Это метод, с помощью которого можно не только с достоверностью сказать, есть ли эндометриоз, но и произвести коагуляцию (прижигание) очагов под увеличением – это этап лечения. Гистероскопию также необходимо проводить накануне месячных, тогда очаги будут визуализироваться в виде темных точек, из которых «змейками» струит кровь.
	Позволяет оценить степень распространенности процесса: есть ли поражение других органов и структур. С помощью этого метода можно с легкостью определить, есть ли прорастание эндометриоидных очагов в мочевой пузырь. Также с помощью лапароскопии можно удалить пораженные ткани, провести коагуляцию мелких участков.

Лечение заболевания

Эндометриоз может вызывать угрожающие жизни кровотечения, даже только локализуясь в слоях тканей на передней брюшной стенке. Иногда наблюдается перерастание в злокачественный процесс при расположении очагов на коже и в жировой клетчатке. Поэтому при первых же симптомах недуга следует обратиться за медицинской помощью, только так может быть назначена своевременная и эффективная терапия. Избавиться от недуга на 100% не удается никогда, можно лишь справиться с некоторыми его проявлениями, уменьшить прогрессирование.

Лечение эндометриоза после кесарева может быть консервативным и хирургическим. Последовательность выбирается индивидуально.

Оперативное лечение может быть выполнено следующим образом:

Во время гистероскопии выполняется прижигание очагов.
В ходе лапароскопии удаление отдельных структур, рассечение спаек, коагуляция патологических участков. Именно эта операция считается сегодня «золотым стандартом» в лечение эндометриоза. Даже минимальные очаги размером в несколько миллиметров и незаметные невооруженным глазом можно увидеть через оптику прибора.
В случае эндометриоза послеоперационного рубца на передней брюшной стенке проводится его ножевое удаление с широким иссечением кожи. Иногда объем операции может быть таким значительным, что приходится впоследствии прибегать к пластическим манипуляциям.

Эндометриоз – системное гормонально-зависимое заболевание, только какими-то оперативными техниками невозможно избавиться от него. В 99% случае приходится дополнительно использовать консервативную терапию, направленную на профилактику прогрессирования недуга. С этой целью используются гормональные препараты различной направленности. Они уменьшают собственную выработку активных веществ в организме, тем самым способствуя регрессу очагов. Для этого применяются следующие группы препаратов:

стандартные оральные контрацептивы,
гестагены (например, визанна, дюфастон и др.),
агонисты и антагонисты гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, диферелин, бусерелин и другие).

На фоне подобной терапии формируется состояние «псевдоменопаузы» (за исключением первого случая – употребления оральных контрацептивов) с подобными клиническими проявлениями – приливы, отсутствие месячных и т.п. Курс лечения в среднем составляет 3 — 6 месяцев. После отмены лекарств нормальная функция яичников приходит в норму.

В качестве вспомогательной терапии используются нестероидные противовоспалительные и спазмолитические препараты для купирования приступа болей.

Профилактика

Эндометриоз легче предупредить, нежели лечить. Но он имеет генетическую предрасположенность и скрытые формы, поэтому не всегда это удается. Профилактика эндометриоза включает общие рекомендации (рациональное питание, активный образ жизни и т.п.) и отдельные советы:

Гормональный фон, который формируется при беременности, способствует уменьшению проявлений заболевания и даже регрессу очагов.
Следует избегать вмешательств внутри полости матки (выскабливания, аборты и т.п.).
Во время хирургических операций по возможности следует оставлять нетронутым эндометрий.
Гормональные контрацептивы с целью предохранения имеют в этом случае намного больше преимуществ, нежели, например, .
Предупреждение воспалительных заболеваний как профилактика нарушения гормонального фона – основы для развития патологии.

Эндометриоз – серьезное системное гормонально-зависимое заболевание. Сегодня каждая третья женщина страдает от этой патологии. Связано это с изменением образа жизни, малым количеством родов и частыми манипуляциями, в том числе в полости органа. Возможно, что развивается эндометриоз матки после кесарева сечения, также очаги могут формироваться в области рубца на передней брюшной стенке. Своевременная диагностика и грамотное лечение не дает патологии прогрессировать и вызывать еще более серьезные последствия.

Поражение послеоперационных рубцов относится к наиболее распространенным локализациям экстрагенитального эндометриоза. Так, еще в 1934 г. Н. Harbitz опубликовал 193 наблюдения эндометриоза лапаротомических рубцов. Н. Wespi и М. KJetz-handler (1940) обобщили 390 наблюдений, из которых 73 имели место только в одной клинике на протяжении 16 лет. При этом авторы отмечали, что их сведения являются далеко не исчерпывающими и касаются лишь лапаротомических рубцов. Сюда не вошли эндометриозы рубцов на и во . В 1957 г. Т. Gottlieb представил сведения о 100 больных с эндометриозом вагинальных рубцов после влагалищного .

Мы не занимаемся специально эндометриозом данной локализации. Тем не менее за последние 30 лет эндометриоз в лапаротомических наблюдали у 49 больных. Все они были прооперированы.

Эндометриоз в послеоперационных рубцах может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с эндометриозом органов таза и брюшной полости - у других. Последний вариант встречается значительно чаще после операций на органах малого таза.

У подавляющего большинства пациенток эндометриоз развивается в результате имплантации кусочков эндометрия в края операционной раны во время акушерских и гинекологических операций, связанных с вскрытием полости матки. Чаще такая возможность возникает во время кесарева сечения, вылущивания фиброматозных узлов, операций по поводу кистозных форм эндометриоза яичников, вентрофиксации матки, операций по поводу перфорации матки. Гораздо реже это может иметь место после операций по поводу других локализаций интраперитонеального эндометриоза (в добавочном роге матки, кишечнике, позадишеечной локализации и при аденомиозе матки), после операций по поводу внематочной и заболеваний маточных труб ( , гидросальпинкс). Эндометриоз в абдоминальных рубцах может возникать в результате разрастания эндометрия по маточно-брюшностеночным свищам после кесарева сечения, из культи матки и маточных труб, а также из очагов эндометриоза тазовых органов (чаще - эндометриоидных кист яичников) и брюшной полости (эндометриоз кишечника). Поражение вагинальных рубцов, по-видимому, чаще всего происходит в результате прорастания эндометрия из нижнего отдела или перешейка матки по рубцу в матке, а затем - во влагалище.

Эндометриоз в рубцах после эпизиотомии и не трудно объяснить имплантацией эндометрия во время родов (особенно при наложении акушерских щипцов при ручном отделении , инструментальной или ручной ревизии полости матки) или в раннем .

Значительно реже эндометриоз в рубцах развивается после операций, не связанных с половыми органами. Так, известны наблюдения эндометриоза в рубцах после аппендэктомии, грыжесечения, и кишки, наложения надлобкового свища и других операций. Мы наблюдали развитие эндометриоза в рубце после удаления фиброаденомы левой и у другой больной - после косметической операции на лице.

Наиболее вероятным в подобных ситуациях представляется гематогенное или лимфогенное занесение элементов эндометрия в области послеоперационных рубцов. Отторжению кусочков эндометрия и попаданию их в ток лимфы и крови могут способствовать , диагностическое выскабливание матки, гидротубация, и месячные.

Кроме того, эндометриоз в рубцах после операций, не связанных с половыми органами, может явиться результатом занесения менструальной крови с частицами эндометрия руками хирурга, инструментами или марлевыми салфетками. Такой вариант возможен, когда операция производится во время и в первые дни после месячных и часть менструальной крови ретроградно по маточным трубам попадает на органы малого таза, прилежащие отделы кишечника и в маточно-прямокишечное углубление.

Принято считать, что эндометриоз в рубцах развивается раньше после акушерских и гинекологических операций, и происходит это у большинства больных в течение 1-3 лет, и гораздо позднее - после хирургических вмешательств, не связанных с половыми органами. Самое раннее развитие эндометриоза в абдоминальных рубцах наблюдали L. Kimball, W. Reeves (1957) у 2 больных через 4 и 6 мес после операции по поводу перфорации матки, произведенной во время выскабливания матки в связи с ранним послеродовым кровотечением.

В нашем наблюдении (больная А., 40 лет) эндометриоз рубца на левой молочной железе развился через 3 мес после удаления пигментного пятна. Кроме того, у больной был аденомиоз матки с довольно выраженными клиническими проявлениями.

У больной О., 14 лет, эндометриоз в рубце развился через 5 мес после операции по поводу эндометриоидной кисты правого яичника.

Мы наблюдали больную с эндометриозом абдоминального рубца, развившимся через 26 лет после аппендэктомии, произведенной в 9-летнем возрасте. Особенности данного наблюдения заключались в том, что столь позднего развития эндометриоза в послеоперационных рубцах в доступной литературе обнаружить не удалось. Кроме того, эндометриоз развился у никогда не беременевшей женщины, не перенесшей никаких влагалищных и внутриматочных манипуляций и операций.

Возвращаясь к вопросу о зависимости времени развития эндометриоза от характера операции (более раннее после акушерских и гинекологических операций и более позднее после хирургических вмешательств, не связанных с половыми органами), следует отметить, что подобная зависимость наблюдается не у всех больных. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют об ее отсутствии по меньшей мере у 1/3 больных. По-видимому, имеет значение не только характер операции (на половых или других органах), но и гормональный фон, а также изменения в иммунной системе в организме пациенток в период операции и последующее время.

Казалось бы, диагностика эндометриоза послеоперационных рубцов не должна вызывать затруднений. Тем не менее заболевание нередко принимают за воспалительный , и длительное время проводят рассасывающее лечение, включая тепловые процедуры, от которых боли усиливаются. У некоторых больных приступообразные боли, возникающие в результате вовлечения в процесс брюшины, ошибочно принимают за ущемленную вентральную грыжу.

Как правило, пациентки жалуются на периодически появляющиеся боли в области послеоперационного рубца накануне и во время месячных. Боли могут быть различными по интенсивности: от тупых ноющих до мучительных «дергающих». Иногда боли принимают приступообразный характер и могут сопровождаться и рвотой. Клиническая картина напоминает ущемленную грыжу и наблюдается, когда эндометриоз захватывает всю толщу брюшной стенки, в том числе и брюшину. По окончании месячных боли затихают. Кроме болей, многие пациентки отмечают появление темно-коричневых или кровянистых выделений из рубца во время месячных. Выделения пачкают белье. Чем интенсивнее выделения, тем слабее боли, и наоборот.

В период усиления болей в области рубца прощупываются плотные болезненные узелки или кистозные образования величиной от горошины до вишни и крупнее. У одной из наших пациенток конгломерат узлов эндометриоза в толще передней брюшной стенки представлял образование размером 11X8X6 см. Развился он спустя 16 лет после тонкой кишки. Цвет этих образований меняется от синего до коричневого. Особенно хорошо они бывают заметны во время месячных. В этот период из точечных отверстий выделяется кровь или коричневая жидкость. Кожа и рубцовая ткань вокруг отверстий и над узлами могут быть пигментированы (коричневого цвета).

Кроме указанных жалоб, некоторые больные отмечают появление локального зуда в области рубца. Довольно часто наблюдается повышенная влажность кожи в области узлов эндометриоза в рубцах.

Из 49 больных, оперированных нами по поводу эндометриоза послеоперационных рубцов, у 42 был выявлен генитальный эндометриоз и у 6 установлено поражение кишечника. У 12 больных эндометриоз развился после кесарева сечения, у 8 - после аппендэктомии, у 4 - после операций по поводу внематочной беременности, у 3 - после грыжесечения, у 9 - после удаления «шоколадной» кисты яичника, у 5 - после надвлагалищной матки, у 1 - после удаления фиброаденомы молочной железы, у 1 - после операции по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, у 1 -после резекции части тонкой кишки, у 5 - после операции по поводу перфорации матки во время аборта.